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社区卫生服务中心疫情防控承诺书姓名：性别：年龄：床号：住院号：本人及家属自觉遵守国家法律法规，自觉遵守新冠疫情防控各项管理规定，按照对自己负责、对他人负责、对单位负责的原则，承担疫情防控社会责任，郑重作出如下承诺：一、本人和与本人一起共同生活的人员，发病前14天内（口有口没有）病例报告社区的旅行史或居住史；二、本人和与本人一起共同生活的人员，发病前14天内与新冠病毒感染的患者和无症状感染者（口有口没有）接触史；三、本人和与本人一起共同生活的人员，发病前14天内（口有口没有）接触过来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；四、本人和与本人一起共同生活的人员，聚集性发病：14天内（口有口没有）在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所,出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。五、本人自觉接受各方监督。保证遵守新冠疫情防控有关规定，履行好疫情防控责任。六、本人自愿承诺，以上情况如有瞒报、谎报，造成新冠肺炎疫情传播的，一经查实，由本人承担相应的法律责任。承诺人签字：签字时间：年月日时分
