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1、起搏器基础知识及起搏治疗适应证,山西医科大学第二医院心内科 巩书文,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,起搏治疗的历史,体外试验及应用阶段,1819年 Aldini(Italy)电刺激死者停跳的心脏，引起跳动1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动1932年 Hyman/Hyman Machine Artificial pacemaker,7.2 Kg；由于二次大战，未用于临床1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床,起搏治疗历史,1958 年全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手
2、 术在瑞典完成1967 年按需型起搏器问世 VVI/VVT1977 年双腔技术标志着进入生理性起搏时代1978 年开发并应用可程控技术 1982 年频率适应性技术应用于临床1997 年自动化技术应用于临床 1998 年三腔技术应用于临床2003 年起搏器全数字化技术开发成功,永久植入型起搏试验及应用阶段,起搏治疗的历史,1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高奖,Rune Elmqvist,Ake Senning,AmeLarsson,经典的画面,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系
3、统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,心脏解剖,右心房,左心房,右心室,左心室,心脏的传导系统,窦房结,房室结,希氏束,浦肯野纤维,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,起搏器适应证分类,I类适应证：有明确证据和/或专家们一致认为起搏治疗对患者有益、有用或有效（绝对适应证）。II类适应证：起搏治疗给患者带来的益处和效果证据不足或专家们的意见有分歧（相对适应证）。IIa 类：证据/意见偏向有用/有效 IIb 类：还不能由证据/意见明确说明有用/有效 III类适应证：专
4、家们一致认为起搏治疗无效，甚至对患者有害，因此不需要植入起搏器。（非适应证）,起搏器适应证分类,根据证据来源又可分为 A、B、C 三级：,A级:数据来源于多个随机临床试验或荟萃分析；B级:数据来源于一个临床试验或非随机研究；C级:专家的一致意见或小规模研究、回顾性研究和登记注册研究。,起搏器适应证,窦房结功能障碍 成人获得性完全性房室阻滞 慢性双分支和三分支阻滞 与急性心肌梗塞相关的房室阻滞 儿童、青少年和先天性心脏病患者的起搏治疗 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥 某些特殊情况的起搏治疗 起搏治疗预防和终止心律失常 起搏治疗长QT综合征,窦房结功能障碍,I类适应证：,窦房结功能障碍表现为症
5、状性心动过缓，包括频繁的有症状的窦性停搏(证据水平：C)；因窦房结变时性不良而引起症状者(证据水平：C）；由于某些疾病必须使用某些类型和剂量的药物治疗，而这些药物又可引起或加重窦性心动过缓并产生症状者(证据水平：C)。,窦房结功能障碍,II类适应证：,自发或药物诱发的窦房结功能不良，心率40次min，虽有心动过缓的症状，但未证实症状与所发生的心动过缓有关(证据水平：C)；不明原因晕厥，若合并窦房结功能不良或经电生理检查发现有窦房结功能不良(证据水平：C）。,II a类,窦房结功能障碍,II类适应证：,清醒状态下心率长期低于40次min，但症状轻微(证据水平：C）。,II b类,窦房结功能障碍,
6、III类适应证：,无症状的窦房结功能障碍者(证据水平：C);虽有类似心动过缓的症状，但证实该症状并非由窦性心动过缓引起(证据水平：C);非必须应用的药物引起的症状性心动过缓(证据水平：C)。,成人获得性完全性房室阻滞,I类适应证,(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：,有房室阻滞所致的症状性心动过缓(包括心力衰竭)或继发于房室阻滞的室性心律失常(证据水平：C）；需要药物治疗其他心律失常或其他疾病，而所用药物可导致症状性心动过缓(证据水平：C）；虽无临床症状，但业已证实心室停搏3 s或清醒状态时逸搏心率40 次min，或逸搏心律起搏点在房室结以下者(证据水平：C）,成人获得性完
7、全性房室阻滞,I类适应证,(1)任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞伴下列情况之一者：,射频消融房室交界区导致的三度和高度房室阻滞(证据水平：C）；心脏外科手术后发生的不可逆性房室阻滞(证据水平：C）；神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的房窒阻滞、无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)；清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，有1次或更多至少5s的长间歇(证据水平：C)。,成人获得性完全性房室阻滞,I类适应证,(2)任何阻滞部位和类型的二度房室阻滞产生的症状性心动过缓(证据水平：B)。(3)无心肌缺血情况下运动时的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,成人获得性完全性房室阻
8、滞,II类适应证,II a类,成人无症状的持续性三度房室阻滞，清醒时平均心室率40次min，不伴有心脏增大(证据水平：C)。无症状的二度型房室阻滞，心电图表现为窄QRS波。若为宽QRS波包括右束支阻滞则应列为I类适应证(证据水平：B)。无症状性二度I型房室阻滞，因其他情况行电生理检查发现阻滞部位在希氏束内或以下水平(证据水平：B)。一度或二度房室阻滞伴有类似起搏器综合征的临床表现(证据水平：B)。,成人获得性完全性房室阻滞,II类适应证,II b类,神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞氏综合征等)伴发的任何程度的房搴阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：B)。某种药物或药物中毒导
9、致的房室阻滞，停药后可改善者(证据水平：B)。清醒状态下无症状的房颤和心动过缓者，出现多次3 S以上的长问歇(证据水平：C),成人获得性完全性房室阻滞,III类适应证,无症状的一度房室阻滞。发生于希氏束以上以及未确定阻滞部位是在希氏束内或以下的二度I型房室阻滞(证据水平：C)。预期可以恢复且不再复发的房室阻滞(证据水平：B)。,慢性双分支和三分支阻滞,双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞(证据水平：B)。双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞(证据水平：B)。交替性束支阻滞(证据水平：C)。,I类适应证,慢性双分支和三分支阻滞,II类适应证,IIa类,虽未证实晕厥由房室阻滞引起，但
10、可排除由于其他原因(尤其是室速)引起的晕厥(证据水平：B)。虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100 ms(证据水平：B)。电生理检查时，由心房起搏诱发的希氏束以下非生理性阻滞(证据水平：B)。,慢性双分支和三分支阻滞,II类适应证,IIb类,神经肌源性疾病(肌发育不良、克塞综合征等)伴发的任何程度的分支阻滞，无论是否有症状，因为传导阻滞随时会加重(证据水平：C)。,慢性双分支和三分支阻滞,III类适应证,分支阻滞无症状或不伴有房室阻滞(证据水平：B)。分支阻滞伴有一度房室阻滞，但无临床症状(证据水平：B),与急性心肌梗死相关的房室阻滞,急性心肌梗死后持续存在的希一浦系统内的二度房室阻滞伴
11、交替性束支阻滞，或希-浦系统内或其远端的三度房室阻滞(证据水平：B)。房室结以下的一过性高二度或三度房室阻滞，伴束支阻滞者。如果阻滞部位不明确则应进行电生理检查(证据水平：B)。持续和有症状的二度或三度房室阻滞(证据水平：C)。,I类适应证,与急性心肌梗死相关的房室阻滞,II类适应证,II a类：无II b类：房室结水平的持续性二度或三度房室阻滞，无论有无症状(证据水平：B)。,与急性心肌梗死相关的房室阻滞,III类适应证,不伴室内传导障碍的一过性房室阻滞(证据水平：B)。仅伴左前分支阻滞的一过性房室阻滞(证据水平：B)。不伴房室阻滞的新发束支阻滞或分支阻滞(证据水平：B)。合并束支阻滞或分支
12、阻滞的无症状性持续一度房室阻滞(证据水平：B),颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,反复发作的由颈动脉窦刺激或压迫导致的心室停搏3 s所致的晕厥(证据水平：C),I类适应证,明显的有症状的神经心源性晕厥，合并自发或倾斜试验诱发的心动过缓(证据水平：B),颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,II类适应证,II a类,反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈动脉窦高敏性心脏抑制反射引起心室停搏3 s(证据水平：C)。,II b类,颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥,III类适应证,颈动脉窦刺激引起的高敏性心脏抑制反应，但无明显症状或仅有迷走刺激症状(证据水平：C)。场景性血管迷走性晕厥，回避场景刺激晕
13、厥不再发生(证据水平：C)。,缓慢性心律失常起搏器适应证小结,1、传导系统病变：与症状关联2、传导系统病变：无症状 清醒时心率40次/分 心脏停搏3秒,黑曚(Amaurosis),黑曚：视力暂时性的丧失、眼前发黑，然后很快恢复，是颅内血流量迅速减少的表现。,晕厥（Syncope）,晕厥：短暂的，自限性的意识丧失，常引起摔倒。,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,起搏系统构成,起搏器（或称脉冲发生器）电极导线（或称起搏导线、电极）,脉冲发生器的分类,电极导线分类,心房导线按心腔分 心室导线 冠状窦导线（
14、左房/左室）单极导线按极性分 双极导线 被动固定式按固定方式分 主动固定式（螺旋电极）激素按含药物分 非激素,电极导线,心房电极导线,心室电极导线,主动与被动固定,被动固定电极导线,主动固定电极导线螺旋电极,单腔起搏系统心房,单腔起搏系统心室,双腔起搏系统,三腔起搏系统,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,NBG代码表中前五位字母分别代表：l起搏（刺激）的心脏，只反映起搏功能。2感知的心腔，反映了起搏器的同步功能。3感知后的反应方式。起搏器感知病人自身心搏后，采取什么方式达到同步作用避免节律竞争。I=
15、抑制（inhibited），起搏器感知到病人自身心搏后即抑制起搏器发放电脉冲，避免发生节律竞争，达到同步目的。T=触发（triggered）：当起搏器感知到病人的自身心搏后，随即触发起搏器发放电脉冲，因该刺激是落在自身心搏形成的有效不应期内，故不会再激动心脏，从而避免节律竞争，达到同步目的。4程控（P一单项，M一多项）或频率调节（R）功能。5抗心动过速功能，此数字很少应用，因为一般的起搏器均用于治疗心动过缓，快速性心律失常很少应用，ICD将会使用此数字。,起搏器NBG编码,NBG编码,NASPE（北美心脏起搏和电生理学会）/BPEG（英国心脏起搏和电生理学会）Generic Pacemaker
16、 Code,频率适应性 R有频率适应性,感知后的反应方式 I抑制 T触发 D抑制和触发 O无,感知的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无,起搏的心腔 A心房 V心室 D心房和心室 O无,试图理解：DDDR,DDD,VVIR,VVI,AAIR,AAI,VDDR,VDD 销售编码：SSI(R),NBG编码：通常用3-5位英文字母表述一个起搏器的类型和起搏模式,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,起搏模式的选择,1.有无房性快速心律失常?(能否起搏心房?)2.有无房室结功能障碍?3.有无窦房结功能障碍?
17、,三个问题:,起搏模式的临床选择,心房节律,间发性,房室传导功能,变时性功能,变时性功能,DDD/DDDR,VVI/VVIR,DDD,DDDR,AAI,AAIR,正常,不正常（房扑、房颤等）,正常,不正常,正常,不正常,正常,不正常,是,不是,起搏器适应证,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,局部麻醉静脉入路置放电极导线从头静脉/锁骨下静脉穿刺插入导管将电极送入心腔固定电极测试电极性能皮下植入起搏器制作起搏器囊袋接上起搏器缝合,可供导管插入的静脉共有8条，左右各4条，深浅各2对。浅静脉为头静脉和颈外静
18、脉，深静脉为锁骨下静脉和颈内静脉。常采用的途径是头静脉切开途径及锁骨下静脉穿刺,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,最靠近脉冲发生器的手臂只能进行轻微的活动。应避免进行伸展、提举和突然的急拉活动。在恢复过程中，逐渐增加手臂的活动。不要玩弄或移动植入在皮肤下的脉冲发生器。尽可能避免打击或撞击它。遵照医生的复诊安排。要把起搏器身份识别卡一直随身携带。如果症状没有得到改善，及时与医生联系，不要等到随访。尽量避开接近有电磁干扰（EMI）的地方，如在接近EMI源后感觉有症状，请于医生联系。在进行任何医学或牙科治
19、疗或检查前，请告诉医护人员装有脉冲发生器不要进入任何贴有“起搏器患者禁入”标志的场所,起搏器治疗的历史心脏解剖及传导系统起搏器适应证起搏器系统构成起搏器的NBG编码起搏模式选择手术基本过程术后患者注意事项起搏器随访,目的：检查起搏器的功能，及时发现、纠正及预防因起搏系统故障而引起的并发症测试起搏阈值及各项参数评价起搏器的电池消耗情况，预计起搏器使用时间以备择期更换起搏器对程控起搏器的病人，应根据病情调节各种参数并注意个体化，确保每个病人各种起搏参数在最佳工作水平，以最大限度延长起搏器的使用寿命治疗原发症，防止和处理并发症积累临床资料，对起搏器质量进行考核，并为改进和研制新型起搏器提供依据加强对起搏器病人及家属有关起搏器知识的宣传及教育,随访时间：最初半年内，应每月检查一次。主要评价起搏器效果及病人症状改善情况，检查有无新的并发症并测试起搏阈值，判断及检查有无电极移位半年后，如病情稳定可三个月或半年随访一次。主要加强对原发病及其他并发症的治疗，同时检测起搏器功能，调节程控参数，使之保持在最佳状态以后每半年一次预计快到起搏器电池寿命耗竭时，应加强随访，可每月一次,Thanks!,
