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1、基层卫生医疗机构现场督查工具表督查地区：省市；常住人口数：人；督查人：;督查日期：年月日注：1.该工具表以地市为单位填写，省级总体情况可在工作报告中体现。2 .督查结果是对地市的定性判断，实际情况需在具体描述中体现；如一条内容抽查多个场所，可分别描述。3 .督查方式包括：现场督查；查阅资料；座谈交流。序号督查内容及要求督查结果具体描述（包括抽查的场所、存在问题或情况说明）督查方式一、老年人疫苗接种方面1建立协调联动机制。（具体要求：按照“政府找人、行业动员、卫生打苗”的要求，建立由联防联控机制主要负责同志总协调，各有关部门参与，协同配合，高效联动的工作专班，明确各有关单位责任。）是否2做好目标
2、人群摸底。（具体要求：充分进行大数据比对，精准摸清60岁以上目标人群底数，并建立目标人群台账。对有接种禁忌症的人员要逐一列明具体原因。）口是否3为老年人接种提供便利。（具体要求：设立老年人绿色通道、临时接种点、流动接种车等；对失能、半失能的老年人提供上门接种服务。）是口否4逐级开展接种禁忌判定培训。（现场查问医务人员是否掌握禁忌症：既往接种疫苗时发生过严重过敏反应，如过敏性休克、喉头水肿；急性感染性疾病处于发热阶段暂缓接种；严重的慢性疾病处于急性发作期暂缓接种，如正在进行化疗的肿瘤患者、出现高血压危象的患者、冠心病患者心梗发作、自身免疫性神经系统疾病处于进展期、癫痫患者处于发作期；因严重慢性疾
3、病生命已进入终末阶段。）是否5接种点按照“四有”要求做好医疗保障。（具体要求：有驻点医务人员值守、有急救设备药品保障、有120救护车转运患者、有转运渠道和救治绿色通道。）是口否6按照“三查七对一验证”原则和预防接种工作规范进行接种。口是否7建立完善预防接种异常反应争议处理机制。是口否8将疫苗接种与绩效考核相结合。口是否9建立老年人疫苗接种红黑榜。口是口否10明确了确保够如期完成接种目标的时间表和路线图。是否11接种目标进展情况。（具体要求：2023年1月底前，80岁以上目标人群第一剂接种率达到90%,全程接种率和加强免疫接种率均达到90%o60-79岁目标人群全程接种率和加强免疫接种率均达到9
4、5%o在感染高风险人群、60岁以上老年人群、具有较严重基础疾病人群和免疫力低下人群中推动开展第二剂次加强免疫接种。）二、医疗资源准备方面12发热门诊应设尽设、应开尽开。（具体要求：二级以上医院均设置发热门诊，且24小时开放；有条件的基层医疗卫生机构口是口否.设置发热门诊或诊室。）13发热门诊（诊室）医疗力量配备充足Q（具体要求：1.发热门诊应根据每日就诊人次合理配备具有呼吸道传染或感染性疾病诊疗经验的医师；2.发热诊室至少配备1名具有执业医师资格的医师。）是否14定点医院床位配备充足。（具体要求：人口规模在IoOO万以下的城市不少于1000张；人口规模在1000万一2000万的城市不少于150
5、0张；人口规模在2000万以上的城市不少于2500张；人口规模不足100万的城市（县、区）不少于500张。重症救治床位总数不低于定点医院床位总数的10%o）口是否15定点医院设施条件符合要求。（具体要求：1.定点医院重症床位和可转换重症床位达到总床位数的20%;2.省会城市和发挥区域医疗中心作用的中心城市定点医院设置独立的血液透析中心、分娩室、儿科病房，其中血液透析中心配备至少30台血液透析机；3.组建多学科医疗团队。）是口否16二级医院重症医疗资源配备符合要求（具体要求：1.二级综合医院应当独立设置重症医学科，二级传染病、儿童专科医院应当设置重症监护病房；2.重症监护单元处于功能良好状态，可
6、随时使用；3.医联体牵头医院要组织对二级医院重症监护单元建设和改造情况进行验收，派出重症医学专业医护人员为下级医院重症医护人员开展专业培训。）是口否17三级医院重症床位配备符合要求。（具体要求：1.综合ICU监护单元处于功能良好状态，可随时使用；2.用于感染新冠病毒的各类重症病人治疗的综合ICU床位数量不少于本院实际开放床位总数的4%；3.按照综合ICU标准，启动其他专科重症监护床位扩容改造工作；4.储备“可转换ICU床位数量不少于本院实际开放床位总数的4%；5.各专科病区设置4张重症患者救治床位。）口是否18重症医学专业相关医护人员配备充足。（具体要求：1张ICU床位配备1名医生和2.5-3
7、名护士，在常规配置医护人员的基础上，增加20%-30%医护人员做为后备力量；2.对其他专科ICU医师进行综合ICU相关培训，对临床各专业护理人员进行重症护理专业培训；3.建立混合编组工作模式。）是口否19亚（准）定点医院升级改造完成。（具体要求：1.根据人口规模，将方舱医院提标改造为亚（准）定点医院，并按照床位总数的10%设置监护床位，确保医疗力量充足。2.人口规模在100-1000万的城市应储备床位500010000张，人口规模在10002000万的城市应储备IOoOO15000张，人口规模在2000万以上的城市应储备1500025000张，人口规模在100万以下的城市应储备不少于1500张
8、。）口是否三、重点人群健康调查和管理方面20建立重点人群健康情况台账。（具体要求：对65岁及以上老年人合并心脑是否血管疾病（含高血压）、慢阻肺、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等患者及其新冠病毒疫苗接种情况进行登记。养老院等重点机构由内设医疗机构或医护人员，或与辖区的医疗卫生机构协作开展登记。）21省级联防联控机制成立重点人群健康调查小组或专班，卫生健康、疾控、民政、财政、牵头社区防控的部门等根据职责分别负责的组织体系。是否22确定接收基层转诊新冠感染者、紧急医疗需求者的定点医院，是否有明确的转诊流程。口是口否.23建立医联体对基层医疗卫生机构的支持机制。（具体要求：按照分区包片原则，网格
9、化布局医联体（包括城市医联体和县域医共体），并建立对基层医疗卫生机构的支持机制，将重点人群纳入管理，进行健康风险等级评估，按照红黄绿分级标识并开展健康监测。无医联体的参照医联体建立上级医院对基层医疗卫生机构的支持机制。）口是否24对定点医疗机构、基层医务人员、社区（村）是等基层组织开展分级分类管理培训。否25按照分类分级管理的要求提供相应服务。是口否26落实社区（村）对重点人群管理责任。（具体要求：建立社区/村与医疗机构、药房之间的直通热线，以街道/乡镇为单位，配置或更新医疗用车，协助转诊并提供外出就医、药品和抗原购买、医废回收等服务。）口是口否.27落实对养老院等老年人分类分级管理责任。是口否四、新冠肺炎治疗药品和试剂储备方面28医疗机构有新冠肺炎相关治疗药物、抗原检测试剂。.是口否29药品正常运营，有新冠肺炎相关治疗药物、抗原检测试剂。口是口否30群众能够通过线上线下购买退烧、止咳、抗病毒、治感冒等非处方药物。是否其他情况（好的经验做法或意见建议等）:
