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1、浆细胞病,骨髓瘤（孤立性、多发性、髓外骨髓瘤、浆细胞性白血病）；原发性巨球蛋白血症；重链病（、及）；原发性淀粉样变性；反应性单株免疫球蛋白质增多症，可继发于慢性炎症，自体免疫性疾病和肿瘤；意义未明的单克隆免疫球蛋白血症。后者除有M蛋白外并无临床表现。病情可能是良性的，也有个别多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症（macroglobulinemia）。,27岁男性，主诉纳差乏力3个月，夜尿增多1月余入院。患者3月前无明显诱因自觉食欲不佳，伴心慌乏力。1月余来夜尿增多，3-4次/夜。超声：双肾大小正常，皮质回声增强，膀胱壁毛糙。为进一步诊治入住我院。患者自发病以来，精神可，食欲差，睡眠不佳，大便正常，
2、小便如前述，体重3月来降低8公斤。既往史、个人史及家族史：无特殊。入院查体：腹软无压痛，肝脏肋下3指可及，质软无触痛。,病例分析,血常规：WBC 17.39109/L，Hb 64g/L，PLT 384109/L，网织红细胞 1.58%。尿常规：比重1.015，BLD 80/uL，PRO 1g/L，LEU 70/uL，PH 6.0。尿沉渣：异型RBC 30%，WBC 344/uL；肝功：正常；肾功：K 4.94mmol/L，P 2.68mmol/L，Cr1144umol/L，BUN 24.60mmol/L，Glu 3.5mmol/L；血脂：TCHO 3.72 mmol/L，TG2.71mmHg，
3、LDL-C 1.93mmol/L；血沉：31mm/h；凝CRP：10.3mg/L；血气分析：PH 7.37，PO2 96mmHg，PCO2 34mmHg，HCO3 19.7 mmol/L,SO2 97%；PT：正常；乙肝：HBSAg（+），HBeAg（+），HBcAb（+）；免疫球蛋白：IgG 4.47g/L，IgA 0.275g/L，IgM 0.174g/L；血轻链：KAP 312mg/dL，LAM 2180mg/dL；血蛋白电泳：1 6.3%，2 11.3%，2 8.5%，M蛋白（9.2%）；PSA：正常；胸片：未见明显异常。,入院以后行骨髓穿刺涂片检查：骨髓增生活跃，G=56%，E=1%
4、，G/E=56：1。骨髓瘤细胞占32.5%。胞体大，核圆或椭圆，偏位，染色质均匀，核仁多为1个，胞浆量多，初浆区消失。粒系无明显异常。红系各阶段比例明显减少，红细胞呈缗钱状排列。淋巴细胞比例，形态大致正常。颅骨片：提示颅骨穿凿样改变。,【概述】,多发性骨髓瘤(MM)是骨髓内一种浆细胞株克隆恶性增生的恶性肿瘤,发病情况：发病率:我国 1/10万,美国白人 4/10万,美国黑人 9/10万 MM发病年龄大多在 50-60岁之间,40岁以下少见,男女之比约为2:1,MM占所有癌症比例 1%,而在血液系肿瘤中占10%左右,0,10000,20000,40000,30000,50000,60000,病例
5、数,1999年美国东部血液系统肿瘤新发病例,56800,13700,10100,7800,7200,4700,4500,3100,NHL,MM,AML,CLL,HD,其他AL,CML,ALL,现认为白介素-6(IL-6)是骨髓瘤的生长因子,它促进骨髓瘤细胞增生,抑制骨髓瘤细胞凋亡。,【病因及发病机制】,电离辐射和化学制品 遗传学突变 细胞因子 人类疱疹病毒8（HHV-8）肿瘤血管形成,【MM特征】,骨髓被恶性浆细胞取代骨质被破坏、异常免疫球蛋白大量生成通过多种机制产生临床症状与体征,【临床表现】,早期无症状 瘤细胞达0.21012个（200g）每天分泌M蛋白26g症状明显时 瘤细胞达11012
6、个（1000g）每天分泌M蛋白1060g 晚 期 M蛋白80g/L,多见于腰骶部、头颅、骨盆、锁骨、肋骨等扁骨部位，四肢长骨较少，少数患者有肩关节或四肢关节痛。,多发性骨髓瘤浸润形成的局部肿块,一、骨髓浸润而引起的症状 1.骨骼疼痛 2.骨骼肿块 3.病理性骨折,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状1.感染,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状2.肾功能不全,二、瘤细胞分泌副蛋白引起的症状3.高粘滞血症综合症4.出血倾向,三、浆细胞恶性增生引起的症状1.贫血2.继发浆细胞白血病 3.高钙血症4.中枢神经系统症状,【检验】,一、血象 1.正细胞、正色素性贫血 成熟红细胞 呈缗钱状排列,2.白细胞正常或偏低淋
7、巴细胞相对增高，可见到瘤细胞，多5%若瘤细胞绝对值2109/L,诊断为浆细胞白血病3.血小板正常或减少,二、骨髓象,骨髓瘤细胞占有核细胞总数10%-15%以上瘤细胞在骨髓内可呈弥漫性分布，也可呈灶性、斑片状分布需要多次多部位特别是疼痛部位的穿刺才能协助诊断。,弥漫性分布,灶性、斑片状分布,瘤细胞形态特点,火焰状细胞是浆细胞内沉集了一些免疫球蛋白，且多见于IgA型多发性骨髓瘤。,Russell小体是浆细胞浆内的圆形小体，是浆细胞中分泌免疫球蛋白的一种小体。如胞浆内充满此小体，核常被挤到一傍，称为葡萄细胞(grape cell)或称mott细胞(桑椹状细胞)。Russell小体在染色中有时会溶解，
8、以致染成淡黄色或形成空泡。,Dutcher小体是一种含于核内的PAS阳性包涵体，经染色后，较核染色为淡，可在约7%的骨髓瘤患者中见到，以IgA型骨髓瘤较多见,瘤细胞分型,原始细胞型 幼稚细胞型 中间或过度型小浆细胞型,原始浆细胞,幼稚浆细胞,成熟浆细胞,三、病理活检切片检查,浆细胞增殖种类,间质型簇片间质型结节间质型结节型塞实型,四、血清及尿液M蛋白检验,【病理生理】M蛋白有三种类型：(1)完整的免疫球蛋白分子，其轻链 具有一种抗原性,不是即为链(2)仅有过剩的重链片段而无相应轻链,产生“重链病”(3)游离的或链，即B-J蛋白,1.血清蛋白电泳 高球蛋白血症是本病重要特点之一,是M蛋白（mon
9、oclone protein）增高所致。在电泳的区带之前(间)或、2 间可见单峰。,血清蛋白电泳图,正常,肾病综合症,肝硬化-桥,肝硬化不典型-桥,骨髓瘤IgG型,骨髓瘤IgA型,多发性骨髓瘤血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现较浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为免疫固定电泳：在A区（IgA）和区（链）出现阳性区带，其位置与异常M带相同，表明血清中出现的单克隆球蛋白为异常IgA型MM。,多发性骨髓瘤血清蛋白电泳,MM血清免疫固定电泳：SP普通琼脂糖凝胶电泳在区出现浓重的M蛋白带。G、A、M、区带为血清蛋白免疫固定电泳：在区（链）出现阳性区带，为轻链型MM。,2.尿蛋白电泳和免疫电泳
10、 可检出B-J蛋白和鉴别链及链,结 果与血清蛋白电泳相符.特点:敏感性高、特异性强，除不分泌型 外，几乎所有患者均为阳性。,通过免疫电泳可将M成分分为：,1.IgG 型：2.IgA 型:3.IgD 型:4.IgE 型:5.轻链型:6.双克隆或多克隆免疫球蛋白型：7.不分泌型:血清中无M成分,尿中无B-J蛋白,五、其他检验,血清钙：血清磷：晚期 碱性磷酸酶：、2.2微球蛋白：血清乳酸脱氢酶活力：可作为判断预后与治疗效果的指标,3.肾功能检验4.血液流变学检测5.血清白细胞介素-6(IL-6)及可溶性IL-6受体(SIL-6R),五、其他检验,6.聚合酶链反应(PCR)检测 用以检测免疫球蛋白重链
11、基因重排,作为 单克隆 B细胞-浆细胞恶性增生的标记7.血沉:明显增快,五、其他检验,六、X线检查,1.弥漫性骨质疏松2.穿凿状或鼠咬状骨质缺损3.病理性骨折,【诊断】,1.骨髓中浆细胞 15%，并有异常浆细胞(骨髓瘤细胞)或组织活检证实为浆细胞瘤2.血清中出现大量单克隆球蛋白(M蛋白)IgG 3 5 g/L;IgA 2 0g/L;IgD 2.0g/L;IgE 2.0g/L;IgM 1 5 g/L 或 B-J蛋白尿1.0g/24 h 少数病例可出现双克隆或多克隆3.无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松,骨髓瘤国内诊断标准是什么？,多发性骨髓瘤的WHO诊断标准,在发生慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝
12、硬化、转移癌等疾病时可有反应性浆细胞增多。但在此种情况下其浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常，借此可将此类疾病与骨髓瘤相鉴别。在炎症、肝硬化、多克隆免疫球蛋白病时，患者免疫球蛋白的增加以多克隆为主，呈现为一宽底的峰，常在区内。,【鉴别诊断】,【鉴别诊断】,反应性浆细胞增多症：慢性炎症、伤寒、红斑狼疮、肝硬化、转移癌等疾病浆细胞一般均小于10，且多为成熟浆细胞，无形态学异常。,浆细胞白血病：外周血浆细胞20%绝对值2.0109/L 浆细胞性白血病可由骨髓瘤、淋巴瘤等发展而来,患者血蛋白电泳发现M蛋白，骨髓涂片骨髓瘤细胞占32.5%，伴有骨质破坏，已达到多发性骨髓瘤诊断标准。骨髓瘤已累及肾脏，造成肾功能衰竭，预后较差，应在透析治疗的同时行化疗多发性骨髓瘤多见于中老年人，确诊时中位年龄为6065岁，只有2%的患者确诊年龄不到40岁，多发性骨髓瘤在临床上以各种表现起病的都有，应引起重视患者起病时有的是贫血，有的是肾衰，有的是骨痛，有的是高粘滞综合症，也有的是高钙血症，临床表现多种多样。,思考题：1.多发性骨髓瘤,哪项最有诊断价值？2.多发性骨髓瘤由异常免疫球蛋白增多引 起的表现包括哪些？3.多发性骨髓瘤引起贫血的原因？4.多发性骨髓瘤主要的检验指标包括哪些？,
