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1、1,定期通过程控仪对病人体内起搏器系统工作有效性、合理性进行评价；必要时，结合起搏器的诊断功能对每一个患者不同情况作出参数调整。,程控随访的定义,2,程控随访的重要性,治疗最优化，适应患者需要延长起搏系统使用寿命增强患者信心,3,越来越先进的起搏器功能，需要通过程控来调整参数，才能使患者获益达到最大程度！,程控随访的重要性,植入而不随访,犹如生而不养育,起搏治疗,开始,起搏器系统整个寿限,起搏器随访程控的目的,了解患者植入起搏器后的全身状况、症状改善情况以及生活质量了解起搏器的工作状况，合理程控起搏参数，延长电池寿命合理选择起搏器的自动化功能，使患者获得最大受益及时发现起搏器功能异常及起搏器并
2、发症，及早给予处理及纠正评估电池能量，确定择期更换脉冲发生器的日期，避免紧急更换,起搏器随访,内容：一、临床评估及处理二、起搏系统功能测定三、起搏器程控,起搏器的随访间隔,急性期 中期 邻近更换,植入,随访频率：出院前；12周时,6-12月,1-2月,更换,起搏器随访（临床评估）,临床症状：治疗前后对比表现：减轻、无明显改善、加重症状包括心悸头晕、晕厥心力衰竭的严重程度,起搏器随访,体征：治疗前后对比一般体征心脏体征起搏器囊袋位置及起搏器侧肢体、关节活动感染血肿,起搏器随访,相关检查及意义：心电图动态心电图起搏、感知功能心律失常症状与心律失常的关系胸片起搏器位置电极导线位置,相关检查及意义：超
3、声心动图EF二尖瓣反流左室舒张末容积平板运动试验运动耐量的改善频率适应功能,起搏器随访（起搏系统）,起搏系统检测：起搏器电池寿命起搏器功能起搏阈值感知阈值电极导线极性阻抗,起搏系统检测-评估电池寿命,磁铁频率自动显示,评价起搏器电池状态,心电图+磁铁影响的磁频心电图 ERI:Elective Replacement Indicator 择期更换指示,起搏系统检测,起搏阈值自动测试体外手动,起搏器阈值测试手动测试,测试方法增加起搏频率：保证全部起搏心室电极导线起搏方式：VVI心房电极导线：起搏方式：AAI输出能量由高到低,自动降电压输出阈值测试方法,起搏器阈值测试,急性 心房 1.5 V 心室
4、1.0 V2.慢性 心房 1.5 V 心室 1.5 V,根据阈值确定输出能量输出电压通常为阈值的1.5-2.5倍起搏依赖者：2-3倍输出脉宽调整时间：术后1个月,起搏系统检测,感知阈值自动测试体外手动,测试感知阈值,降低起搏频率显示自主心率测试“P”及或“R”波振幅设置感知灵敏度,起搏系统检测,电极导线阻抗正常值通300-1000 过高：电极导线断裂等过低；电极导线绝缘损害,自动诊断功能:导线阻抗,起搏器程控,主要程控内容：起搏方式频率输出量感知度电极导线极性AV间期,起搏器程控,常用起搏方式单腔：VVI（R）、AAI（R）双腔：DDD（R）、DDI（R）少用的起搏方式单腔：VOO、AOO、双
5、腔：DVI（R）、DOO、VDD,AV,AR,PV,PR,双腔起搏的四种状态,诊断功能：事件计数,起搏与感知的百分比,心室或心房高频事件,心率直方图,模式转换次数,室早或房早计数,起搏器频率的程控,提高起搏频率：增加心脏排血量抑制异位节律治疗长QT综合征儿童,多数患者:低限频率：60bpm上限频率：120-150bpm,起搏频率的程控,心力衰竭患者-适当增加起搏频率SV明显降低CO主要依赖与心率低限频率：60-80bpm,适当降低低限频率：50-55bpm心功能良好者心率在多数时间不慢冠心病心绞痛,起搏器输出能量的程控,降低输出能量省能，延长起搏器使用寿命减少刺激神经及肌肉,阈值管理的主要内容
6、定时测定起搏阈值包括电压及脉宽阈值保证安全起搏时以最小能量输出,阈值管理系统的优点,对病人：保证安全起搏延长起搏器寿命降低费用对医生：减少随访时测试时间自由选择心内膜电极了解急性期电极与心内膜作用致阈值变化情况（lead maturation process),感知灵敏度,定义:起搏器感知患者心脏的 R波或 P波能力.低于程控值的心电信号不能被起搏器感知。,程控范围:心房：0.1-5 mV(标称0.5)心室：0.5-12.5 mV(标称2.0),精确的感知.,保证不会发生感知不良的情况-起搏器不会错过应该能够感知的 P 波或 R 波保证不会发生过感知的情况-起搏器不会将心脏以外的活动误认为自身
7、心脏事件提供适当的起搏脉冲时间-适当感知的事件会重设起搏器的计时间期顺序,感知不良(under sensing or low sensitivity).,起搏器不能“看见”自身搏动，因而不能正确反应,未感知出自身搏动,预定的起搏发出,VVI/60,过感知(over-sensing or too sensitive),探测到 P 波或 R 波以外的电信号,标记道显示 自身活动,虽然没有自身活动存在,可影响感知的因素有：,导线的极性（单极或双极）导线的完整性绝缘破裂金属丝断裂电磁干扰,自动调整感知灵敏度,自动调整感知灵敏度值,AV间期的程控,体外程控自动AV间期搜索,AV间器期的程控,AVI组成P
8、AVISAVI设置：PAVI通常比SAV长20-30ms一般设置在150-200ms之间AVI上限应300ms最佳AVI因人、因病而异UCG指导,Search AV 运作,Search AV 周期性测量AV 间期调节 PAV/SAV 鼓励自身传导,Search AV extension,起搏方式自动化,自动模式转换功能工作原理当患者发作阵发性室上性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式(DDD或DDDR)自动转换成非心房跟踪方式(VVI、VVIR或DDI、DDIR)，而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式(DDD或DDDR)。,DDD(R),DDI(R),窦律恢复,AF发作,处理阵发AF,使PA
9、F病人可植入双心腔起搏器,自动起搏方式转换(AMS),AMS工作程序(1),监测心房心律，识别是否有AF发作识别技术诊断标准进入起搏方式转换保持监测心房心律,及时恢复AV顺序起搏(DDD/DDDR),AMS工作程序(2),心房感知功能足够好的心房感知敏感度,最好是心房双极感知(Bipolar)房性快速心律失常诊断标准可程控120-200次/分特殊情况处理AFL,起搏电极极性的程控,双极起搏电极导线的优点感知功能好抗干扰能力强起搏器与ICD兼容某些类型的起搏器必须双极电极自动阈值夺获的起搏器某些频率适应性起搏器（如通气量感知器）缺点较粗可能增加电极脱位的风险？,Bipolar,Unipolar,
10、起搏电极极性的程控,单极电极：使用越来越少但左心室电极导管为单极双极电极：将逐渐取代单极电极,频率适应性起搏的程控,活动阈值（Activity threshod)低档（low)中/低档(medium/low)中/高档(medium/high)高档(high),ICD起搏器程控随访,Quick Look 界面-Data,Case 1:EGM strip,Case 1:Episode text,CRT随访也是一种治疗,再同步治疗的发放情况,目标:心室起搏90%(Quick Look界面)心室感知事件（VSE）0%原因（如果没有达到上述目标）:房颤通过心房高频时的心室频率直方图进行分析程控参数是否合
11、适(UTR,AV,PVARP,IVRP)较低的上限跟踪频率太长的AV间期太长的PVARP太短的心室间不应期（IVRP）分析方法：通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析通过存储的心室感知事件进行分析通过存储的心室率直方图进行分析,CRT的超声优化,房室间期的优化（AV)见于所有的CRT和CRT-D可程控的心房感知事件或起搏事件触发的AV间期心室间延迟的优化仅见于InSync III机器可以左室或右室先起搏4-80ms。,优化起搏治疗,AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈vv优化调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量 注意：只有InSyncIII 8042具VV间期,器械的随访
12、包括：,1、植入性设备的常规检查2、再同步治疗的发放情况3、对起搏器诊断功能储存数据的分析（Cardiac compass）,植入性设备的常规检查包括：,阈值测试 左室或右室感知测试 左室、右室或RVtip/LVtip电池状况和导线状态长期的导线阻抗趋势,起搏器随访的内容病例7、患者男，67岁，因扩心病心衰植入三腔起搏器，植入后为优化双室同步起搏在超声、组织多普勒指导下调整V-V间期结果：双室同步起搏、二尖瓣返流明显减少,起搏器随访的内容半年随访,疗前前,治疗后,心室感知事件,高频事件,心室高频事件（EGM和Marker）,心房高频时的心室率直方图,心房高频事件趋势图,患者临床状况的Cardiac Compass,患者活动度平均夜间心率心率变异性,患者活动度,平均夜间心率,心率变异性,对随访医师的要求熟练掌握起搏器理论熟练分析起搏心电图掌握不同品牌、不同种类起搏器基本工作原理了解不同起搏器的特殊功能熟悉各种程控仪特点及应用,谢谢!,
