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1、胸外科检查术技术操作规范一、胸腔穿刺术二、胸腔闭式引流术三、胸腔开放引流术四、纵隔引流术五、经皮针刺肺活检六、胸膜针刺活检术七、斜角肌淋巴结活检术八、前纵隔切开活检九、开胸肺活检十、气管切开术十一、纤维支气管镜检查十二、纤维食管镜检查十三、纵隔镜检查一、胸腔穿刺术【适应证】1.有胸腔积液者，为明确其积液的性质或抽出胸腔积液以便检查肺部情况。2 .通过抽气、抽液、胸腔减压治疗单侧或双侧气胸、血胸或血气胸。3 .缓解由于大量胸腔积液所致的呼吸困难。4 .向胸腔内注射抗肿瘤或促进胸膜粘连的药物。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备（1）穿刺点的选择与定位：若是胸腔抽气则多选在锁骨中
2、线第2前肋间，若是抽液则多选在肩胛线、腋后线或腋中线第7.8肋间。若为包裹积液或少量积液穿刺，则要依据胸透或正侧位胸片、超声定位。（2）胸腔穿刺包：由各医院自备或使用一次性胸穿包。5 .麻醉与体位（1）麻醉，皮肤消毒，铺单后，用1%2%利多卡因或普鲁卡因，先在穿刺点处做一皮丘，然后将麻药向胸壁深层浸润至壁胸膜，待注射器回抽出气体或液体证实已进入胸腔后拔出麻醉针头。（2）体位：一般为坐位，如病情较重可取半卧位。6 .手术步骤（1）局部麻醉后，应用胸腔穿刺针从皮肤穿刺进入，针头应沿着肋间隙的下部，下一肋骨的上缘进入胸腔。这样既可避免损伤肋间血管，又可作为进入胸膜腔的标志，避免进针过深而伤及肺组织。
3、有经验的医师在针头刺入胸膜腔时能感到落空感，表明针头已进入胸腔。也可采用带有一定负压的注射器，以便更好地显示针头是否进入胸膜腔。（2）当术者调整好针头位置，可以顺利地抽出气体或液体后，即由助手用血管钳在靠近皮肤表面将穿刺针固定，避免针头移位。穿刺针通过10cm长的乳胶管与一个30m1.或50m1.的注射针管连接。待注射针管抽满时，由助手用另一把血管钳夹闭乳胶管，取下注射针管排出气体或液体，如此可以避免空气进入胸腔。然后注射针管再连接上乳胶管继续抽吸。一次性胸腔穿刺包成品使用比较方便，操作可由一人完成。【注意事项】1.穿刺过程中应严密观察病人的呼吸及脉搏状况，对于有紧张心理的个别病人应事先消除畏
4、惧，穿刺过程中如发生晕针或晕厥，应立即停止操作，并进行相应的处理。2 .穿刺针进入胸腔不宜过深，以免损伤肺组织。一般以针头进入胸腔0.51.OCm为宜。在抽吸过程中，肺的复张牵拉刺激会导致病人咳嗽，应将针头迅速退到胸壁内，待病人咳嗽停止后再进针抽吸。3 .每次穿刺原则上是抽尽为宜，但对大量胸腔积液，第一次抽液一般不超过1000m1.,以后每次抽液不超过1500m1.O若因气胸或积液使肺长期受压,抽吸时速度不要过快，以免复张性肺水肿发生，当病人主诉胸闷难受时则应停止操作。二、胸腔闭式引流术【适应证】1.中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。4 .气胸经胸膜腔穿刺术抽气肺不能复张者。5 .血胸（中
5、等量以上）。6 .脓胸或支气管胸膜疼。7 .乳糜胸。8 .升胸手术后。【禁忌证】1.凝血功能障碍或有出血倾向者。9 .肝性胸腔积液，持续引流可导致大量蛋白质和电解质丢失者。【操作方法及程序】1.术前准备（I）认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查协助定位，尤其是局限性或包裹性积液的引流。（2）准备好直径合适的引流管，单纯气胸可选用口径较细的引流管；引流液体一般选用外径约O.8cm透明塑料管或硅胶管。也可选用商用的穿刺套管，外接闭式引流袋或水封瓶。（3）张力性气胸应先穿刺抽气减压。10 麻醉与体位（1）麻醉1%2%利多卡因或普鲁卡因局部浸润麻醉，包括皮肤、皮下、肌层以及肋骨骨膜
6、，麻醉至壁层胸膜后，再稍进针并行试验性穿刺，待抽出液体或气体后即可确诊。（2）体位：半卧位。气胸引流穿刺点选在第2肋间锁骨中线；胸腔积液引流穿刺点选在第7-8肋间腋中线附近；局限性积液须依据B超和影像学资料定位。11 手术步骤（1）沿肋间做23cm的切口，用2把弯血管钳交替钝性分离胸壁肌层，于肋骨上缘穿破壁胸膜进入胸腔。此时有明显的突破感，同时切口中有液体溢出或气体喷出。（2）用止血钳撑开、扩大创口，用另一把血管钳沿长轴夹住引流管前端，顺着撑开的血管钳将引流管送入胸腔，其侧孔应进入胸内3cm左右。引流管远端接水封瓶或闭式引流袋,观察水柱波动是否良好,必要时调整引流管的位置。（3）缝合皮肤，固定
7、引流管，同时检查各接口是否牢固，避免漏气。（4）也可选择套管针穿刺置管。套管针有两种，一种为针芯直接插在特制的引流管内，用针芯将引流管插入胸腔后，拔出针芯，引流管就留在了胸腔内；另一种为三通金属套管，穿入胸腔后边拔针芯边从套管内送入引流管。（5）如须经肋床置管引流，切口应定在脓腔底部。沿肋骨做切口长5-7cm,切开胸壁肌肉显露肋骨，切开骨膜，剪除一段23cm长的肋骨。经肋床切开脓腔，吸出脓液，分开粘连，安放一根较粗的闭式引流管。23周如脓腔仍未闭合，可将引流管剪断改为开放引流。【注意事项】常见的并发症如下。1.幻流不畅或皮下气肿多由于插管的深度不够或固定不牢致使引流管或其侧孔拉于胸壁软组织中。
8、引流管连接不牢大量漏气也可造成皮下气肿。2 .出血多由于引流的位置靠近肋骨下缘损伤肋间血管所致。3 .胸腔感染长时间留置引流管、引流不充分或切口处污染均可引起。4 .复张性肺水肿对于肺萎陷时间较长者，排放气体或液体速度不能过快，交替关闭、开放引流管，可预防纵隔摆动及肺水肿的发生。5 .膈肌、肝脏或肺损伤。三、胸腔开放引流术【适应证】1.急性脓胸经胸腔闭式引流34周，脏胸膜与壁胸膜粘连，纵隔已固定，引流管中水柱波动消失，但仍有脓液潴留或脓液黏稠、引流不畅，可以将闭式引流改为开放引流。特别是合并有支气管胸膜瘦、食管胃吻合口瘦的慢性脓胸病人,在全身情况不宜进行胸部大手术时，开放引流可以使引流更通畅，
9、进一步减轻中毒症状，改善全身状况，使脓腔进一步缩小，为下一步手术治疗做准备。开放引流后，病人换管容易，行动方便。2 .结核性脓胸混合感染，经闭式引流，脓液较多或脓液黏稠，脓胸已趋于局限，纵隔已固定。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.术前准备认真了解病史，根据X线胸片、CT等影像学资料以及超声检查确定脓腔部位、范围及脓腔最低处。术前12d给予抗生素，结核病患者加用抗结核药物。3 .麻醉与体位局麻或全麻均可，侧卧位。4 .手术步骤（1）于脓腔最低位，沿选定的肋骨走行方向做一长6-8cm皮肤切口，切开肌肉、显露肋骨，在肋骨骨膜上做“H”形切口，骨膜下切除45cm长的肋骨，由肋骨床进胸腔。
10、(2)探查脓腔的容量、有无异物或支气管胸膜屡。吸净脓液和块状的纤维脓苔沉着。脓腔大者可用长弯钳协助探查。用温盐水反复冲洗脓腔，但有支气管胸膜瘦者应堵住瘦口。(3)引流管内径应尽可能大(1.0cm),剪1-2个侧孔，胸内管长34cm,胸壁外管长约2cm,不要留得过长以免影响敷料包扎，管壁用别针固定，缝合引流管周围的胸壁软组织及皮肤数针。【注意事项】1.根据分泌物的多少决定更换敷料的频度。术后初期，脓液较多，每日更换敷料23次，以免脓液浸渍皮肤，导致皮炎。脓液减少后可每日或隔日1次。2 .引流不畅时，随时调整引流管，冲洗及更换引流管。3 .脓腔体积小于IOmI时，可拔除引流管，改用凡士林纱条引流或
11、更换为较细的引流管。4 .伴有支气管胸膜屡的病人，须等脓腔相对无菌、肉芽生长、支气管屡口逐渐缩小、脓腔逐步变小后，再用肌肉及大网膜组织移植填塞或行小型胸廓成形(胸改)术使其愈合。四、纵隔引流术【适应证】1.纵隔气肿(气管、支气管损伤后)导致纵隔器官受压，影响心肺功能者。5 .纵隔感染局限形成纵隔脓肿者。6 .采用胸骨正中切口的纵隔手术。【禁忌证】无明确禁忌证。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻或气管插管全麻。仰卧位肩部垫高。7 .手术步骤(1)切口位于胸骨切迹上12cm,为34cm横切口，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，分开胸骨舌骨肌束，剪开气管前筋膜，用手指在气管前间隙内向下钝性分离，
12、达气管分叉平面，使气体充分溢出减压。引流的关键在于气管前筋膜一定要打开。如有分泌物要冲洗干净。（2）置入内径0.5-0.8Cm的软乳胶管，缝合切口，固定引流管。（3）如纵隔脓肿在侧方，则病人头偏向健侧，取患侧锁骨上切口，并切断胸锁乳突肌的锁骨头，沿气管侧方用手指钝性分离，穿刺证实分到脓壁后，用长血管钳分破脓肿壁，用手指探查脓腔，进一步扩大引流口，吸除脓液，反复冲洗后，放置引流管13根。（4）纵隔肿瘤手术、胸内甲状腺肿切除术等，多采用劈胸骨切口，术毕应在胸骨后置入长而有侧孔的前纵隔引流管，管外端由剑突下上腹壁另戳口引出体外连接于水封瓶。术中如有一侧胸膜破裂，应在该侧另置一常规胸膜腔闭式引流管。五
13、、经皮针刺肺活检经皮针刺肺活检是肺内病变的一种检查方法，该操作简单、迅速，有较高的诊断价值。但是该操作有发生某些并发症的危险，须严格掌握适应证和禁忌证。【适应怔】1 .怀疑周边型肺癌。2 .怀疑肺转移性病变。3 .双侧或不能切除的肺恶性病变须做病理学诊断者。4 .怀疑肺上沟瘤。5 .长期不吸收的局限型肺内感染性病变。6 .有严重内科疾病影响开胸术者。7 .细菌和真菌可经纤支镜肺泡灌洗液检测进行鉴定。而寄生虫（尤其是肺棘球蝴病）行穿刺是错误的。8 .取活细胞做组织培养，研究免疫、放射、化学药物敏感度。【禁忌证】1.可以用其他方法作出诊断的肺部病变。9 .病变附近存在有肺气肿、肺大疱。10 怀疑血
14、管性病变，如血管瘤、肺动静脉屡。11 怀疑肺囊性病变，如肺棘球坳病、支气管肺囊肿。12 患者系出血体质，有出血倾向，或存在凝血机制障碍，或正在进行抗凝治疗。13 对侧曾行全肺切除。14 透视下正侧位均不能清楚地显示病变。15 患者不合作，不能控制咳嗽，有严重心肺功能不全，如肺动脉高压、心肺储备能力差等。【操作方法及程序】目前，有3种方法进行经皮肺穿刺活检，细针（fineneed1.e）抽吸；切割针（CUttingneedIe）采取组织；高速空气环钻（trephine）获取组织块。1 .细针抽吸细胞多用内径0.6cm,长度分别为10cm、12cm16cm带针芯的穿刺针。细针口径细，组织创伤小，并
15、发气胸、出血、空气栓塞机会少。但是细针采取的组织少，对于较硬韧的病变常不易刺入，故诊断率受到一定的影响。细针抽吸操作的具体步骤如下。（1）摄胸部后前位、侧位X线片或胸部CT,明确病变的解剖部位。（2）操作前3h禁食，精神过于紧张者可口服地西泮2.5mg.（3）操作时患者卧于操作台，前入路、后入路、侧入路均可采取，以最方便和最近的径路进入，病侧应靠近操作者。（4）透视下用止血钳顶端确定胸壁针刺位置，皮肤消毒铺巾后局部浸润麻醉直达胸膜层。（5）借助定位器（ho1.der）（即一短小中空小管，两端有圆形金属环以固定穿刺针）将带有针芯的穿刺针（一般用9号腰穿针，内径为0.6mm）沿肋骨上缘刺入，方向与
16、操作台垂直。（6）在透视指引下，刺入病变内。当进入病变时，术者可感到阻力增加。穿刺针在透过胸膜腔时速度应快，以免针尖在呼吸时划破脏胸膜和肺造成气胸。（7）确定穿刺针已达病变后，嘱患者深呼吸屏气，迅速拔出针芯，用手指暂时堵住针尾，防止气体吸入，快速接20m1.注射器，将穿刺针回拉或深入并结合旋转等动作，在持续负压抽吸下，拔出穿刺针，针孔用棉球覆盖。（8）将针头内容物直接涂片固定于95%乙醇溶液内，针管内容物推入90%乙醉溶液内，送病理检查。(9)操作毕，于直立位做胸部后前位透视或摄片，检查有无气胸或胸内出血。门诊患者可在院内观察34h,然后再重复胸部X线检查，无特殊可离院。住院患者亦应严密观察，
17、警惕合并症的发生。(10)操作后用抗生素3d预防感染。2 .切针采取组织切针有许多种，如VimSi1.verman针、Frank1.in-Si1.verman针JaCk针、AhranS针.Norden-strom设计改良切针。切针由三部分组成：套管、切割针头和针芯。针芯和切割针头较套管长115cm。使用时，将三个部分同时刺入肺内病变边缘，确切定位后，将切割针头和针芯再推入1cm,拔出针芯,回拉或旋转切割针以切取部分病变组织，再与套管针一齐拔出。为了更有效地获取组织，切割针头的头端有各种设计，如螺旋状、匙状、钩状。切割针不用注射器回抽，将切割针头内的组织推出送检。切针口径较粗，获取的组织较多，容
18、易做出病理诊断，但是它的并发症多，危险性较大。近年来新设计的弹簧切割针，使用操作更为简单。3 .高速空气杯钻获取组织块适用于弥漫性肺实质病变或间质病变。环钻肺活检一般选择腋中线第78肋间近肋骨上缘处，皮肤做1Cm切口，将带有针芯的环钻插入切口直达胸膜腔，拔出针芯后很快接上钻头，在患者正常呼吸下顺利迅速地达到肺内合适深度，一般为肺内3cm,拆掉钻头，接塑料注射器，内装45m1.平衡液，在持续负压抽吸下，拔出环钻，标本置无菌器皿中送检，缝合切口，敷料覆盖。高速空气环钻获取的组织块较直且不变形，一般均可获得直径1.5mm长约2cm的圆柱形组织块，可供电镜、光镜、细胞学、免疫学和细菌学检查。对于弥漫性
19、肺间质病变，它可代替开胸活检。环钻口径粗，组织创伤大，并发症多且较重，SteeI报道环钻肺活检诊断率为85%,气胸发生率为26%50%,喀血发生率为1%S1.2%。【注意事项】肺穿刺活检诊断率一般为50%90%,平均为84%.但要注意并发症。1 .气胸最常见，是经皮穿刺肺活检第一并发症，发生率5%44%,一般在24%以下。发生气胸的原因多力使用粗口径的切割针、病变部位较深、肺内弥漫性病变、伴有肺气肿和胸腔积液的老年患者、多次操作者。位于中心的病变气胸发生率较位于周边者高1倍，分别是18%和9%。使用细针抽吸，气胸发生率较低，宥的可在5%以下。气胸发生与病变大小及病变所在的肺叶部位无明显关系。经
20、皮肺针刺引起的气胸多为无明显症状，多不需处理可自行吸收。发生气胸的病例中约有7.7%行胸腔插管闭式引流。故操作过程中和术后应严密观察患者，警惕气胸的发生。文献报道，早年曾有经皮肺穿刺病例发生张力性气胸未及时处理致死的病例。2 .局部出血和咯血发生率局部出血常为术后短时间痰中带血，或在X线胸片上可见穿刺部位周围有浓密影，轻度出血不需特殊治疗，大量较严重的咯血,多发生于肺动脉高压患者，因操作困难刺破大血管所致，对此应高度警惕。3 .感染由于无菌操作技术的提高，抗生素的应用，目前已很少出现因操作而引起的感染。4 .空气栓塞1.aUby报道3例患者立位进行操作时发生惊厥，怀疑空气栓子所致，以后全部改为
21、卧位，无1例惊厥发生。目前一般操作均采取卧位，嘱患者呼气后屏气拔出针芯，立即用手堵住针尾，以防空气栓塞发生。5 .金十道种植和转移有人认为针刺肺内病变，尤其是恶性肿瘤，可能沿针道种植或转移，发生胸膜腔内播散种植。经常有作者报道，或沿针道继发肿瘤，或穿刺后出现胸腔积液，其中发现瘤细胞。但针道种植发生率很低，多发生在使用粗口径的穿刺针和切割针或晚期肿瘤患者。有的作者强调行肿瘤切除时，将穿刺针道的组织切除以及拔出穿刺针持续保持负压抽吸，有的提出在穿刺针外再置一塑料套管，使穿刺针不与针道组织直接接触。针刺是否引起血行转移，难以肯定。六、胸膜针刺活检术【适应证】1 .原因不明的胸腔积液，反复胸腔积液检查
22、不能确诊者。2 .病因不明的胸膜增厚或结节。【禁忌证】1.凝血功能障碍、有出血倾向者。3 .严重肺功能不全，伴有肺大疱或全身情况极差者。4 .脓胸。【操作方法及程序】1.术前准备AbramS穿刺针由3个部件组成：外套管；内切套管；针芯。内切套管可紧密地插在外套管针内，并可通过开关使两者固定。外套管于近针尖处侧面有一槽孔，进针时，互相交错使之封闭，取标本时，显露槽孔，采取切割封闭方式获取标本。2 .麻醉与体位坐位，局部麻醉，穿刺点多选在肩胛后线第8-9肋间。3 .手术步骤在穿刺部位做3mm小的皮肤垂直切口，将穿刺活检针刺入胸膜腔，拔除针芯，安上注射器采集胸腔积液标本。然后转动内切套管显露出外套管
23、的槽孔，转向侧方或下方，轻轻后抽使组织嵌入槽孔，闭合内切套管将组织切取在针内，拔除穿刺针，将切取的组织从内套管中取出送检。如取材不满意可重复操作，以获取足够的标本。【注意事项】气胸是最常见的并发症，发生率为6%8%,穿刺后应密切观察0.51.h,尤其是呼吸音的变化，必要时可胸部X线透视检查，无异常后再让病人离开。七、斜角肌淋巴结活检术在颈外侧区，由胸锁乳突肌后缘、肩胛舌骨肌下腹和锁骨形成了一个三角形区域，为锁骨上三角，其深层为斜角肌，故该部位的淋巴结活检称为斜角肌淋巴结活检（即锁骨上淋巴结活检）。【适应证】1.肺癌或食管癌怀疑有锁骨上淋巴结转移者。4 .锁骨上淋巴结肿大，经针吸活检不能明确性质
24、者。3.某些腹部脏器如胃、胰、前列腺和盆腔的恶性肿瘤也可有斜角肌淋巴结转移。【禁忌证】凝血功能障碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻，病人仰卧位，头偏向另一侧。2.手术步骤（1）切口选在要活检的结节旁。若结节触摸不清，则选在锁骨上2cm胸锁乳突肌外侧，横切口长45cm.（2）逐层切开皮肤、浅筋膜、颈阔肌，将胸锁乳突肌牵向前方，暴露出前斜角肌和颈内静脉间的脂肪垫,仔细地从颈内静脉外侧、斜角肌前方分离脂肪垫。（3）如要更完整地切除脂肪垫，可将其下方的颈横动脉结扎切断。将切除的脂肪垫连同淋巴结一起送病理检查。逐层缝合切口。【注意事项】膈神经紧贴在前斜角肌上，分离脂肪垫时，要避免损伤
25、膈神经。八、前纵隔切开活检【适应证】对常规经颈纵隔镜无法到达的主肺动脉窗和主动脉弓周围的淋巴结进行活检。【禁忌证】凝血功能障碍.有出血倾向者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位局麻或气管插管全身麻醉。病人取仰卧位，术侧稍垫高1520oo2.手术步骤（1）切口及入路：紧靠胸骨旁第2肋间做34cm皮肤横切口。逐层切开皮下组织和肌肉，在第2肋间、第3肋软骨上缘用电刀切开肋间肌，注意避免损伤胸廓内动静脉，必要时可将胸廓内动静脉结扎切断，在结扎时应将动脉和静脉分别处理，以免以后发生动静脉樱。如选择经肋软骨入路，则是在第2肋软骨表面切开并剥离软骨膜后切除2cm长的一段肋软骨，切开骨膜，自胸骨后向纵隔游离。（
26、2）分离及探查：用示指在胸骨旁向深处钝性分离纵隔胸膜，将胸膜及膈神经推向外侧进入前纵隔间隙至主肺动脉窗，然后放入纵隔镜进行观察。更简单的方法是切开胸膜，直接进入胸腔，从胸腔内观察纵隔淋巴结。还能同时行肺活检。（3）活检：因为此切口比较靠近要活检的部位，可以在纵隔镜下活检，也可通过放入常规的手术器械直视下进行分离，必要时可再去除一段肋软骨，进行完整的淋巴结或纵隔肿物的切除。（4）切口缝合：如胸膜未破损，则活检完毕后，直接缝合胸壁各层组织。如胸膜破损进入了胸腔，若无肺损伤或未行肺活检，则在缝合切口前，将一乳胶管放入胸腔，切口即将缝闭时，让麻醉师加压通气，同时负压吸引乳胶引流管，待吸冷胸腔内气体后，
27、拔除乳胶管,迅速缝闭胸壁。如有肺破损或同时行肺活检，则须安放胸腔闭式引流管。【注意事项】这项检查很少有并发症发生，即使出血，也可直接压迫止血或通过切口进行钳夹结扎、缝合或修补。如需要更好地暴露，必要时可改为前切口开胸术。要注意防止膈神经损伤，此损伤主要发生在经验不足或肺门肿块较大时，经胸膜腔入路一般可以避免。当行右前纵隔镜检查时，有时胸膜会反折到上腔静脉的内侧，在分离胸膜时要避免损伤上腔静脉。九、开胸肺活检【适应证】1.严重的胸膜腔粘连、胸腔镜无法进入者。2.弥漫性肺疾病行肺活检。3.肺内孤立病灶，计划明确诊断后立即行根治性肺切除术者。【禁忌证】1.凝血功能障碍、有出血倾向者。2.心肺功能太差
28、，不能耐受开胸手术者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位气管插管全麻，侧卧位（若双侧同时活检可取仰卧位）。2.手术步骤（1）多为第6肋间、腋前线与腋后线之间切口，长约IOCm。逐层切开皮肤、皮下组织、肌层，沿肋骨上缘切开肋间肌进入胸腔。（2）用小号开胸器稍微牵开肋间45cm,探查并寻找病灶，用两把大弯钳楔形钳夹含病灶的肺组织，用电刀沿大弯钳切下要取材的肺标本送病理检查。（3）用小针1-0号丝线U形套叠缝合肺断面。彻底止血，盐水冲洗，在第78肋间按放一闭式引流管，逐层关胸。十、气管切开术【适应证】1.因分泌物存留而引起的下呼吸道阻塞和各种原因造成的上、下呼吸道阻塞。2 .开胸手术病人术前肺功能测定
29、结果极差，在开胸手术结束后，立即做气管切开，回病房后即可应用呼吸机辅助呼吸，往往经过35d,可以安全度过术后可能发生的呼吸功能衰竭。此方法称为“预防性气管切开”，也起到扩大手术适应证的作用，【禁忌证】凝血功能隙碍、有出血倾向者。【操作方法及程序】1.术前准备一般选用内径为810mm的气管套管。使用前应充气检查套管的气囊有无破损。若为择期气管切开，可在手术前经鼻或口做气管插管，以保证通气。3 .麻醉与体位（1）麻醉：一般采用局麻，以1%2%普鲁卡因或利多卡因浸润颈前中线皮内、皮下及筋膜下。（2）体位：最合适的体位是仰卧位，肩下垫高，使头向后仰，充分暴露颈前部及气管。助手固定病人头部，使气管与颈静
30、脉切迹（胸骨上切迹）同在正中线上。4 .手术步骤（1）择期气管切开术切口有横、纵两种切口，纵切口操作方便，横切口优点是术后瘢痕轻。横切口，以中线为中心，在胸骨颈静脉切迹上3cm,沿颈前皮肤横纹做对称的横切口，长45cm;纵切口，在颈前正中，环状软骨至胸骨颈静脉切迹上方，长45cm0切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅筋膜后，用拉钩拉向两侧即可见两侧颈前肌接合于颈前正中的白线，此处稍向下凹。用直血管钳或直剪刀沿白线垂直上下分离，并用拉钩将分离的肌肉牵向两侧，两侧拉钩用力要均匀，不要偏向一侧。分离时术者应随时用左手示指摸清气管的位置，避免方向偏差。肌肉分开后即达气管前筋膜，颈前静脉血管可予以结扎、切断。气
31、管前壁显露后，气管前筋膜不须分离，可避免发生纵隔气肿，亦可减少将气管套管误插入气管前间隙的机会。前壁充分显露后，将经口或经鼻插入的气管插管，向外拉至即将切开气管切口平面的稍上方，仍保留在气管内，用尖刀在第24气管环之间刺入，气管切开约Icm,然后用组织钳兴起气管壁，用尖刀或剪刀在气管前壁开成0.8-1cm直径的圆形或卵圆形孔，吸除分泌物，用气管撑开器或弯止血钳伸入气管并撑开，将口径合适的气管套管经开孔送入气管内。注意有时因开孔太小或病人用力咳嗽，会使气管套管插入困难,致使套管从开口处滑出误人到气管前间隙内。气管套管放好后，气囊充气，插入吸痰管吸出呼吸道内积存的分泌物和血液，检查通气是否良好。若
32、有经口或鼻插管者，可拔去插管。气管套管两侧皮肤各缝合1针。用布带绕颈部，将气管套管固定，用一剪口无菌纱布垫于气管套管与切口之间，结束手术。（2）紧急气管切开术在紧急气管切开时，最好采用皮肤垂直正中切口，从喉切迹下2-3cm处起始，长45cm5仔细地保持在正中线，将手术刀在环状软骨下直接切人气管。沿中线可切断3个气管环和其间的膜部。避免切开环状软骨。将刀柄插入气管切口中，略微旋转即可将软组织分开，使空气经创口自由进出气管。插入气管套管。后续操作与择期气管切开术相同。此手术目前多已由经口插入气管内插管来替代，待迅速缓解了呼吸困难后再做择期气管切开术。只有受条件限制，情况危急时才采用。十一、纤维支气
33、管镜检查【适应证】1 .有肺部和呼吸道症状，如慢性咳嗽或在慢性唆嗽基础上咳嗽加重，咯血或痰中带血以及哮喘或喘鸣等，需要查明原因及病变部位。2 .影像学资料显示肺部异常阴影，如肺炎症、肺不张、肺门增大和肺门或肺内块影等，为发现病变和确定病变性质。3 .术前检查及定位。气管、支气管肿瘤或中心型肺癌，为了明确病变位置,以判定能否手术切除和切除范围。4 .痰脱落细胞查到癌细胞，而胸部影像学资料阴性，为了寻找病灶，进一步明确诊断，或通过激光血吓咻的方法，早期发现肺癌。5 .放疗、化疗及手术疗效观察以及检查有无复发、肉芽增生或狭窄等。6 .经气管、支气管针吸活检，可对支气管镜不能到达的肺内病灶或隆崎下及肺
34、门处的病灶进行镜下针吸活检。7 .原因不明的声带麻痹。8 .上段或中段食管癌，为明确是否侵犯气管支气管。9 .胸部手术后分泌物潴留所致的肺不张，通过床旁支气管镜及时抽吸，以使肺复张。10 .摘除支气管阻塞病变，如小的良性肿瘤、肉芽留织。11 .支气管胸膜樱者，通过支气管镜检查发现髅口并向髅口处注入黏堵剂如纤维蛋白胶。12 .气管支气管内的激光治疗或近距离放射治疗。13 .协助气管内插管和气管插管的定位，尤其是双腔管插管。14 .支气管肺泡灌洗，可用于肺癌、间质性肺疾病或免疫缺陷病的诊断，同时可用于肺炎、哮喘、慢性支气管炎或肺化脓症的治疗。【禁忌证】有下述情况应严格掌握。1.上呼吸道急性炎症期，
35、咳嗽较严重或有高热时。15 心肺功能严重减退者。16 大咯血者，应在咯血停止后进行检查，有出血倾向者要倍加谨慎。17 支气管哮喘发作期。18 气管狭窄者，不宜做狭窄远端的检查。【操作方法及程序】1.术前准备病人术前禁食46h。19 麻醉与体位（1）体位：多采用卧位，也可采用坐位，特殊情况下可取半卧位。（2）支气管镜插入路径有二，即经口腔或经鼻腔。两者各有优缺点，可根据操作者个人的习惯自行选择。（3）麻醉：局部黏膜表面麻醉。鼻腔麻醉（经鼻腔入路时），选择较宽侧鼻腔，用1%麻黄碱喷鼻23次，然后用1%丁卡因棉棒置入鼻腔，在鼻中隔与下鼻甲之间，缓慢推入到鼻咽后壁，23min后更换1次。咽喉部麻醉，1
36、%丁卡因喷雾3次，每次间隔34min0咽喉部喷雾时，让病人做深吸气动作，并发“咿”的声音。声门及气管麻醉，有两种，一种为气管内滴入法，在咽喉部麻醉后，插入支气管镜到声门部，然后通过支气管镜注入O.5%丁卡因2mI或1%利多卡因4m1.；另一种为环甲膜穿刺麻醉，即用注射器在环甲膜处刺入气管，注入（1.5%1.%丁卡因2m1.,注药后嘱病人咳嗽，此法简单、确实，麻醉效果可靠。20 手术步骤（1）病人平卧，操作者站在病人头端，左手握镜体的操纵部，拇指控制调节钮。右手将镜体送入鼻腔到达喉部或经牙垫孔道由口腔送入，沿咽后壁到达喉部。2 2）一般进镜15Cm左右，可见到会厌。若见不到会厌，切勿盲目往前插入
37、，否则易误插到食管内。将镜子从会厌软骨的下方缓缓插入，即可看到声门，此时嘱病人平静呼吸，趁声门张开时将镜端从声门后部迅速插入气管。（3）镜头进入气管后可追加少量麻药，然后将镜体远端调至自然位，视野对准管腔，自上而下检查气管的形态、黏膜色泽、活动度、隆崎是否尖锐等。（4）检查支气管时应按顺序进行，一般先右侧后左侧，先上叶后中叶、下叶。如已知病变部位则先健侧，后患侧，最后再重点检查患病部位。如若患者体弱，可只重点检查患侧。（5）应记录病变的位置、形态、大小、是否易出血，距离肺叶开口或隆靖的距离。应根据临床诊断决定是否进行钳取病变组织活检。钳取组织时力争在同一部位反复钳取23块。如病变表面有假膜、血
38、痂、坏死组织及分泌物，应先将其吸除或钳取开后再向深层咬取组织。如病变无法钳取，则用细胞刷进行刷洗涂片，送病理检查。（6）活检后应密切观察片刻。如有出血致视野不清楚，可用盐水冲洗。若无继续出血或出血不多则可退出支气管镜。若出血较多或持续不止，可局部注入麻黄碱一般均可止住。4 .并发症纤维支气管镜检查是比较安全的，但技术操作不当也会引起如下并发症。（1）喉、气管、支气管痉挛：多是麻醉不充分，声门松弛不够，镜体强行通过所致。出现瘙挛应立即停止检查，并吸氧，待缓解后再酌情决定是否继续进行检查。（2）出血：是最常见的并发症。一般出血量不大，可自行停止，偶尔有大出血，甚至引起窒息而危及生命。检查前要了解病
39、人是否有凝血功能障碍，活检时要尽量避开血管。（3）心律失常、心搏骤停，心律失常多发生于原有心脏病的病人，是支气管镜插入时的刺激引起迷走神经反射和缺氧所致，如麻醉不完全，刺激强烈可引起反射性心搏骤停，此时应立即进行复苏抢救。【注意事项】1.检查后应观察05h,无不良反应方可让病人离去，最好有家属陪伴。2 .检查后2h内禁食水，以免发生误吸。3 .检查后一般会有短时间的痰中带血，不须处理。若出血也较多，应给予止血药物，并根据情况给予其他处理。十二、纤维食管镜检查【适应证】1.吞咽困难或有食管梗阻的病人。2 .X线领剂检查怀疑食管癌的病人。3 .X线领剂检查发现食管有局部外压现象的病人。4 .食管癌
40、放射治疗或手术切除后的病人，怀疑有复发时，可以通过镜检确定。【禁忌证】1.严重高血压、心脏病、心肺功能不全者。5 .主动脉瘤压迫食管者。6 .食管入口处病变已造成阻塞，镜体无法通过，观察困难者，应考虑改用硬质食管镜。7 .尖锐异物或恶性病变造成食管穿孔者须慎用，因纤维镜检须充气注水，易加重纵隔感染。【操作方法及程序】麻醉与体位（1）麻醉：主要为局麻，用1%丁卡因23m1.,喷于咽部黏膜，令病人含住药液，不要吐出。间隔约3min重复喷雾，35次即可达到麻醉效果。最后将药液咽下。（2）体位：病人在麻醉后取左侧卧位，双腿自然屈曲，全身放松。2.手术步骤（1）术者首先查看纤维镜光源、吸引、吹气、注水及
41、调节旋钮等装置是否能正常运行。然后立于病人头端，面向病人，令病人轻轻咬住有孔道的牙垫，术者左手持镜体旋转处1右手将镜头弯曲成弧状，经牙垫孔道送入口腔。（2）拨动下旋钮使镜头伸直，沿咽后壁向下轻轻推进，边进镜边观察，至下咽部食管开口处，稍向镜头加压力，待食管口开放或令病人做吞咽动作，镜头即可顺利进入食管腔内。（3）进入食管后须间断注入适量气体，使食管扩张，以保证镜头在直视下向前推进和观察病变。（4）先将镜头送达贲门部，看完贲门后再边退边细致观察食管各段。发现病变后，测量其长度及距切牙的距离，然后视具体情况进行活检。观察无活动出血，即可边吸引边退出纤维镜。【注意事项】1.如无不良反应，病人即可离去
42、。如做活检，嘱进软食1.2d。2.充分清洗镜体表面，冲刷腔道，并将其中水分吸干。远端镜面涂蜡，镜体擦油收藏保管。十三、纵隔镜检查纵隔镜检查术是一种用于上纵隔探查和活检的手术技术，迄今为止仍是纵隔肿物、淋巴结和纵隔感染等疾病诊断和治疗以及肺癌病理分期最重要的检查方法之一。【适应证】1.肺癌术前纵隔淋巴结病理分期。2.原因不明的纵隔肿大淋巴结或肿物的诊断。【禁忌证】1.绝对禁忌证严重的贫血或凝血功能障碍；主动脉瘤；心肺功能不全。2.相对禁忌证上腔静脉梗阻；严重气管偏位；血管畸形；纵隔纤维化；伴有严重颈椎病或胸廓畸形者。【操作方法及程序】1.麻醉与体位（1）麻醉：局麻和全身麻醉均可，两者各有优缺点，
43、多为全麻。局麻：用0.5%1%的普鲁卡因203OmI浸润纵隔。检查过程中病人头部覆盖消毒巾，若通气受到影响，可用麻醉科的钢丝面罩护盖口鼻部，并在鼻旁置输氧管。检查过程中应有麻醉师在场，有心血管疾患或一般情况差者，应行心电监护，并准备好气管插管等急救措施。全身麻醉：单腔气管插管全身麻醉可使检查安全性提高，减少了因检查所致的痛苦，病人放松后便于纵隔镜检查的操作，如果发生气胸等并发症时也便下处理。（2）体位：病人仰卧，肩部垫高，头部后仰，使颈部完全伸展，以便有助于将气管向上牵拉。一般成人在颈部仰伸位时，气管隆喳上提，距离胸骨切迹仅5-6cmo手术野皮肤消毒范围为上至下颌骨下缘，下至脐部平面，侧面到两
44、侧肩关节及腋前线。术者先站在病人左侧，以便右手示指分离和探查，待放入纵隔镜时，术者则应位于病人头部正上方。2.手术步骤（I）切口及纵隔分离：切口位于胸骨切迹上方12cm水平，做34cm颈部横切口。切开皮肤、皮下组织、颈阔肌浅层，沿中线逐层分离，分开颈前肌群直达气管前筋膜。如遇到甲状腺下静脉血管出血，可予结扎切断之。显露并打开气管前筋膜，气管和气管前筋膜之间为一疏松的气管前间隙，用示指在此间隙内向下分离出血较少，且容易分离、要将气管前和气管两侧充分地钝性分离，至接近隆崎处，有时示指可扪及气管的分叉。先用手指探查，无名动脉就在胸骨柄的后方，可明确扪及其搏动，再向下可扪及主动脉弓上缘，如触到肿大的淋
45、巴结或肿物，先辨明其部位，注意与大血管的关系，也可用手指将淋巴结做钝性分离。（2）纵隔镜下探查及活检：将纵隔镜小心插入已分离出的纵隔潜在通道，将镜管沿着气管前壁向下送入，纵隔镜不要插入未经手指分离和探查过的区域。此时可用金属吸引器头来分离手指不能达到或不能分开的部位，紧贴气管表面分离直到隆崎水平、待找到须活检的淋巴结或肿物后，用吸引器头钝性分离淋巴结与周围的粘连，一般不需要将淋巴结完全分开、整个切除，通常显露出1/32/3的淋巴结后就可对其进行活检。（3）活检及止血：在活检之前应常规先用长针对要取材的部位进行穿刺，待除外血管后再行钳夹活检。如淋巴结较小或较硬，则用小号的活检钳夹取，如怕取材不够
46、可重复钳取。如肿块较大，分离得足够充分，且组织较脆，亦可用海绵钳抓取活检。一般纵隔镜下直视到的淋巴结，其取材活检的准确率可达到1O0%O标准经颈纵隔镜可活检到的纵隔淋巴结为2R、21.、4R、41.及7组前区的淋巴结。对于分离或活检时的小血管出血，可用电凝吸引器电凝止血，或用银夹止血。对于创面的渗血可用止血纱布或明胶海绵填塞止血。（4）缝合：待探查活检完毕，观察到无明显的出血，就可拔除纵隔镜管。对创面及切口用生理盐水适量冲洗，一般不安放纵隔引流管，分层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。为了避免切口及纵隔感染，可预防性使用23d抗生素。【注意事项】纵隔镜检查并发症很少，但仍存在发生严重并发症的可能。1.大出血在镜检时易发生大出血的部位是右侧气管支气管夹角处，此处有奇静脉和右肺上叶动脉的分支。奇静脉易被误认为炭末沉着的淋巴结而予以活检,活检前用长针试穿可以防止该并发症的发生。该部位的淋巴结常与肺动脉关系紧密，因此若活检过深或过度牵拉也会导致误伤。2 .食管损伤3 .气管、支气管的损伤4 .喉返神经损伤5 .气胸6 .纵隔及切口感染
