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1、最新：中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识（完整版）抗血栓药物是急性血栓性疾病应急处置及慢性血栓性疾病长期治疗的重要手段，主要包括抗凝药物、抗血小板聚集药物及纤溶药物等。随着人口老龄化的加剧，血栓性疾病患病人数逐年上升，抗血栓药物被广泛应用，抗血栓药物导致的出血事件也逐年增多。据统计，接受维生素K拮抗剂治疗的患者大出血发生率为1%3%。接受介入手术的ST段抬高型心肌梗死患者在围手术期进行抗血栓治疗时，消化道出血的发生率高达16.6%o颅内出血（intracrania1.hemorrhagezICH）是抗血栓治疗预后最差的不良事件，可导致患者死亡或永久性残疾，据报道大约25%的颅内出血与口服抗
2、凝药物治疗有关，接受双联抗血小板聚集治疗的患者发生ICH的风险较单独使用阿司匹林者增加42%o急性脑梗死患者在溶栓后的出血率可高达10%48%,其中症状性出血转化发生率为2%7%,且与不良预后直接相关。因此，中国医药教育协会血栓与止血危重病专业委员会组织多学科专家联合撰写本共识，包括抗血栓药物监测、出血评估、出血逆转治疗及重启抗血栓治疗4个部分，共14条规范（图1）,旨在帮助临床医师规范处置抗血栓药物相关出血。一、抗血栓药物治疗的监测临床医师应熟练掌握抗血栓药物的作用机制、药理特点及监测方法，提高抗血栓药物的使用安全性。规范1：临床医师应熟练掌握抗血栓药物的药理学特征。临床医师必须熟悉各种常见
3、抗血栓药物的作用机制（图2）及药物代谢特征（表1）。抗凝药物可通过抑制凝血因子的活性影响凝血瀑布的形成，从而发挥抗凝作用。按照作用机制不同，抗凝药物可分为4大类：维生素K拮抗剂、间接凝血酶抑制剂、直接凝血酶抑制剂及Xa因子抑制剂。抗血小板聚集药物可通过多种机制抑制血小板聚集，主要包括环氧化酶抑制剂、二磷酸腺昔受体拮抗剂及血小板糖蛋白（GP）bIa受体拮抗剂等。溶栓药物包括链激酶、尿激酶及重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinanttissuep1.asminogenactivator,r-tPA）o因降纤药物对抗血栓治疗缺乏有力的循证依据，故本文不作推荐。F1.g2Schematicdia
4、gramofmechanismforcommonantithromboticdrugsAT抗凝1.t1.kTE加纨因子；TXAr1.检索2;ADP.箧臊仔；GP-1常用抗曲栓药物的替代动力学特征Tab.1PharmacokineticC1.UnICteriStiCSofcommonantithromboticdrugsM物奥别的物名称代谢途校中或朝透析能否清除施生泰K1.A抗制华法林肝断代谢；92%制叶胶清除20-60b蒂利伐沙班66%WM;28%经费便Sh同崛沙班大多数”先便；27*ftmUh透析清除率妁14%文多沙班so*MIKIO-Hb达比加群wff1.U-Hh5血液透析想寻力Mjh能.
5、透析4b清除率57、直接及It1.M抑制科间加曲班肝脏代谢：经凭便清除39-S1.min能.遇折4b清除率20比伐卢定20%tttt2Smm：GFR0S9m1.mnH）为34min:GFR10-29m1.m1.nB.tS7min能.透航4h消除率2S%RFX60-90min苦IHt类药物抵分fBFItWK2.0-43bKtt17-21h:老年人及肝功俺不全乔it长透析清除率20域激僭肝ItISmm未如溶性药肝It3-6min未知WMI1.*1.6min未知MpJPtHS%-3S.6*fK1.ft20mm能杭曲小板泉型的物旗毗格市50%ffK;*tt68h否杵格瑞洛MK7h忤罗拿班6S%KHK;
6、2S务经典便20-45min帷GFR.H小球就过率规范2:临床医师应熟练掌握抗血栓药物的监测方法。抗血栓药物是否起效、维持剂量是否安全，需要进行实验室监测。所有抗血栓药物相关出血的患者均需检测血常规并筛查凝血功能。常规凝血功能筛查至少包括凝血酶原时间(prothrombintime,PT)、部分活化凝血酶原时间(activatedpartia1.thrombop1.astintime,APTT)、凝血酶时间(thrombintime,TT)及血浆纤维蛋白原。因为不同类型抗血栓药物的作用机制不同，因此药物起效后对凝血功能指标造成的影响也有所不同，医师可根据指标的变化判断药物是否起效或过量(表2)
7、。如需调整抗血栓药物的剂量，则需选择标准化及稳定性较高的凝血功能指标作为依据(表3)。表2不同类型抗血怆药物对凝血功能指标的影响Tab.2Effectsofdifferentantithromboticdrugsoncoagu1.ationfunction药物PT/1NRAPTT纤维击门原TTD.聚体抗凝血醉抗Xa华法林开而无影响或延长无影响无影响无影响无影响无影响利伐沙班明显升高无影响或延长无影响无影啊无影响Xa底物试剂：升高：IIa底物试剂：无影响升高达比匐群无影响或升高明N延长可能做性降低明显延长无影响Xa底物试剂：无影响；I1.a底物试剂：升高无影响比伐卢定/阿加曲班无影响或升高明其延
8、长可能做性降抵明显延长无影响Xa底物试剂：无影响；I1.a底物试剂：升高无影响带通肝索无彰响或升高延长无影响延长无影响无影响或降低升高低分r肝素/磺达肝会的无影响无影响或延长无影响无影响或砥长无影响无影响或降低升高溶检药物无影响无彩响降低或无影响延长或无影响升尚或明&升高无影响无影响PT.凝血酬原时间：INR.国际板净化比值；APTT.部分活化凝血的原时间：TT.凝的时间表3常见抗血怆药物安全剂址的实验室监测Tab.31.aboratorymonitoringofsafedoseofcommonantithromboticdrugs抗肌性药物主要监测指标安全他闱隙测赖率1.TA-ADP(辄It
9、t格市)最大聚架率3O%4O%达到槎上药物浓度（服药37d）后检测.如温整用物制f或种类.需3Sd后再次构测及包少板聚1.TA-AA(HnJPtH)最大聚集率20%集药物TEG-ADP（氯毗格雷）抑制率70%90%TEGAA（阿司兀林）抑制率70%90%华法林PT/INRINR:2.03.0（通用安全范附,可根据病情谓整）首次服用华法林23d后开始隔H检测1NR.直至达标住院期IM达标It定后1周检浦1次,出院后海H检测1次普通肝素APTT抗Xa显色法基础值的1S2S倍03*0.7UZm1.使用肝素（或调整箱址）后46h检测低分子肝素抗Xa显色法预防剂属：0.3-0.7Um1.;治疗利ht：0
10、.S-1.0UZmI使用低分子肝素（或葡整制盘）后4-6h检测11服力:接Xa抑制剂金标准：1.CAS/MS法；定依试验:抗Xa显色法;定性试总：PT1.CMS/MS法或抗XaM色法谷(ft:利伐沙班H(12-137)ng/m1.;阿喉沙Hf1.O3(41-230)ng/m1.;艾多沙Hf36(1.962)ngm1.达到心态药物浓度（服药3-Sd）,G.于下次很麴前采样检网检测将率为（CGFR/10）个月/次.最长检测周期为6个月例如.HCGFR为30时.则检测核率为3个月1次”服直接凝唐林制剂金标准：1.CMSA（S法；定fit试验:ECA法；定性试会：TT1.CMSMS法达比加群谷值：治疗
11、II：闻膜性历镰他防不中为91（61-143）ng/m1.;治疗VTE/PE为60（39-95）ng/m1.达到稳态药物浓度（服药3-Sd）后.在下次来药前来杆检检测幡率为（eGFR/10）个月/次.最K检测周期为6个月静脓直接凝*1府抑制剂APTT基磷值的IS-ZSffif使用药物（或凋整剂Iit）后4-6h开始检测1.TAADP.以二磷酸腺=（ADP）为诱导剂的光学比浊法测定小板功能；1.TAAA.以花生四端做（AA）为诱导相的光学比独法测定小板功能；TEGADP.以ADP为诱导剂的性弹力图法测定血小板功能；TEGAA以AA为诱导剂的伦弹力图法测定囱小板功能：PT71NR凝血IW源时间涧际
12、标湛化比侑；APTT.部分活化凝IW原时间；抗Xa显色法.通过融浆中戌尔的Xa联物反应&色来判断抗Xa活性；1.C-MS/MSjft出色博串联质谱分析；eGFR.估算肾小球滤过率：ECA.蝮蛇毒显色试验；VTE静脉Ih性惶案痕；PE.肺栓塞抗血小板聚集药物是最常用的抗血栓药物。患者长期服用强效抗血小板聚集药物（替格瑞洛、普拉格雷），出血风险会明显升高，应每3个月检测1次血小板功能。如果发生出血事件，应立即检测血小板功能。对于血小板计数1001.091.的患者，不推荐使用光学比浊法（Iighttransmissionaggregometry,1.TA）检测血小板功能。血栓弹力图（thrombe1
13、.astogr叩hyzTEG）的血小板图法不受血小板减少的影响，但检测费用较高。如1.TA法血小板二磷酸腺昔（ADP）聚集率20%或TEG的血小板图检查结果显示ADP血小板抑制率90%,说明血小板功能低下，需根据出血情况决定是否进行逆转治疗。华法林可通过抑制维生素K相关凝血因子合成来发挥抗凝作用，常用PT/INR进行监测。华法林的剂量-效应关系在不同个体中差异很大，且其治疗窗较窄，出血风险高，必须密切监测。使用华法林后应使PT/INR达到2.03.0为宜。肝素类药物包括普通肝素、低分子肝素及磺达肝癸钠。APTT是监测普通肝素抗凝效果的常用指标，其正常范围因仪器、试剂的不同会有所不同，故需根据各
14、实验室的正常范围为准。但APTT对低分子肝素及磺达肝癸钠不敏感，不能监测其疗效。普通肝素抗凝达标通常以达到患者APTT基线值的1.52.5倍为宜。全血活化凝固时间（activatedc1.ottingtimeACT）仅用于监测高剂量肝素时的抗凝效果，且与APTT的相关性较差。抗Xa因子活性测定（Anti-Xa）已成为肝素类药物监测的有效手段,也是监测低分子肝素及磺达肝癸钠治疗的金标准。直接口服抗凝药物（directora1.anticoagu1.ant,DOAC）主要包括直接Xa抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）及直接凝血酶抑制剂（达比加群）。评估DOAC药物浓度的金标准是液相色谱串联质
15、谱分析法（IiqUidchromatographytandemmassspectrometry,1.C-MS/MS）o因为药物谷值浓度与临床出血事件高度相关，所以必须测定药物谷值浓度。但1.C-MS/MS检测费用昂贵，导致其在临床难以广泛应用。因此，在自动凝血分析仪上使用目标药物校准的凝固法或显色法对DOAC血浆浓度进行定量检测的方法被逐渐推广。直接Xa抑制剂推荐使用PT进行定性评估。PT可随直接Xa抑制剂的血浆浓度升高而延长。但PT对较低浓度的直接Xa抑制剂不敏感，所以PT正常不能排除直接Xa抑制剂的存在。由于国际标准化比值（INR）及国际敏感指数（ISI）是基于机体对维生素K拮抗剂的敏感性
16、，因此对接受直接Xa抑制剂治疗的患者，不应用INR表示PTo对于已知采用直接Xa抑制剂治疗的患者，PT延长应视为起效，不能认为是治疗强度适中或治疗过度。因为准确性不高，故不推荐使用肝素校准的显色抗Xa(C-FXa)测定法来检测直接Xa抑制剂。口服直接凝血酶抑制剂推荐使用TT进行定性评估。TT对达比加群非常敏感，低剂量的达比加群也可使TT明显延长。TT正常可排除高水平的达比加群。APTT随着达比加群浓度的增加以非线性方式延长，所以APTT延长也无法判断治疗强度适中或治疗过度。定量检测达比加群血浆浓度的方法包括1.C-MS/MS法及蝮蛇毒发色试验(ecarinchromogenicassayzEC
17、A)o除此之外,蝮蛇毒凝血时间(ecarinc1.ottingtime,ECT)检测、显色抗Fa(chromogenicanti-Fa,C-Fa)测定、稀释凝血酶时间(di1.utethrombintime,DTT)检测,以及小程度稀释的蛭蛇毒时间试验(di1.uteRusse1.1.,svipervenomtime,DRVVT)也可用于定量检测达比加群。每个实验室根据自身情况选择定量检测方法，但事先都要与质谱法检测结果进行相关性比对(图3)。持续应用达比加群时，检测达比加群血药浓度谷值时的DTT200ngm1.,或ECT检测高于正常上限3倍，或APTT检测高于正常上限2倍时，提示出血风险增高
18、。DOAC图3在接口服抗及药物的实验室监涌流WFig.31.aboratorymonitoringprocessfordirectora1.anticoagu1.antDOAC.在接”取抗凝药物；dTT.稀择柔血僭时间；ECT.政蛇。戏时间；TT.我IW时间；PT.凝血僧联时阿；1.CMSMS.液相色谎中联版语分析法值得注意的是，患者可能同时接受两种或两种以上的抗血栓药物治疗，例如，抗血小板聚集药物联合抗凝药物治疗，这会增加实验室检测方法判断药物效果的难度。如果患者本身合并凝血功能障碍，应根据病情进行确诊实验，以协助诊断。二、抗血栓药物相关出血的评估规范3:临床医师应尽快明确抗血栓药物相关出血
19、患者的现病史.既往史及用药史。针对抗血栓药物相关出血，采集患者病史应重点关注以下几点：（1）现病史，本次出血的详细病史，特别是多种机制导致的出血；（2）既往史，主要了解患者既往的血栓性疾病或出血性疾病史、药物过敏史，判断与药物代谢有关的器官功能状态；（3）用药史,包括患者既往或正在使用的抗血栓药物的种类及用法用量，特别是最近1次的抗血栓药物使用时间及剂量；近期是否调整抗血栓药物的种类及剂量；是否服用与抗血栓药物发生相互作用的药物；近期针对抗血栓药物的监测结果。规范4:临床医师应准确评估抗血栓药物相关出血的严重程度。依据2011年出血学术研究会（B1.eedingAcademicResearch
20、Consortium,BARC）制定的出血分类标准，抗血栓药物相关出血患者的预后与出血部位及出血量密切相关，其中02型为轻度出血，34型为严重出血，5型为致死性出血（表4）。准确判断出血的严重程度有助于制定针对抗血栓药物相关出血的治疗方案。例如，对最后1次服用直接Xa抑制剂超过2个半衰期的创伤性蛛网膜下腔出血患者，如出血量很少且神经系统检查正常，可不需要进行逆转；对卒中量表评分22分的颅内大出血事件，现有证据显示逆转治疗未使患者获益。如胸腔、气道、心包、腹腔、腹膜后及关节等关键部位的出血可能导致严重残疾，需要进行外科手术止血；胃肠道出血不属于关键部位出血，但可导致血流动力学不稳定，可根据出血情
21、况于24h内行内镜检查以探明出血原因，必要时可行内镜下止血或介入治疗。表4出血学术研究会（BARC）出业分员Tab.4B1.eedingc1.assificationofBARC出比分分一床指征0无出1i无需立即Ffii的出肌.患并无需因此就灰或住院,包括出后未经咨询次生而自行停药等情况任何明”的.需要、7.即IHi的出曲.包括：（1）需要内科.作手术Iwi；（2）需住院或提升治疗级别；（3）禽婴进行持续注2唧估的出血3a型明显出血旦红蛋白下降3070g/1.;需输治疗IhJH明显出Ii1.iI*红3（白卜降MSOg/1.;心脏压塞：需外科手术预或控制的出机（除外牙齿.外部.皮肤及特疮）：需龄
22、脓应3bJM1.I存活性药物的出耻女理陵内出血（除外做依脑出血.脑梗死后出转化、椎管内出曲）；经影像学检1.IC椎穿剌证实的出;拗含视力的出血AIMM状动脉旁路移植术（CABG）相关的出:（I）国F术期48h内颅内出血；（2）胸外切开术后持续出血再次F术止血；4似（3）4h内输入K）OOm1.以上全血或浓缩红细（H;（4）24h内脚管用海M21.5致死性出血5a型未经尸检或影像学检代证实的临床可疑的致死性出血Sb经尸检成影像学检者证实的确切的致死性出血规范5:对抗血栓药物导致的非严重出血，在血栓形成高风险时可进行局部止血。针对血栓高风险且非严重出血的患者，不建议进行常规逆转。非严重出血患者是否
23、继续维持抗血栓治疗，应取决于患者的血栓风险、个人病史、出血程度及抗凝治疗方案；如抗血栓治疗属于关键治疗无法停止，可采取局部止血措施，如使用止血带、止血敷料包扎、填塞等，并密切观察后续出血情况再决定是否停止抗血栓治疗及进行逆转治疗。规范6:对抗血栓药物导致的严重出血，应立即停用抗血栓药物，并尽快止血及维持血流动力学隐定。发生严重出血时，应立即停止使用抗血栓药物。对于关键部位的出血，应尽早进行确切的止血治疗，如加压止血、介入止血、内镜止血等。对于持续出血和（或）血流动力学不稳定的患者，应积极进行抗休克治疗。在进行容量复苏的同时，需避免血液稀释、低体温、酸中毒等继发因素加重凝血功能障碍。进行适当的输
24、血替代治疗可提高严重出血患者的生存率，并降低再次出血的风险。三.抗血栓药物相关出血的逆转抗血栓药物导致患者处于高出血风险或已经发生严重出血，在患者无禁忌证的前提下，可采取逆转治疗。常用抗血栓药物的逆转剂见表55常用抗血怆药物的逆转剂Tab.5Commonreversa1.agentsforantithromboticdrug抗痛性药物逆转用物剂发作用机制药代动力学华法林维生素K凝血IW原凝合物新鲜冷冻H浆S-IOmg静脉注咐/肌内注射25-50U/kg静脉注射101.5m1.kg作为肝脏介成凝n因子n.IX.X的助因子含有依帙堆生素K的凝因子I1.1.IX.X及一白C、S提供所在血浆f1.h及
25、凝因子起效时间：口服670h.静脉注射1.-2h;右峰效应：口*24T8h.静脉注射I2-I4h快速起效（几分伸内）；不同因子的华货期不同快速起效；不同因子的半衰期不同肝It类虢酸他精武白12SS0mg静收注射与肝It结合以中和JC抗凝活性开蛤起效：Smin;效果持续：2h达比加群依达春珠引抗活性炭Sg静脉注射,可爪乂1次MMso-IOOg.am与达比加群及儿代谢物结合抑制吸收,破少或防止库性起效时间：1070mm:半衰期：47min（初始）.IOh（终末）仅在服药2-6Ha人石效利伐沙班Andexmcta1.fa活性炭400-800mg推注.然后4-8mg/mintii注每剂50700g.”
26、服,iKWfXa抑制制（利伐沙班等）结合并逆转其作用抑制吸收.减少或防止毒性输液后几分钟内及输液持续时间内有效（Z在服药2-6MS人有效溶检用物一甲环甲O.2S-O.5副次或10ISmg/kg静脓注续20min,T溶IW上的幢氨酸结合.R1.Mr纤溶储与好堆蛋白结合.从而抑制纤维h的降解中货期120min抗由小板聚集药物去气加压索0.3gkg种肱注射增加血浆中VWF活性3-4hvWF.血管性征发病因子规范7:推荐应用凝血酶原复合物联合维生素K逆转华法林过量所致出血。华法林相关出血可能持续至发病后72h27z因此一旦发生出血，须立即逆转华法林的作用。能够逆转维生素K拮抗剂抗凝作用的常用药物主要有
27、3种维生素K、凝血酶原复合物（prothrombincomp1.exfPCC）及新鲜冷冻血浆（freshfrozenp1.asma,FFP）,情况危急时可使用重组因子Vna,但不推荐其作为急诊逆转抗凝的常规方法。一般维生素K静脉给药后6h,或口服给药后12h,INR可恢复正常。对于需紧急逆转的出血,则优先选择PCCo无PCe时，可选择FFP（表6）。表6华法林过ht的逆转治疗Tab.6Treatmentsforreversingwarfarinoverdose-ni注意理-绐用时,INR在1.2hJF抵.住雎生索KSTOmg朴脓注射成91内注射I274h出现”俏效应；I1.触剂M1.R在67O
28、h起效.在2448h达列嶂侦策略1：MmNR及体爪的给药INR为2-4时.以25U%龄林推注；prrINR为4-M,以3SUkg舲脉推注：INRXI付.以SOUkg方脉推注3种策珞均起用FF1.因fPCC.固定制如策略不策略2:MrINR的刑htINRSM.SooU;INRNS时,100OUifiM于：因子PCC策由3:用定制发为ISooUFFP102h：0.2S0.37SmgIOOU肝素精强门可抑制V因手,从而发挥抗凝作用.内此小次剂ht不超过SOmg.2h内不应超过100mg达肝素钠：Img价带蛋门中和IooU达肝素钠：若使川任甜蛋白后仍持续出血或APTT延K.可撇外给f做梢击门Osmg/
29、100U达肝素钠低分子肝索一鱼依诺肝素：距上次给药时间8h.棚户依畸F1*1精蛋白-1：1;距上次给鱼精蛋白仅能部分有效肝转低分子肝ttffi,药时间8T2h.给予依诺肝素:他精孤白=2:1;距上次给药时间N12h.无需素给予;若持续出血或APTT处K.可考虑给予依诺肝素:伍.精蛋白2：1（依诺肝素与他精锹白均以mg为球位）APTT.部分凝血活制时间对肝素类药物进行逆转时须注意：（1）鱼精蛋白如果给得太快，可能引起过敏，既往有对鱼过敏者、接受过鱼精蛋白（如中效胰岛素）者、输精管切除者或男性不育患者的风险更高。如存在鱼精蛋白使用禁忌证，推荐使用rFVa进行抗凝逆转；（2）过多的鱼精蛋白（鱼精蛋白
30、:肝素,单位为mg）可能导致血小板功能障碍及凝血酶活性降低，并加重出血；（3）鱼精蛋白能够逆转低分子肝素部分抗Xa活性（依诺肝素54%,达肝素钠74%）。磺达肝素无特效解毒剂，可使用FFPsPCUrFVna甚至血浆置换逆转其抗凝作用。规范9:推荐使用特异性拮抗药物或血液透析治疗直接凝血酶抑制剂所致出血。直接凝血酶抑制剂主要包括口服用药达比加群、静脉用药阿加曲班及比伐卢定。针对达比加群导致的出血，推荐如下处理流程：（1）停用达比加群；（2）评估最后1次给药时间、剂量及肾功能，若发病前距离最后1次给药超过了35个半衰期，则不推荐使用逆转药物；（3）推荐优先选择特异性拮抗剂进行逆转，即给予依达赛珠单
31、抗5g静脉注射；如果没有特异性拮抗剂，且服药时间在2h以内，可考虑给予活性炭，标准的成人初始剂量为50100g,然后每1、2或4h使用1次，每次12.5gh;（4）对于清除缓慢或清除不完全等特殊情况（如肾功能障碍或肾衰竭），可行血液透析。针对其他种类的直接凝血酶抑制剂如比伐卢定、阿加曲班等所致出血,还可尝试PCC、活化凝血酶原复合物（aPCCs）及醋酸去氨加压素（desmopressinacetate,DDAVP）等进行逆转，aPCCs使用剂量为255OUkg静脉注射,DDAVP的使用齐IJ量为O.3gkg静脉注射。直接凝血酶抑制剂相关出血不推荐用rFVa或FFP治疗。规范10:推荐使用特异性
32、拮抗药物或凝血酶原复合物逆转Xa因子抑制剂所致出血。直接Xa因子抑制剂主要包括利伐沙班、阿哌沙班及艾多沙班。对于直接Xa因子抑制剂过量导致的出血，推荐按照以下流程处理：（1）应首先停止用药。（2）评估最后1次给药时间、剂量及肾功能。如果在口服直接Xa因子抑制剂2h内，可考虑口服活性炭标准成人初始剂量为50100g然后每1.2或4小时使用1次，每次12.5gho（3）使用四因子PCC2550Ukg静脉注射，如果四因子PCC不可用或患者对肝素过敏和（或）在过去12个月有肝素相关血小板减少症，可使用三因子PCC静脉注射（50Ukg）o（4）使用rhFVa静脉注射，剂量为20120gkg（5）对阿哌沙
33、班及利伐沙班导致的危及生命的出血，可使用直接Xa因子特异性抑制剂Andexaneta1.fao规范11:推荐使用纤维蛋白原替代治疗及抗纤溶药物逆转溶栓药物所致出血。溶栓药物能够降低血浆纤维蛋白原水平，一旦使用过量可能导致出血。溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36h内。因此，溶栓治疗后至少48h内应密切观察病情变化。实验室监测指标推荐血浆纤维蛋白原、纤维蛋白（原）降解产物（fibrin/fibrinogendegradationproducts,FDP）及D-二聚体等。对于溶栓药物导致的出血，推荐以下处理流程：（1）立即停止使用溶栓药物。（2）首选输注冷沉淀（510U次）或纤维蛋白制剂（24g次）
34、。IU冷沉淀由200m1.血浆制备，含纤维蛋白原0.1-0.25g.因子V80100U因子xm、血管性血友病因子及纤连蛋白等。（3）可使用氨甲环酸、氨基己酸等抗纤维蛋白溶解药。氨甲环酸体外活性大约是氨基己酸的10倍，半衰期为12Omin,可口服或静脉注射/滴注，静脉滴注一般成人1次0250.5g,或1015mgkg静脉注射持续20min或氨基己酸5g静脉注射,有泌尿道出血的患者禁用。（4）若存在因子XHI缺乏，则治疗剂量约为O.1.U/kg。规范12:推荐在血小板功能监测的指导下对抗血小板聚集药物相关出血进行逆转治疗。按照药物作用可将抗血小板聚集药物分为可逆性及不可逆性两类。可逆性抗血小板聚集
35、药物经过35个半衰期，血小板功能即可恢复正常。不可逆性抗血小板聚集药物除抑制循环中的血小板功能外，对巨核细胞及新生血小板的功能也会产生影响。临床目前没有特定的逆转药物能真正抵消抗血小板聚集药物的效果。多项研究证实，卒中或心血管介入术后进行的长期抗血小板聚集治疗与出血的发生有关，且出血程度因药物种类及组合方案不同而存在区别。抗血小板聚集治疗相关的出血部位以消化道最常见，而颅内出血的后果最严重，死亡率可达60%以上。对于抗血小板聚集药物导致的严重出血，推荐以下处理流程：（1）尽可能行血小板功能监测以明确抗血小板聚集药物效能TEG血小板图法、1.TA法、血小板功能测定（PFA）等;明确血小板功能异常
36、后，可进行血小板输注以逆转出血。（2）去氨加压素已被证明可用于正在服用阿司匹林或氯叱格雷的出血患者，能改善患者的血小板功能，使用剂量为0.3g/kg,用生理盐水稀释到50100m1.,在1530min内静脉滴注，视病情间隔612h重复给药12次。（3）rFVa能在血小板表面促进凝血酶生成，可用于严重缺乏GPbIa的血小板无力症(G1.anzmann病)患者,推荐使用剂量为90gkg,可间隔3h重复给药，23次可达止血效果。规范13:对需要手术治疗的抗血栓药物相关出血，应尽快进行逆转治疗。对于抗血栓药物导致的大出血，或者正在接受抗血栓治疗的患者发生大出血，如需进行手术止血，应尽快逆转抗血栓药物的
37、作用，以减少手术中出血，提高止血成功率。不同抗血栓药物导致的血凝学异常对手术的影响也不同。研究显示，正在接受阿司匹林治疗的患者发生严重创伤甚至脑外伤时，病死率不会增高，但输血量明显增加，而正在接受氯口比格雷治疗的患者如发生严重创伤，其病死率会明显增高。因此，接受过抗血小板聚集药物治疗的患者如发生需要手术治疗的出血，应立即输注血小板。对于正在接受口服抗凝治疗并发生脑出血的患者，华法林与DOAC均是导致脑出血量增加的重要因素，需要立即进行逆转治疗。华法林可导致出血患者的死亡风险提高至少3倍，而DOAC对脑出血患者的病死率未见明显影响，但会导致手术治疗需求的增加。四、抗血栓药物治疗的重启规范14:应
38、在控制出血后全面评估患者形成血栓和(或)再次出血的风险，确定重启抗血栓治疗的最佳时机。出血及缺血事件风险因素的重叠为临床抗血栓治疗带来了较大的出血风险。多数情况下，出血事件纠正后重启抗血栓治疗可带来临床获益。重启抗血栓药物治疗之前，临床医师应全面评估患者重启抗血栓治疗的临床净获益（表8）,并与患者积极沟通，共同决定重启抗血栓治疗的时机。对于消化道大出血已被控制且无抗凝禁忌证者，通常在714d重启抗凝，年龄75岁患者首选DoAC。颅内出血已被控制且无抗凝禁忌证者，通常在48周重启抗凝，启动抗凝前应再次行CT/MRI检查。机械性心脏瓣膜患者因心源性栓塞风险高，建议尽早重启抗凝治疗。针对尚无循证证据的出血情况，可在全面评估患者病情后，经多学科会诊共同决定重启抗凝治疗的时机。表8重启抗凝治疗需评估的因素Tab.8Eva1.uationfactorsbeforerestartinganticoagu1.ationtherapy相关因素主要内容是否需急诊手术/计划有创操作r人是否是关键部位出血出血风险是否是高出血风险患者是否有出血的证据是否高血栓风险患者栓塞风险是否有形成血栓的证据如形成血栓，是否有致命或致残的风险是否按照医患沟通表（重启抗凝的时间、出血风险患杵意愿及获益）进行沟通患者是否愿意再启抗凝治疗
