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1、前 言,哮喘是当今世界最常见的慢性疾患，我国儿童哮喘调查显示其患病率约为0.5-2%，个别地区则高达5%，美国国立卫生院等部门估计美国有万儿童罹患哮喘，每年总的治疗费用超过0亿美元，并且发病率还在呈上升趋势。,应该掌握：一、什么是哮喘二、病因、病机是什么三、防治的关键是什么,2、哮喘的基本概念1、支气管多种炎性细胞与炎性介质参与3、炎性导致气道的高敏4、临床表现为咳嗽、喘息、呼吸困难5、肺功能影响：气流受阻，广泛性及可逆性,一、定义：支气管哮喘是以嗜酸性细胞和肥大细胞反应为主，同时有炎性细胞、细胞因子、炎性介质参与的气道慢性炎症，是一种慢性的，可逆性的气道疾病。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困
2、难，胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解。这种炎性主要导致了气道的高敏性（BHR）,病因：,内因：遗传因素 伏痰、脾肺肾功能失调外因：各种抗原（外界过敏原）：1、尘螨、花粉、蟑螂2、感染3、气候变化4、食物（海鲜占25%）5、气味6、情绪、精神因素 7、运动和过度通气,性别：男性发病率高(我国儿童流调资料男:女1.738:1),发 病 机 制,自1995年WHO和美国国立卫生院出版的全球哮喘管理和预防策略明确指出，哮喘是有多种细胞参与的慢性气道炎症伴有气道对多种刺激因子的反应性增高。由于确立了哮喘是气道慢性炎症,气道炎症发生与发展的机制,气道炎症产生的途径（一）IgE介导的T淋巴细胞依赖的炎症途
3、径 抗原传递、树突状细胞、肥大细胞、巨噬细胞、炎性介质等。（二）非IgE介导的T淋巴细胞依赖的炎症途径 主要细胞为嗜酸粒细胞、T淋巴细胞。约20%的哮喘发作与呼吸道病毒感染有关。病毒可通过激活CD8+T淋巴细胞、趋化嗜酸粒细胞，诱发气道高反应。,（一）遗传 目前认为与哮喘发病有关的基因有三类（1）哮喘特异基因（2）决定IgE合成的基因（3）决定个体吸入抗原后产生特异性免疫反应的基因,（二）免疫学机制 免疫反应可分为抗原介导和细胞介导的免疫过程，均参与气道炎症的发生与发展。特异性IgE不但与肥大细胞和嗜硷性粒细胞的细胞膜上的特异性受体结合，亦与嗜酸性粒细胞、巨嗜细胞、血小板及单核细胞上的特异性受
4、体结合,气道炎症反应的所有环节,气道,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,-淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,抗原 嗜酸性细胞、肥大细胞等 释放炎性介质 腺体分泌 平滑肌痉挛 上皮细胞脱落 腺体细胞 粘摸肿胀 胶原N暴露 气道狭窄 气道阻塞 气道狭窄 气道高敏,病理变化：,主要为3个S：S:Swelling(水肿)S:Spasum(痉挛)S:Secretion(分泌),临床表现：,（一）急性期：（1）前驱期可有普通感冒的一系列症状。如喷嚏、鼻痒、咽部不适或胸闷等。,（2）
5、典型发作 可突发突止，气急、咳嗽、呼吸困难、青紫、大汗淋漓等。体征：气急鼻煽，三凹征，两肺呼吸音延长或降低，可闻及哮鸣音及粗细湿罗音。重症患者可听不到呼吸音。,（二）慢性哮喘（慢性发作）指一年四季经常发作，或虽用药物控制，但缓解期甚短；虽不在急性发作期，但亦常感胸闷气急，半夜常惊醒，并咳嗽气急伴有哮鸣音。,（三）缓解期,诊 断,哮 喘 的 诊 断,病史及病人的症状体格检查肺功能测定和气道反应性测定评价过敏状态,1.喘息反复发作3次；(3)2.发作时双肺闻及呼气相哮鸣音；呼 气相延长(2)3.具有特应性体质(1)4.父母有哮喘病等过敏史(1)5.除外其他引起喘息的疾病(1)5者为可疑性哮喘,婴幼
6、儿哮喘的诊断标准（年龄3岁),1.喘息呈反复发作者（或可追溯与某种变应原或刺激因素有关）。2.发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.支气管舒张剂有明显疗效。4.除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病,3岁以上儿童哮喘诊断标准,咳嗽变异性哮喘（过敏性咳嗽）,1、咳嗽持续或反复发作1月，常在夜间发作，运动后加剧，抗生素无效。2、用支气管扩张剂可使咳嗽缓解。3、有个人或家族过敏史，气道呈高反应性。,哮喘病情分度,1、间歇发作 2、轻度持续发作 3、中度持续发作 4、重度持续发作,实验室检查 周围血象嗜酸性粒细胞特异性IgE前列腺素血栓素抗原测定肺功能测定X线检查,肺 功 能 检 查,目前的
7、仪器只能适合于5岁以上儿童 由于哮喘发作时表现为炎性介质释放造成的支气管平滑肌痉挛，合并粘液分泌增加，使气道狭窄，肺功能表现为阻塞性通气功能障碍，呼气流速下降，最常选用的参数为FEV1和PEFR，这些参数可以从病人用力呼气时测得。,而FEV1是判断气道阻塞严重程度的最好指标，但只有在测肺功能时测得，而简单的PFER则方便得多，它与FEV1有良好的相关性，可重复测定，所以非常适用于门诊、急诊、家庭对哮喘病的监测。,用力呼气峰流速值PEFR,为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗反应的客观指标。*辅助诊断哮喘；*监测哮喘病情；*观察药物的治疗反应；,峰流速值的具体应用,个人最佳值：在很好控制哮喘两周
8、以上，没有任何哮喘症状，病人自我感觉良好情况下，认真测量两周所吹得最高PEFR值。个人预计值：该身高段应吹得的峰流速值。最高PEFR值-最低PEFR值 日间变异率=100%最高PEFR值+最低PEFR值 2 正常情况下，每日测得PEFR值不能低于个人最佳值（或预计值）的80%及日间变异率不能大于20%。,免疫诊断：1、皮肤点刺试验2、IgE测定,皮肤点刺项目1.屋尘 8.香烟烟 15.多价真菌2.尘螨 9.春季花粉 16.多价真菌3.棉絮 10.春季花粉 17.多价真菌4.枕垫料 11.春季花粉 18.多价昆虫5.多价羽毛 12.夏秋花粉 19.蟑螂6.多价兽毛 13.蒿草花粉 20.蛔虫7.
9、桑蚕丝 14.豚草花粉,并发症：1、心力衰竭2、肠麻痹3、呼吸衰竭,鉴别诊断：1、毛细支气管炎2、先天性喉喘鸣3、胃食管反流,哮 证,病机：哮喘的病因包括：内因与外因风、寒、暑、湿、燥、火（一）感受风寒外邪（二）饮食不当（三）久居寒湿之地（四）感受火邪（五）情志失常（六）过度劳累,内因：痰（伏痰、宿痰）肺为水之源，脾胃乃水之海，肾主人身水液。肺虚：治节无权，水津失于输布，凝液为痰；脾胃虚：运化失司，湿聚为痰；肾虚：不能蒸化水液，水湿上泛为痰。肺、脾、肾三脏不足，内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮喘。,辨证施治 寒性哮喘 热性哮喘 寒热夹杂 虚实夹杂,
10、寒性哮喘：症状：咳嗽气喘，哮鸣，痰多 白沫，形寒，舌淡红苔 白腻，脉浮滑治法：温肺散寒，化痰定喘。方药：小青龙汤、射干麻黄汤 加减,热性哮喘：症状：咳嗽哮喘 声高息涌 吐痰稠黄，身热面赤 口干咽红，苔黄腻等治法：清化痰热，定喘止咳方药：麻黄石甘汤、定喘汤,寒热夹杂：症状：畏寒发热，鼻塞流涕，痰粘稠黄，大便干结，舌红苔薄，脉细滑速治法：解表清里，定喘止咳方药：大青龙汤加减,虚实夹杂：症状：咳嗽持续不已，喉间有痰，兼 发热口干，此为 实证。面色欠 华，脉搏虚弱，此为虚症。乃 肺虚邪恋，肾虚失纳治法：驱邪扶正，标本兼顾方药：射干麻黄汤和都气丸加减,治 疗,急性发作：1、平喘 2、镇静 3、祛痰 4、
11、纠正水、电介质紊乱 5、控制感染 6、吸氧和控制心力衰竭 7、中医疗法,止咳平喘支气管扩张剂2受体激动剂（雾化、口服、注射，长效、短效等）茶碱类（口服、注射、缓释剂等）其他：流酸镁等,雾化吸入2受体激动剂(氧气驱动),每20分钟雾化吸入2受体激动剂(氧气驱动)联合用药,延长用药间隙,重症监护机械通气,PEF/临床/SaO2,缓解期治疗：1、抗炎2、避免接触过敏原3、中医疗法,糖皮质激素吸入,发作频度（症状，急性发作）生活质量 降低死亡率防止气道功能下降,糖皮质激素是防治哮喘的第一线药物,吸入性糖皮质激素是最有效的抗炎治疗,糖皮质激素,结构细胞,炎症细胞,嗜酸性细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细
12、胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,糖皮质激素针对气道炎症反应的所有环节,吸入激素应用的安全性,对生长发育及身高的影响对HPA轴抑制的情况对骨代谢的影响局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染)其他,哮喘管理计划的六个部分,教育病人与医生发展成伙伴关系尽可能应用肺功能评估和监测哮喘的症状的严重程度避免和控制哮喘的触发因素建立长期管理计划建立哮喘发作时的计划提供定期的随访,哮 喘 的 预 防,减少户内过敏原的暴露 避免吸烟避免接触交通废气确定工作场所有刺激物了解感染导致发展成哮喘的机制，特别是在儿童及婴儿,哮喘长期
13、管理的目标,达到并维持症状的控制防止哮喘的发作最低限度（理想是不需要）应用快速缓 解药2激动剂治疗不需要再上急诊或住院维持正常的活动水平，包括运动。尽可能地维持肺功能的正常最少的（或无）药物副作用,吸入激素应用的安全性,对生长发育及身高的影响对HPA轴抑制的情况对骨代谢的影响局部副作用(声音嘶哑，局部真菌感染)其他,2受体激动剂,作用机理,激活腺苷环化酶，催化细胞内cAMP的合成，进而激活cAMP依赖蛋白激酶，引起细胞内特殊的磷酸化反应，降低细胞内Ca+，从而舒张支气管平滑肌。长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。,常用药物,吸入型：短效：喘乐宁
14、、喘康速、舒喘灵等长效：Oxis都保、施立稳口服型：博利康尼、美普清等,黄嘌呤类药物,作用机理,抑制磷酸二脂酶，使气道平滑肌细胞内cAMP分解减慢，cAMP 水平提高，从而使平滑肌张力降低，气道扩张。拮抗腺苷受体、刺激内源性儿茶酚胺的释放、抑制炎性介质释放、抑制Ca+内流及细胞内Ca+释放等。近年有文献报道，低浓度茶碱（5mg/L）具有抗炎作用。,常用药物,主要为茶碱及其衍生物，如氨茶碱、二羟丙基茶碱（喘定）等；长效茶碱有优喘平，舒弗美等；有些复合制剂中也含有茶碱成分，如阿斯美、定喘止咳片等,抗白三烯药物,白三烯在哮喘发病中的作用,白三烯与哮喘气道的许多病变有关，如粘液生成增加、粘液纤毛清除作
15、用降低和血管通透性改变。另外，在动物模型中，白三烯通过与平滑肌上的结构特异的高亲和力白三烯受体相互作用，可以引起平滑肌收缩。正常人吸入LTD4气雾剂引起的支气管收缩方面效力比组胺强1000倍,白三烯受体拮抗剂：安可来、顺尔宁 5脂氧化酶抑制剂：齐流通,常用药物,抗组织胺药物,作用机理,本类药物均能选择性阻断组胺H1受体、拮抗组胺的作用而产生抗组胺效应。此外，抑制炎性细胞趋化、抑制炎性介质的释放和拮抗其他炎性介质如白三烯、血小板激活等。本类药物对过敏性鼻炎有非常良好疗效，但仅部分药物对治疗过敏性哮喘有一定疗效,常用药物,第一代抗组胺药：酮替酚 第二代抗组胺药：开瑞坦、仙特敏等,抗胆碱药,作用机理
16、,与乙酰甲胆碱竞争毒蕈碱受体（M-受体）上的相同结合部位而发挥拮抗胆碱能神经的效应，抑制细胞内cGMP的转化和提高cAMP的活性来降低细胞内钙离子浓度，抑制肥大细胞的活性，从而松弛气道平滑肌和引起支气管扩张。M受体至少有5个亚型，目前临床上常用的抗胆碱药并没有选择性,常用药物,爱喘乐：是溴化异丙阿托品的吸入剂Thiotropine：相对选择性拮抗M3受体,肥大细胞稳定剂,作用机理,可部分抑制IgE诱导的肥大细胞释放介质，对其他炎细胞释放介质亦有选择性抑制作用。能有预防抗原引起的速发和迟发反应，以及运动和过度通气引起的气道收缩，可减少肺泡灌洗液中嗜酸性细胞数量,常用药物,色甘酸二钠、Nodocromil,最有效的治疗措施是通过消除诱发因素来预防气道的炎症反应对大多数病人来说，哮喘能被有效的控制，尽管它是不能被治愈主要导致哮喘的死亡及发病的因素是漏诊及不适当的治疗,哮 喘 的 预 防,减少户内过敏原的暴露 避免吸烟避免接触交通废气确定工作场所有刺激物了解感染导致发展成哮喘的机制，特别是在儿童及婴儿,
