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1、高血压诊疗思路及药物选择,血压水平的定义和分类,分类理想血压正常血压正常高值1级高血压2级高血压3级高血压单纯收缩期高血压(ISH),收缩压(SBP)120120129130139140159160179180140,舒张压(DBP)80808485899099100109110 90,和和/或和/或和/或和/或和/或和,ISH(DBP 90 mmHg)应根据SBP的数值进行分级(1、2、3),单点监测-多点全方位监测诊室家庭自测动态血压监测,早期发现高血压,头痛、头晕、头胀、头沉、脖子发硬、走路像踩棉花、耳鸣、健忘、失眠、乏力、心悸无症状,眼底出血或视物模糊 眼科检查时发现动脉硬化的表现鼻紐
2、血压急剧升高时可发生剧烈头痛、头晕、恶心、心悸、视力障碍，甚至昏迷、抽搐等表现 定期测量血压，尤其是有高血压家族史或处于正常高值血压患者,有合并症的患者达标率更低,达标率（%）,中华心血管病杂志 2010,3：230-238,影响高血压的因素？,遗传父母均患高血压，其子女的高血压发生率可达46%；父母中一人患高血压，子女高血压发生率为28%；父母血压正常，子女高血压发生率仅为3%。,超重或肥胖 体重与血压有高度的相关性；有关资料显示，超重、肥胖者高血压患病率较体重正常者要高23倍,工作压力过重 体内的儿茶酚胺分泌增多，它们会引起血管的收缩，血压的升高，心脏负荷加重。,不良生活习惯 过多的钠盐
3、大量饮酒 膳食中过多脂肪的摄入 经常熬夜,饮酒 过量饮酒量与血压之间存在剂量反应的关系 过度饮酒还有导致中风的危险 我国高血压防治指南建议男性每日饮酒不超过30mg(约1两白酒)，女性应不超过20mg,吸烟吸烟可加速动脉粥样硬化，引起血压升高吸两支烟10分钟后由于肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，而使心跳加快，收缩压和舒张压均升高吸烟者易患恶性高血压烟叶中尼古丁影响降压药的疗效,性格 性格、情绪的变化都会引起人体内产生很多微妙的变化，比如说一些促使血管收缩的激素在发怒、急躁时分泌旺盛,性别与年龄 女性在更年期以前，患高血压的比例较男性略低；更年期后则与男性患病率无明显差别，甚至高于男性,原发还
4、是继发性,原发性高血压：发病率 95%家族史继发性高血压：5%Cushings syndrome hyperaldosteronism pheochromocytoma 肾脏疾病 肾动脉狭窄 甲状腺疾病 呼吸睡眠暂停,药物引起的高血压 皮质类固醇（强的松等）；非甾体类抗炎药等；雌激素和避孕药；环孢素；促红素；治疗偏头痛的药物等,高血压的治疗,非药物治疗（改变生活方式）药物治疗,JNC 7 Report.JAMA.2003:2560,生活方式改善与血压下降,国内外研究均显示高血压患者常合并多个危险因素,美国，Framingham研究，高血压合并危险因素的患者超过80%1,中国，2009年CONS
5、IDER研究，高血压合并危险因素的患者近98%2,0,10,20,30,40,50,60,70,0RF,3.5,45.1,34.2,17.3,1.Kannel WB.AJH.2000;13:3S-10S2.李红娟,等.中华心血管病杂志。2011;39(Suppl)：252,1RF,2RF,3RF,危险因素包括：吸烟，脂代谢异常，糖代谢异常，肥胖，缺乏体力活动等,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,男性,30%,19%,25%,26%,+2RFs,3RFs,+1RF,+0RF,指南的降压治疗策略在发生改变,ESC指南,JNC指南,中国指南,NICE指南,个体
6、化治疗,WHO指南,血压的昼夜变化节律,中国医学论坛报2011年10月11日,高血压的时间治疗学是将投药剂量与疾病发生的昼夜节律有机结合，找出药物毒性最低，疗效最高的时间规律，选择最佳的给药时间,根据血压类型（杓型和非杓型）制订降压方案，调整药物种类和剂量，规定最佳服药时间，才能获得更好的疗效。,抵抗性还是顽固性高血压：不同的作用机制？,抵抗性高血压的机制：多种病因造成的持续性的液体潴留顽固性高血压或降压治疗失败机制：交感神经输出过多（RDN?）24小时尿去甲肾上腺素排泌门诊及动态心率螺内酯的反应,1、小剂量开始、逐步加量2、优先选择长效制剂、平稳控制血压3、联合用药、或固定复方制剂，二级以上
7、4、个体化治疗,降压药物应用基本原则,中国高血压人群的特点,中国高血压防治指南2010,降压药物的种类,利尿剂 受体阻滞剂 CCBACEIARB固定配方,CCB,DHP类钙拮抗剂长效制剂的进展,力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案,2010版中国高血压防治指南,我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险,AHA指南高血合并压稳定型心绞痛患者的治疗,如BB、ACEI和利尿剂等药物使用后心绞痛或高血压仍未得到控制，应加用长效二氢吡啶CCB,LM Van Bortel教授是否存在具有明确的动
8、脉保护作用的降压药物？,降压药物对血管功能的影响,Vlachopoulos et al.Atherosclerosis 241(2015)507-532.,2015 ESH-CRAVE研究作者 C.Vlachopoulos 近期综述,颈动脉内膜中层厚度：降低；-中性作用动脉僵硬度，所有的疗效均为长期（1个月）：降低；-中性作用中心动脉SBP(cSBP)：比较对cSBP的疗效与对外周动脉SBP(pSBP)的疗效，cSBP pSBP 对cSBP的疗效更显著；cSBP=pSBP 对二者的疗效相似；cSBP pSBP 对cSBP的疗效弱于pSBP波反射（增强指数）：降低；-中性作用；增加内皮功能：获益
9、较弱；+有益；-中性作用a 对大循环影响更明显；b 对微循环影响更明显；c 阿替洛尔作用中性，美托洛尔获益较弱,ARBACEI,适用人群及用药原则,适应证,禁忌证,脏器保护证据充分左室肥厚、微量蛋白尿、慢性肾病、动脉硬化、糖尿病特别适用于伴有心衰、心梗、房颤、蛋白尿、糖尿病肾病起效缓慢 几周、持久平稳限盐、联合利尿剂可使起效增快、作用增强,ARB禁用于妊娠高血压、高血钾或双侧肾动脉狭窄患者ACEI刺激性干咳，血管性水肿血肌酐升高时慎用，应定期检测肌酐及血钾,心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房颤代谢综合征,缬沙坦是拥有FDA高血压、心衰及心梗后三个适应症,坎地沙坦,利尿剂,适应症：
10、助手药物 排钠，减少细胞外容量 降低外周血管阻力 起效平稳、缓慢、持续时间相对较长 适用于轻中度高血压 可增强其他降压药物的疗效 推荐小剂量 对单纯收缩期高血压、盐敏感性、合并肥胖、更年期女性、合并心衰、老年人有较强的效应不良反应：低钾血症，影响血脂、血糖、血尿酸代谢，保钾利尿剂不宜与ACEI及ARB联合。,受体阻滞剂,适应症：快速心律失常 心率快的中青年患者或合并心绞痛 起效较快，对老年患者疗效相对较差 抑制体力应激和运动状态下的急剧升高禁忌症：心动过缓、影响生活质量的不良反应、较高剂量可致撤药综合征、增加胰岛素抵抗、掩盖和延长低血糖反应、乏力、四肢发冷、抑制心肌收缩力、抑制窦房结和房室结功
11、能、增加气道阻力 禁用于急性心衰、病窦、房室传导阻滞,固定配方：老复方：降压零号，复方降压片 新复方：缬沙坦氢氯噻嗪等,其他类降压药物,交感神经抑制剂：利血平、可乐定直接血管扩张剂：肼屈嗪1拮抗剂：特拉唑嗪等上述药物曾多年应用与临床，但因副作用较多，目前不主张单独应用,降压治疗方案,大多数无并发症的患者可单独或者联合使用上 述五类药物治疗应从小剂量开始根据心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、降压疗效、不良反应以及药物费用等具体选择2级高血压患者在开始就可以采用两种药物联合治疗有利于血压较快达到目标，减轻不良反应,联合治疗方案,主要推荐方案：ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ACEI/AR
12、B+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+受体拮抗剂次选方案：利尿剂+受体拮抗剂、受体拮抗剂+受体拮抗剂、二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂、噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂三种降压药联合治疗一般必须包括利尿剂数周甚至数月达标降压治疗的益处主要是长期控制血压达标治疗依从性非常重要：良好沟通、病人参与治疗计划、家中测血压,顽固性高血压的治疗,假性难治性高血压：测量错误，白大褂现象，依从性差生活方式未获得有效改善降压治疗方案不合理数其他药物干扰降压作用：NSAIDs、滴鼻液等容量超负荷：钠摄入过多，常见于肥胖、糖尿病、肾病胰岛素抵抗：为肥胖及糖尿病患者顽固性高血压的原因，可联合使用胰岛素增敏剂继发性高血压：SAHS、肾动脉狭窄、醛固酮增多症等,总 结,对高血压病的认识深入，诊疗概念进步，合理优化高血压药物治疗，全面降低心脑血管疾病风险,
