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医疗机构麻醉药品、一类精神药品和一类易制毒化学品使用月报表（年月份）医疗机构名称（盖章）：填报日期：年月日药品名称剂型规格单位本月购进本月使用上月库存累计库存本月药品销毁本月空安瓶销毁备注盐酸哌替咤注射液针剂50mg支盐酸哌替咤注射液针剂IOOmg支芬太尼注射液针剂0.Img支氯胺酮注射液针剂IOOmg支瑞芬太尼针剂Img支芬太尼注射液针剂0.5mg支盐酸哌替咤片片剂50mg片麻黄素针针剂30mg支吗啡针剂IOmg支吗啡片剂5mg片可待因片剂15mg片可待因（糖浆）溶液剂IOOm1.瓶美沙酮溶液剂5000m1.m1.单位负责人：填表人：联系电话:注：医疗机构要按本表要求，必须于当月2口前将上月的相关情况分别报辖区内的卫计局、药监部门及公安机关。
