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“大病救助”项目个人申请表姓名:性别:出生日期:照片(证件照)身份证号:病情诊断(类型)户口住址:省市(县)联系人:电话:常住住址:省市(县)通讯地址:省TtJ(县)邮编:电子邮件:联系人:家庭电话:电话号码:紧急联系人:联系电话j申报日期:年月日患者照片(患者近期全身的生活照片)健康状况:诊治医院:病情诊断:救治方案:预算:备注:请填表人抄写这句话并签字:我证明以上信息是我所知道的真实、准确的信息。签字:年月日