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1、介绍三部分内容,第一部分制定考核标准第二部分考核第三部分反馈,第一部分制定标准制定院感质控标准,制定院感质控标准,制定院感质控标准,制定院感质控标准,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,制定标准依据,结合本院实际实施缺陷管理2011年制定标准时把2008-2010年三年考核中存在的问题一一找出，纳入新标准考核内容。,三级医院评审细则院感相关内容（13456章）,第一章 坚持医院公益性 1.3.3 传染病防控相关标准。第三章 医院安全3.4.1 手卫生第四章 医疗质量安全管理与持续改进4.8.14.8.6 急诊科 4.9.14.9.5
2、 重症医学科,三级医院评审细则院感相关内容,4.10.14.10.5 感染科4.16.14.16.2 检验科4.17.1、4.17.3 病理科4.19.4 输血科4.20.14.20.8 感控科4.21.4 介入科4.22.14.22.6 透析室,三级医院评审细则院感相关内容,4.26.4 辅助检查科室第五章 护理管理与质量持续改进5.5.1 手术室5.5.2 消毒供应中心5.5.3 新生儿室,三级医院评审细则院感相关内容,第六章 医院管理6.4.5 人事科（职业安全）6.8.4 总务科（医疗废物）6.9.7 药械科（一次性使用医疗用品管理）,三级医院评审细则纳入院感质控考核标准,医院三级医院
3、评审任务分解情况感控科主管 临床落实4.20 感控科负责，其他科室不看或很少看这一块。实际情况是管理在感控科，落实在临床科室。例如：标准要求“临床科室感控小组成员有履职工作记录”，落实的办法是感控科制定了医院感染管理一级质控工作手册，感控医生护士，组长（主任）、副组长（护士长）均有自查记录。,三级医院评审细则纳入院感质控考核标准,为了使感控科分管项目得到落实，我们把这部分内容纳入院感质控考核标准。,三级医院评审细则纳入院感质控考核标准,临床科室负责 感控科监管分散在各个章节，由其他职能部门监管，各个科室负责的院感相关标准。一来科室不知道如何落实，需要感控科指导；二来属于院感内容，其他职能部门不
4、主抓。所以我们把这些内容也纳入院感质控考核标准。,三级医院评审细则纳入院感质控考核标准,重复内容合并三级医院评审标准院感内容前后有重复情况，比如：手卫生在第三章医院安全，第四章医疗质量安全与持续改进中有制定院感质控考核标准时相关内容进行合并，避免重复考核、重复扣分。,三级医院评审细则纳入院感质控考核标准,三级医院评审标准院感内容纳入院感质控考核标准的作用一是有利于落实。二是有利于监管。三是有利于操作。,院感二级质控项目（17项）,1.院感一级质控考核标准2.院感教育培训考核标准3.院感档案管理考核标准4.医疗护理院感记录质控考核标准5.院感监测质控考核标准6.环境卫生学监测质控考核标准7.医院
5、感染暴发防控考核标准,院感二级质控项目,8.多重耐药菌防控考核标准9.职业暴露与个人防护考核标准10.现患率调查质控考核标准11.抗菌药物合理应用考核标准12.消毒隔离与院感防控考核标准13.着装与无菌技术操作考核标准,院感二级质控项目,14.消毒产品监管考核标准15.医疗废物管理考核标准16.手卫生监管考核标准17.高危因素监测与风险评估考核标准,考核重点科室,手术室、ICU、产房、新生儿、透析室、供应室、介入室、感染科、腔镜室、口腔科、检验科、注射室、输血科门诊手术室、产科、妇科、外科、儿科、眼科、耳鼻喉科、发热门诊、急诊科总务科、药械科、物业卫生科、营养科、洗衣房,考核临床科室,32个临
6、床科室,考核评分办法（2011年以前）,1、考核实行百分制，满分100分。2、每项分数为：100分除以项目数。（由于各重点科室考核项目数量不同，不同科室每项得分数是不同的，总分是相同的，同罪不同罚）。3、实行院感激励机制，院感绩效考核按每项得分情况累计加分。,考核评分办法（2011年以前）,5、院感隐患考评法：凡与设备、设施，建筑布局及其他硬件条件达不到标准等非本科室责任问题给分，但记为院感隐患，否则无法反应真实质量。6、督促科室加强一级质控，自查发现的问题在感控科考核中相应考核点得分。鼓励科室主动发现问题，主动改进。,考核评分办法（2011年以前）,7、除日常监测考核外，每月20日开始集中考
7、核。小组会议召开、院感培训考核上月完成情况。考核频次：一次/月。8、有院感绩效分值的科室，如果抵触检查或未接受感控科检查指导和考核的科室，该项分值记为“零”。,考核评分办法(2012年),两个改变，同罪同罚：1、改变“百分制”的评分办法，即不设总分。2、改变“累积得分制”的评分办法。3、每项次不达标扣0.5分，累积扣分。,2010年2月份院感考核评分汇总,第二部分考核考核工具,考核工具,考核工具,考核工具,考核工具,考核工具,通过二级质控带动一级质控,通过二级质控带动一级质控,院感管理一级质控工作手册,院感管理一级质控工作手册.doc,四本合一,四本合一,四本合一,四本合一,科室院感小组会议记
8、录,科室院感小组会议记录,科室院感小组会议记录,院感小组会议每月一次。与每月院感二级质控紧密配合，对存在问题及时改进。,科室院感培训记录,科室院感培训记录,科室院感培训记录,亮点结合实际工作落实点。,科室自查记录,科室自查记录,科室自查记录,感控医生、护士每周自查一次；主任、护士长每月自查一次。小组成员人人有履职工作记录。,第三部分,反馈,现场反馈,院感监督指导意见书内容,1、存在问题与监督指导意见（感控科）2、原因分析（科室）3、整改措施（科室）4、追踪检查与效果评价（感控科）原来感控科提出改进措施。,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,内网反馈,反馈分三部分,第一部分：上月存在问题追踪检查与持续 改进第二部分：本月院感检查指导及改进措施建议第三部分：下月考核重点及要求,内网反馈,月例会反馈,2008年以前：每月2号向院领导汇报每月月例会反馈2008-2012年5月又加每周四职能科室汇报2012年6月以后：每月第一周周四月例会反馈（全在月初反馈，工作紧张有序。）,医院实行全面质控管理（医院大法）,祝各位同仁工作愉快！,谢谢！,
