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1、目录章页别一第1章工作职责1-11.1工作目的1-1第2章工作项目2-12.1 病历调动2-12.2 病历归还、整理、划回、归档2-22.3 病历跟催2-32.4 检（查）验报告归档2-42.5 出院病历管理2-52.6 超厚病历抽调2-62.7 病历破损之修补2-62.8 病历复印2-72.9 病历合并2-82.10 合并PACS影像资料2-82.11 病历档区拍档、环境清洁2-92.12 保障病人隐私权2-92.13 安全卫生作业2-91.1工作目的正确、迅速调阅病历提供医疗人员临床、教学、研究使用。第2章工作项目2.1 病历调动2.1.1 出院病历之抽调(1)抽调前之准备至计算机打印出院
2、清单，抄录再次住院患者病历号。(2)病历之抽调动作A.依病历号码最后两位数(尾数)找寻档案架尾数标示牌，找出该尾数所属档案架。B.依病历号码倒数第三四位数找到该色标位置后,再依病历号码前1-4位数(流水号码)大小衡量病历所放位置,找寻需要的病历，如未抽中，将病历推进去再重覆抽到为止。C.找到欲调取之病历抽出，核对病历号码无误后，将抽出之每本病历由下而上放置手肘。D,未调到病历至计算机档病历动向，依异常单方式找寻处理。E.病历调出后，送到计算机工作桌前点选医疗信息系统一病历管理系统一输入/输出一病历划出荧幕逐本将病历做划出。(3)放置将已划出之病历放在当日待划回病历档位。2.1.2 病历借阅现场
3、医疗需要借出病历之处理：(1)病案室阅览A.申请人由HIS系统”病历借阅屏幕”输入欲参阅之病历号。B.病历档案员每日15:00批次整文件已输入借阅实体病历之病历号并上病历待划出档。C.病历管理员打印批次整档之调阅单，调出病历依借阅申请人分类排序放置阅览室，并通知申请人病历已调出。(2)携出病案室A.申请人至病案室前台，将所借病历之病历号及借阅所需证件资料交予档案员办理借阅。B.申请人填写病历借阅单(附件1)之借阅人、归还时间，档案员填写时间、病历号、核对档区、借出病历数。C.档案员抽调病历，并于计算机H1.S系统病历作业一输入/输出一补调及划出一输入医师代号，再点选调出原因、借阅地点、病历号。
4、D.查核病历借阅单无误后，病历借阅单置于阅览室前台。2.1.3 病历不在档案架上找寻方式(1)计算机动态为借阅时：病历档案员跟催借阅者送回病历。(2)计算机动态为住院未归时：表明病历在护理站。(3)计算机动态为已出院时A.查档存档位置为“0”表示门诊病历(特殊病、麻精病历)尚未送回，注明看诊日期及诊间交班控制站人员跟催。B.查档存档位置为“E”表示急诊病历(留观、抢救、死亡病历)尚未送回，注明离开急诊日期及护理站床号交班控制站人员跟OC.病历存档位置为“I”表示住院病历尚未送回，注明出院日期及护理站床号交班控制站人员跟。D.病历存档位置为“1.T表示出院病历医师尚未完成,即找寻该科医师未完成架
5、上。E.病历存档位置为“C”表示出院病历进入疾病分类环节且尚未编码，则找寻未疾病分类档区；若病历存档位置为“F”表示出院病历进入疾病分类环节且已完成编码，则找寻护理未质控区或依尾数找寻待归架。找无，则找分类人员工作桌上。F.病历存档位置为“J”表示病历为医纠封存病历，病历于封存档区；G.病历存档位置为“A”或表示已归档完成。2.1.4 异常病历找寻(1)查病历最后划回记录，病历归档划回记录是否排错归档尾数，若是依可能归错尾数找寻该划回尾数部分。(2)若非前项错误，属病历正确划回，则将病历归档划回前后病历号码记录于纸上，找病历划回记录同批划回的上下几本病历是否有夹在一起归档。(3)找档案架内该病
6、历所属格内一找和此病历不同的前后尾数一找上下左右格内病历一找千、百位，或千、万，或百、十位相反之病历。(4)找容易看错的病历号数字或色标相似的病历号数字，如4和6,0和6或2和3,0和7o(5)归错找不到后再交主办人员，并电话联络借阅单位告知原因。2.2病历归还、整理、划回、归档2.2.1 病历归还(1)门急诊留存病历：TC人员送回。(2)借阅：借阅者归还。(3)出院：TC人员送回。2.2.2 归档整理按10大尾数分类f病历再细分相同尾数f相同尾数之病历再依百千位排序，千位数以上按流水号码排列。2.2.3 病历划回排好之病历逐一以计算机病历划回荧幕用光照式扫描器于病历封面之条形码作划回动作，并
7、检视病历应归档位置。2.2.4 病历归档划回后应归入活动档区的病历放入推车，推至尾数附近，找寻病历位置方式如病历调阅找到该本病历存放位置后归入。2.2.5 病历尚未完成归档处理：(1)再次住院患者病历首页右上角订有“未完成病历”标签，依病历完成核对清单(附件2)建档，与既往住院病历合并，归档至未完成区。(2)初次住院未完成病历依病历完成核对清单建档，制作病历封面，归档至未完成区。2.2.6 门急诊留存病历签收处理(1)急诊死亡病历：A.送回急诊死亡之病历，档案员接收并于急诊死亡记录本上记录患者病历号、姓名、送回时间。B.于计算机上修改档区为“D”，如有患者既往住院，则抽调病历合并；未住院制作新
8、病历封面。C.整理好的病历交于疾病分类人员盖“死亡病历”章，填写死亡医学证明书”编号，建死亡患者记录。D.档案员将急诊死亡病历归档至“D”档区。(2)门急诊其他留存病历：A.急诊抢救、留观病历，门特病历，门诊麻精药长期使用病历等需留存病历，由TC人员将病历资料原件送病案室。B.档案员接收TC人员送回病历，并记录患者病历号、姓名、送回时间。C.如有患者既往住院，则抽调病历合并；未住院制作新病历封面。D.档案员将整理好的病历归档。2.3 病历跟2.3.1 病历跟催：确保病历表单及时归档及力求实体病历完整(1)每日清查未完成病历档，记录未完成病历情况，每日10:00电话跟催5本及以上未完成病历之医师
9、/护士1次。(2)每日14:00对出院病历未送回之护理站电话跟催回收病历。(3)每日15:00整理完当日回归病历，系统发送未完成提醒短信1次。对于借阅未归还者，自借阅日起，第4日开始电话跟催2.4 检(查)验报告归档2.4.1 报告整理注意事项(1)未有MR表单编号、未经病委会审核通过表单，未符合病历表单规格大小者一律予退回原单位一律予退回原单位。(2)为利于病历资料正确归档，每页病历表单需保有病人基本资料(病历号码、姓名)(3)排列整理病历表单或检查(验)报告时需核对病人基本资料，以免夹错他人资料。(4)外院资料应经医师认可后方可夹入病历，余出院即抽掉退还护理站，夹入时应裁与本院病历大小规格
10、相符。2.4.2 报告整理归档(1)签收步骤：各检验单位送回若艮告，档案员签收出院患者病历报告，住院中患者报告填写当天日期、护理站，由传送人员送至病房。(2)报告归档A.依检查(验)报告病历号，调阅病历，找到病历核对病历号及姓名无误后，依病历表单排列顺序，将检查(验)报告，夹(贴)入病历。B.病历不在另有动向记录处理方式：a.住院：病历动向患者仍住院中，于报告空白处填上当天日期及所住院护理站后，按护理站别分类，TC人员后转送各护理站。b.若患者已出院，但病历尚未完成，则于出院未完成档区中查找，随后夹入病历。C.借阅：待病历归档时再行归入病历内。d.找无病历：依归错方式找寻病历，若找无交主办。(
11、3)病历报告排列A.病历记录应按病患住院时间顺序排列。B.急诊病历记录应依急诊病历一医嘱单一各科特殊表单一检验单、护理记录单顺序排列。C.各次住院病历记录之排列顺序应正确。D.各科特殊检查单按表单号码顺序排列，检验单按报告日期顺序排歹Sh2.5 出院病历管理2.5.1 出院病历整理审查、签收(1)当病房送回出院病历时，审查病历表单排列是否依出院病历记载之排列顺序规定整理，其中同种表单有数张，以发生先后次序排列。(2)非病历表单、表单规格不符、外院资料经医师认可后方可夹入病历，余抽掉当场退回。(3)检视病历未完成是否填写、夹放病历完成核对清单，无一入院通知单病历退回护理站。(4)逐一点收病历，与
12、出院清单核对无误后方可叫TC人员离去，若点收有缺病历口头跟TC人员，下班时未回即电话跟。2.5.2 出院病历入库处理(1)电脑销档划回。将当次出院病历夹放于事前调阅的旧病历封套外，于计算机病历划回荧幕勾选(新+旧)住病历选项划回，并注意病历划回存档位置是否为CJ,若否，则将其存档位置改回FCJ(2)医师已完成病历记录者将病历完成核对清单核章抽出，于H1.S病管理系统输入/输出未完成病历建档再销档，病历制作封面或合并后放置疾病分类档区，供疾分同仁编码。(3)医师尚未完成病历记录建档当次住院病历夹装于旧病历后于HIS病历管理系统输入/输出未完成病历点选未完成病历荧幕建未完成新增档，输入病历号后计算
13、机会带出住院次数选项，点选该次未完成住院资料后，计算机会带出住出院基本资料，比对诊治医师与未完成项目表所填写资料是否符合，符合，依未完成项目表填写记录分别建立主治或住院医师未完成(须建住院医师代号)(即U档)建完档依科别、医师别分类放置于未完成架上，若不符则查阅病历记录或联络病房书记了解转医师情况，务必求计算机与实务一致性。2.5.3 出院病历表单记录完整审查(1)翻开病历第一项，查看出院诊断栏病患手术与合并症等资料是否经主治医师填写并签名。(2)翻阅查核是否由住院医师完成，主治医师核签。(3)审查出院病历摘要是否记录，住院医师是否签名，并经主治医师核签。(4)入院摘要是否记录，住院医师是否签
14、名，并经主治医师核签。(5)麻醉、手术同意书医师是否签章。(6)手术记录单是否经主治医师核签。(7)病程记录是否经主治医师核签。(8)上述病历表单若未记录或未经医师核签一律经H1.S建档立案未完成。2.5.4 未完成病历通知方式(1)医师于未完成查询档自行查档。(2)医师登陆H1.S系统时，系统自动提醒未完成病历之医师。(3)5本及以上未完成病历之医师电话通知。(4)每日未完成建档病历系统短信跟催，2.5.5 医师完成病历后依未完成项目表所填写资料，审查医师是否依规定完成病历记录，若已完成则于计算机未完成病历荧幕点选完成销档(若为前日下班后完成者请将完成日期调为前一天)销案存档前审视该份病历是
15、否逾期完成，若已达罚扣系统自动进行罚扣，期限内完成者未完成项目表则不保存，销档后病历放置疾病分类区，供疾分同仁作业。2.5.6 扣款清单及通知单整理次月5号前整理列印上月逾期医师扣款清单与扣款通知单，扣款通知单寄送各科医师确认(5个工作日，逾期视为无异议)20号前依回收扣款通知单调整扣款清单后，交主办呈送人事组，上月病历逾期罚扣金额从该月工资中一并扣除。2.5.7 出院病历未回跟当日送回出院病历全部计算机销档后，以未归病历查询查前二天出院逾期未归还出院病历，逐一查明确实未归后电话跟。2.6 超厚病历抽调2.6.1 超厚病历抽调：缓解活动档区饱和状态，减轻病历厚度及重量(1)每月档区整理拍档时将
16、责任区超厚病历抽出至工作桌上。(2)将超厚病历依超厚病历抽调项目表标准规定抽调(抽调规定：一年内病历不得抽调，以应医保抽审之需)(3)将抽出之部分病历按病历表单排列顺序整理，与正本病历同各附封面、封底保护并贴上色标，订成一本，并于病历封页上盖“超厚病历抽调”章，注明病历起止时间。(4)抽调完成病历于HIS病历动向查询超厚建档输入副本病历存放档区，正副本病历分别归于活动档区及超厚档区内。2.7 病历破损之修补2.7.1 病历破损之修补：确保病历完善(1)每天整理归档病历时，将破损病历挑出。(2)病历表单穿孔破损以贴纸黏贴好，如封面、封底破损，重新以PVC之新病历封面、封底换补，并贴上色标，缺条形
17、码者补印条形码纸贴上。(3)病历修补完整后将病历分类放回待归架上。2.8 病历复印2.8.1 现场临柜申请(1)出院患者病历复印：接获系统提示病历复印时，记录病历号、复印内容。查找病历并调出，计算复印页数填写于系统中，发送至门诊柜台供其收费。待病患至病案室复印窗口时，审核复印其所需证件于第一联病历复印、复制申请单(附件3)后(留存医院)并当面复印病历资料,盖章(病历复印专用章+此件与原件一致章)后交付病患签收。若为医纠封存病历的复印，请病患向法务人员申请，法务人员、申请人、病案室主管均在场情况下方可开封复印。(2)病历报告及记录不完整：记录不完整通知医师至病案室补全病历，如医师不能及时修改病历
18、，则向患者说明；病历报告不完整电话跟医技部或TC人员送回报告。2.8.2 护理站申请医师开立病历复印、复制申请单核签后交病房医事人员批价盖章，病房TC人员将盖过章的病历复印、复制申请单连同复制资料及复印所需证件送病案室进行复制，若申请复制表单资料在病案室，则划出后依其申请内容进行复制并盖复制章，交TC人员送病房医事人员计价签收。2.8.3 保险机构复印病历(1)立案：商业保险、劳保机构向本院洽询其被保险人之诊疗状况时，应检具公函附病人(或具授权能力者)之同意书与工本费使予受理。(2)呈签A.立案后于病案室出示保险机构公函复印件及相关证明，填写病历复印、复制申请单，呈医事处处长或其授权人员核签。
19、B.核签完成后，档案员办理复制病历，依指示完成后即可结案。(3)每月汇总统计各保险公司查询案件。2.8.4病历复印邮寄出院病历复印时限要求为病患出院7个工作日后方可复印，病患可于出院时申请办理病历复印邮寄业务，具体流程如下：申请人在病房医事人员处填写病历复印、复制申请单、邮寄申请委托书及快递四联单，并提供病历复印所需证件复印件，病房医事人员系统填写复印邮寄申请；申请复印邮寄材料随病历一并回归病案室，病历档案员跟催医师完成病历后，查对需复印病历页数，系统发送短信；申请人接到短信后，将病历复印费用汇款至我院银行账户，医事科接到银行汇款通知单时系统收费打印发票；病历档案员接到病历复印费用发票后，复印
20、病历，系统打印快递移交清单，并通知快递员来院移交需邮寄病历。2.9病历合并2.9.1病历合并：确保患者病历资料完整(1)依门诊、柜台通知或HIS挂号系统身份证重号查询作业。(2)护理站传送病患病历合并申请单时，查证后，进行纸本合并。(3)病历合并前需仔细审查二份病历病患基本资料内容，或病历内其它文件资料是否符合为同一患者，若为同一人则将病历并入最早看诊病历内或有X光片记录病历内，若其中一份曾住过院则并于住过院者。(4)病患基本资料不完整审查困难，电洽患者查真相，仍不明则采不合并为原则。(5)二份实体病历于合并时，病历资料排列夹放仍依病历资料夹放原则整理并档，实体病历合并后于使用中病历首页左上角
21、盖上合并病历戳章，并注明被并病历号及合并日期。(6)于病患基本资料维护档中查出被并病历号基本资料后，将其罗马拼音姓名更改为使用中病历号码后按更改储存。(7)将被并病历号未归档记录销档。(8)同步合并PACS影像资料。2.10 合并PACS影像资料(A患者复制到B患者)2.10.1 复制PACS影像资料(1)进入RA600,于下面一个资料框任意处，右击选“查询”(2)于“患者编号”输入A患者的病历号后回车，找到需要复制的影像资料，单击”导入。2.10.2 匹配PACS影像资料(1)进入RA600,于上面的资料框任意处，右击选“查询”,(2)找出已复制的影像资料，点击进入后，选择右边“Q”选择“打
22、开副本”，确定要修正的影像。(3)于下面资料库任意处，单击“查询”，输入B患者的病历号。(4)选定正确资料栏后，右击单击“匹配”。(5)匹配后，检查影像左上角资料是否已经改正确，正确，则点击保存；若无，则手动修改资料，点击“Q”选”编辑设计数据”，出现资料框，手动输入B患者的相关资料，并于“存取号”栏，于原号后加任意两个数字，点击“保存”退出。(6)于上面资料框任意处，“右击选“查询”，输入B患者的病历号，确定已匹配正确的资料，选择“发送”。2.10.3 删除PACS影像资料(1)进入RA1.OoO系统，在第一个表中输入A患者的病历回车。(2)选定要删除的对象后，双击查看图像，从“系列”处，可
23、查看图像。(3)点击上面工具栏中“选择”，选“全部取消选择”(4)点击上面工具栏中“保存当前”。2.10.4 合并PACS影像资料(1)从网页进入系统，单击“连接到检查管理器”.(2)单击第五个“从新分配及合并窗口”o(3)在“源”处输入B病历号回车，根据日期等内容，选择要合并的那一条影像记录。(4)在“目的”处输入B病历号回车，选择要合并的记录。(5)在“源”处输入B病历号回车输入病历号，确认是否合并成功。2.11 病历档区拍档、环境清洁每月固定一次档案架拍档、个人皆有负责拍档区间，将档区病历、蓝板，做整理。2.12 保障病人隐私权2.12.1 保障病人隐私权：确保病历资料不外流(1)病历资
24、料的传送由专人负责，不得交由私人转送。(2)复印病历、X光片及诊断书之申请必须是病患本人、法定代理人或病患委托之第三人(附委托书)使得提出申请。(3)本院所有从业人员均不得无故泄漏或传播病人的个人资料及其伤病之内情，亦不得与无关人员讨论。(4)对疏于保护病人隐私或未尽告知义务而损及病人权益事件，除就制度或执行程序检讨改进之外，另应追究当事人之责任。2.13 安全卫生作业2.13.1 作业安全注意事项(1)调归整理病历小心病历夹、病历封面或封底割伤手，拿取病历应避开病历夹，整理档区应戴棉纱手套。(2)病历推车使用勿超量装载，车轮损坏应实时送修。(3)病案室为管制区进出一律刷卡管制，进出门均需随时
25、上锁，以维护安全。阅览室出入口开放时间为每周一至周五8：00-17：OOo(4)在值班期间，如遇其他人员有事询问，请直接透过对讲机及监视录像机对谈，勿直接开门让陌生人进入，如有人员强行进入，则需启动警备铃或与警卫科联系，以维护人员作业安全。(5)夜间或假日值班，电灯应局部开放，未工作区一律关灯，不活动档区离开应随手关灯。2.13.2 健康检查本院在职员工健康检查，于每年一次。2.13.3 紧急通报、紧急广播代表讯息发现火灾，需拨9119o紧急医疗需人力支持，应拨8899联络总机广播。紧急事件需警卫协助处理时，应拨:9110。当有设施异常，需工务科协助时，应拨：88002.13.4 通报时效院区
26、内发生意外事故(含人员伤亡、设备安装施工发生重大财务损失、天然灾害)发生医疗作业停止时,事故部门主管通报处理时效。2.13.5 消防安全(1)灭火器:每位同仁都必须清楚距工作最近的灭火器位置、灭火器种类、及操作步骤A.使用时机:火灾初起小火时。B.操作步骤：a.扭断封环。b.右手提握把,喷射时将开关压板下压。c.左手握喷嘴,向火焰下方摇扫喷射。(2)消防水箱:每位同仁都必须清楚距工作最近的消防水箱位置A.使用时机:火势不易控制或已扩大B.操作步骤：a.打开箱门。b.拉出水带并使其平顺不扭曲。c.接合水带成适当长度。d.握紧前端水带及水瞄。e.开启水龙头(水阀)。f.调整水瞄控制射水。(3)安全
27、卫生自主检查每月5号前依安氨生自主检查表检查单位区灭火设备、警报设备、避难逃生设备、防火区划、消防器材、设施安全、用电安全、环境卫生等是否符合规定。2.13.6 节能减碳(1)不活动档区：离开时一律关闭电灯。(2)活动档区：午休时间关闭档区电灯，夜间、假日除工作区外，其它区域关闭电灯。(3)会议室、阅览室、更衣室：无人一律关灯。(4)计算机、碎纸机、撕纸机等离开未使用时一律关闭电源。(5)单面打印文件作废时，回收作为非正式文件打印、影印用。(6)降低纸张打印、复印机率。(7)使用补充式胶水、洗手乳。(8)病历合并、抽超厚、整理夹装回抽空白黄色纸与二号纸再利用。(9)回形针、橡皮筋等文具用品回收
28、再用。2.13.7感染防治与管制(1)对于没有免疫力或需追加预防注射之预防接种项目应尽可能接种疫苗。(2)为防止院内感染，于罹患传染病时应主动告知单位主管并减少与他人互动或出入公共场所。(3)单位主管须通报医院感染控制组；并协助安排罹病同仁就医或隔离等措施，另停止上班或另安排合宜作业。(4)新兴传染病防疫期间，请配合下列事项：A.停止前往卫生主管机关公告之新兴传染病流行地区旅游。B.每日量体温二次并记录体温，凡出现不明原因发烧二38与全身症状，应按本项第(2)至(3)点规定办理。C.出入门急诊、病房、其他医疗区域，或直接与病患接触时亦一律戴口罩。病历借阅单年月日病历号码核对病历号码核对病历号码
29、核对借阅人姓名部门名称电话实际借出份代号代号手机签收人：借阅用途1.口阅览室查阅（限4日）2.借出病历室（限3日）3.其它（依案签准归还时限）注意事项一、受理病历借阅单时间为每日15:00前投单,次日取阅，借阅量少于三本者，得当日调阅。二、借阅之病历非主任医师或特案签准不得携出阅览室。每步投单各以借阅3份为限，各类前次借阅未全部归还者，不得再借。三、本次借阅若部份因故无法调出，请另行再次填单借阅。四、借阅人需携带身份证明供病案室验证身份，并亲自签名及盖章以免影响本身权益。病历完成核对清单病人姓名：病历号码：主治医师：住院医师:出院日期：年月日科主任：质控护士:病历未完成项目项次项目表单编号无记
30、录住院医师未核签Attending医师未核签主任医师未核签1住院病案首页MR02-00-0012入院通知单MR03-00-0013入院记录MR04-00-0014病程记录（首次、上级医师查房谈）MR05-00-0015病程记录（H常、转科转出转入记录等）MR05-00-0016疑难病例讨论记录MR05-00-0067术前讨论记录MR05-00-0058手术记录MR07-00-00)9手术记录明细单MR07-00-00210出院记录（死亡记录）MR09-00-00111死亡病例讨论记录MR05-00-00812手术/麻醉同意书口有手术口无手术MR600-13其他同意书（医师、患者签署）MR600
31、-14院内（外）会诊单核签MRII-OO-OOi15体温单MR17-00-00)16医嘱服核签MR18-00-00217环节病案质量检杳表MR20-00-00118死亡病人的门（急）诊病历19其他说明：（各项目核签依病历书写规范及本院病历表帧行。医师未完成出院病历之原因说明：1 .已通知次仍未完成2 .口医师请假3 .医师表示自行至病案室完成4 .其它护理站别：经办：病历复印复制申请单口门诊柜台口病房医保审查教学研究年月日-II病历号电话/手机申请人姓名与病人关系病人之电话/手机申请人证件类型口身份证口其他证件号码类型口自取口邮寄快递运单号时间申请复印年_月日至年_月日内病历资料原因1.本市报
32、销口2.异地报销口3.自留口4.复诊口5.商业保险口6.病退口7.医纠口8.司法鉴定口9.工伤鉴定口10.劳动鉴定口11.新农合口12.其它复制内容份数备注说明住院病历以下全部病案首页入院记录体温单医嘱单检验报告检查资料同意书手术记录麻醉记录病理报告护理记录出院记录其他*申请者请详填粗框内信息，若不清楚复制内容，请询问原看诊医师。*有效身份证件包括：居民户口簿、身份证、临时身份证、军官证、武警警官证、士兵证、军人保障卡、军队学员证、军队文职干部证、军队离退休干部证和军队职工证、护照、港澳同胞回乡证、港澳居民来往内地通行证、中华人民共和国来往港澳通行证、台湾居民来往大陆通行证、大陆居民往来台湾通行证、外国人居留证、外国人出入境证、外交官证、领事馆证、海员证，等在有效期内使用的证件。收费收费项目数量（张）复印病历收件人签字医师签章收费员XXXXXX医院21x29.7CMX33张2014.10制订A947病历档案员办事细则A-42015年06月18日修订
