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1、公司有限空间台账单位名称成立时间有限空间名称有限空间地点1、是否成立有限空间管理制度是 否2、作业人员是否经过有限空间安全培训是 否3、是否建立应急救援预案是 否4、是否配备通风设施是 否5、是否张贴安全操作规程是 否6、是否悬挂警示标志是 否7、是否张贴有害因素告知是 否8、配备的检测设备有9、配备的个人防护用品有10、配备的应急救援设备有检测时间检测人备注：第2条必须定期对有限空间作业人员进行培训；第3条定期对有限空间应急预案进行演练；第4、8、9、10条定期对设备、设施进行检测;公司有限空间作业安全培训授课人培训地点培训时间车间有限空间培训内容培训人员签字授课人培训地点培训时间车间有限空
2、间培训内容培训人员签字授课人培训地点培训时间车间有限空间培训内容培训人员签字公司有限空间应急预案演练指挥人演练地点演练时间车间有限空间演练内容演练人员签字指挥人演练地点演练时间车间有限空间演练内容演练人员签字指挥人演练地点演练时间车间有限空间演练内容演练人员签字公司有限空间防护、救援，设备、设施检测检测设备、设施检测情况检测人检测时间检测设备、设施检测情况检测人检测时间检测设备、设施检测情况检测人检测时间检测设备、设施检测情况检测人检测时间检测设备、设施检测情况检测人检测时间检测设备、设施检测情况检测人检测时间下附有限空间安全作业证：有 限 空 间 安 全 作 业 证编号：第一联 安全管理部门
3、车间名称设备名称原有介质主要危害因素作业单位监护人作业内容作业人员作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分主 要 安 全 措 施选项确认人1所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离,列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧.4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源.挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护.5盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。6检查有限空间内部，是否具备作业条件，有限空间作业期间，严禁同时进行各类
4、与该设备有关的试车、试压或实验工作.在同一有限空间内，不应进行交叉作业,如必要时，必须采取避免影响、伤害安全措施。7作业人员应清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物.9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的有限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板)带入容器内使用,在潮湿容器中,作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠.11原盛装过可燃液体、气体等介质，有发挥可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安
5、全行灯;作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具.严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（）、救生绳()、气防装备(）、安全三角架（）13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离试防护面具进行设备施救,并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：施工作业单位意见：签名：车间意见:签名:安全管理部门意见：签名：公司领导审批意见：签名:完工验收验收时间 年 月 日 时 分作业单位签名：生产单位签名：有 限 空 间 安 全 作 业 证编号：第二联 作业负责人车间名称设 备 名 称原有介质主要危害因素作业单位监 护 人作业内容作业人员作业
6、时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分主 要 安 全 措 施选项确认人1所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具,但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧.4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源。挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。5盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量。6检查有限空间内部，是否具备作业条件，有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或实验工作。在同一有限空间内,不应进行交叉作业
7、，如必要时，必须采取避免影响、伤害安全措施。7作业人员应清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物。9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器,漏电起跳电流不大于30毫安，并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的有限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板)带入容器内使用,在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质,有发挥可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具.严禁携带手机等非防爆通
8、讯工具和其他非防爆器材.12作业监护措施:消防器材（）、救生绳()、气防装备（）、安全三角架（）13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离试防护面具进行设备施救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：施工作业单位意见：签名：车间意见：签名：安全管理部门意见：签名:公司领导审批意见:签名:完工验收验收时间 年 月 日 时 分作业单位签名：生产单 位签名：有 限 空 间 安 全 作 业 证编号:第三联 监护人车间名称设 备 名 称原有介质主要危害因素作业单位监 护 人作业内容作业人员作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分主 要 安 全 措 施选项
9、确认人1所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆盲板责任人.2设备经过置换、吹扫、蒸煮.3设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时，严禁用通氧的方法补氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源。挂“禁止合闸”标志牌,设专人监护.5盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量.6检查有限空间内部,是否具备作业条件，有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或实验工作.在同一有限空间内，不应进行交叉作业，如必要时,必须采取避免影响、伤害安全措施。7作业人员应清楚有限空间内存
10、在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等.8检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物.9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安,并做到“一机一闸一保护”.10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的有限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板)带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上,同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质,有发挥可能性的，应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具。严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（）、救生绳（)、气防
11、装备（）、安全三角架（)13发生有人中毒、窒息的紧急情况，抢救人员必须佩戴隔离试防护面具进行设备施救,并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：施工作业单位意见：签名：车间意见：签名：安全管理部门意见:签名：公司领导审批意见:签名:完工验收验收时间 年 月 日 时 分作业单位签名:生产单 位签名：有 限 空 间 安 全 作 业 证编号：第四联 有限空间所在单位车间名称设 备 名 称原有介质主要危害因素作业单位监 护 人作业内容作业人员作业时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分主 要 安 全 措 施选项确认人1所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清
12、单，并落实拆盲板责任人。2设备经过置换、吹扫、蒸煮。3设备打开通风孔自然通风，温度适宜人员作业。必要时采用强制通风或佩戴隔离式防毒面具，但设备内缺氧时,严禁用通氧的方法补氧。4相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源.挂“禁止合闸标志牌,设专人监护。5盛装过可燃、有毒液体、气体的有限空间,应分析可燃、有毒有害气体含量.6检查有限空间内部，是否具备作业条件，有限空间作业期间，严禁同时进行各类与该设备有关的试车、试压或实验工作.在同一有限空间内，不应进行交叉作业，如必要时，必须采取避免影响、伤害安全措施.7作业人员应清楚有限空间内存在的其他危害因素，如内部附件、集渣坑等。8检查有限空间进出口通道
13、,不得有阻碍人员进出的障碍物。9使用的所有电气设备必须安装漏电保护器，漏电起跳电流不大于30毫安,并做到“一机一闸一保护”。10金属容器和潮湿、工作场地狭窄的有限空间作业照明电压不大于12V；严禁将接线箱（板）带入容器内使用，在潮湿容器中，作业人员应站在绝缘板上，同时保证金属容器接地可靠。11原盛装过可燃液体、气体等介质，有发挥可能性的,应使用防爆电筒或电压不大于12V的自备直流电源的防爆安全行灯；作业人员应穿戴防静电服装，使用防爆工具.严禁携带手机等非防爆通讯工具和其他非防爆器材。12作业监护措施：消防器材（)、救生绳(）、气防装备（）、安全三角架（）13发生有人中毒、窒息的紧急情况,抢救人员必须佩戴隔离试防护面具进行设备施救，并至少有一人在外部做好联络、监护工作。危害识别及其他补充安全措施：施工作业单位意见：签名:车间意见：签名：安全管理部门意见：签名：公司领导审批意见:签名：完工验收验收时间 年 月 日 时 分作业单位签名：生产单 位签名：
