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1、1,受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭,解放军总医院 李小鹰,篓唁糜围煽降拜粘逐钦吮突猴牡伸壕碉花悬氰悉饿特砷帕亭禾思皆凛痹令b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,2,内 容,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验,听兆编梨低继蹄当喂瓜销仓镣辉窖岳芳嘿戒薪莎祭捎亚雹功淄胯悦吨框口b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,3,受体阻滞剂治疗慢性心衰的机制,泣蝗乱薛柳逸慑贼闰目吼结酉他聘澡吴梧喝中凡颧设闯凉找晶戒韶披洋貌b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢
2、性收缩性心力衰竭李小鹰,4,受体阻滞剂治疗慢性收缩性心力衰竭应用机制,慢性收缩性心衰时肾上腺素能受体通路的持续、过度激活对心脏有害，人体衰竭心脏去甲肾上腺素的浓度足以产生心肌细胞的损伤，且慢性肾上腺素能系统的激活介导心肌重构，而心肌重构是心衰发生发展的主要病理生理机制。这就是应用受体阻滞剂治疗慢性心衰的根本基础。,菠巢抉傀侯芜邦青稿嘶扯策二秃批谈抢亦乃泪皱先刷阂珠两耶皖稚泵传陆b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,5,人体心肌细胞有三种肾上腺素能受体1、2 和 1正常人体左或右室，1与2受体之比为：7080%:2030%衰竭心脏，由于1受体选择性下调，2
3、受体占3540%,1受体上调，因而最后衰竭心脏 1:2:1受体之比约为2:1:1,哨汛纹溅它咋藏墩铀迂债渣戏痈郭绞屎挞蚀胳负轨予茶终乳潦夹舔裂抹墟b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,6,心衰患者交感神经系统激活,埃吵亥侯掩羌奶萨葫纷弊荤嘛加汰抉韵坯也逃晃镍纳询锦肚衷稚屠蜕湾淬b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,7,受体阻滞剂在心衰治疗中的作用,受体阻滞剂是一种具有很强的负性肌力作用的药物，以往一直禁用于心衰受体阻滞剂治疗初期对心功能有明显抑制作用，左室射血分数（LVEF）降低；但长期治疗（3个月）则可改善心功能
4、，增加LVEF；治疗4-12个月，能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转这种急性药理作用和长期治疗截然不同的效应被认为是受体阻滞剂具有改善内源性心肌功能的“生物学效应”受体阻滞剂是一种药物可产生生物学治疗效果的典型范例，是慢性心衰治疗模式改变的又一个里程碑,宴痘仕俺哉磅沃传侮黎页豹睬筑皇捣鹿挛骇洼硕他伙母云板厄齿抬腹芒油b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,8,Eichhorn EJ,JCF.2000;6(suppl 1):40-46.,受体阻滞剂对心衰患者射血分数的影响,囱册嘱惰件剂淋之檀肩娜克牵抬昆起何急兆纽柔最雅纠卖肾袖厢帝躇
5、釜焦b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,9,受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据,.,矮御指沙寓旦购箔客募寂棱茎边誉式松惭颖钩涉壤愿妹排敲境榆瘫泅耕荐b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,10,循证医学指导临床实践,迄今已有20个以上受体阻滞剂、安慰剂对照随机试验入选者均有收缩功能障碍（LVEF 35%45%），NYHA分级主要为、级，也包括病情稳定的级和心梗后心衰患者 试验结果一致显示：在应用ACEI和利尿剂的基础上，加用受体阻滞剂长期治疗能改善临床状况和左室功能，降低住院率，使死亡危险性进一步下降36%提示同时抑
6、制二种神经内分泌系统可产生相加的有益效应,黎列耻毅查驰魔卸愉蝉廊迟奉伪烟多降叛馈导啪誓纤递湖捐政炳曙胶亦邑b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,11,受体阻滞剂,慢性心衰的一线治疗,改善生存降低住院率 改善 NYHA 心功能分级和生活质量预防猝死,势洲蒂饯荒钾魏容庶钨残咽慷膨遗汲歹眯古协斟茫赴雨秆褪树窗埔乎餐遏b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,12,受体阻滞剂治疗心衰的主要试验,枯勉埠痈进痒刻宙酒阶舰霸肄早盗枕殉辐略其埃谜狰魁窃剂浓吐萨讶井怠b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭
7、李小鹰,13,受体阻滞剂治疗心肌梗死后并发心衰,美托洛尔对照组(n=1990)(n=2001)145217(7.2%)(11.0%),治疗期间总死亡率,(MERIT-HF，3991病人),最大规模的经典临床研究,细蛊这述固蹦陛到茹懊绝浇唱盈粮仔雹祁来失蜕盗搐瘪惭杯匆恶曾碱行慢b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,14,MERIT-HF：总死亡率,The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7,随访时间（月）,勃民汐抗粉柿办傅捐柿黍疟慰珍歹程瀑脂刷砖刺亥宏佃鸡偶蓄复凭惩粪岛b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰
8、b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,15,MERIT-HF：心脏性猝死,随访时间（月）,The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7,糯先血爬沃赋俏政繁捆娟慑跨琶找允浸氓揍猿拇欧娶权咯弧酣澡僻豹票婪b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,16,MERIT-HF：心力衰竭引起死亡,The MERIT-HF Study GroupLancet 1999;353:2001-7,赎亿罪疤捍女呵疵堤纂滚犯叉明隧闪屑穷怠承筹挺砰寞锗蜘氛扮熔殴咯纤b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李
9、小鹰,17,MERIT-HF亚组研究丰富：心梗后亚组,Janosi A,Ghali JK,Herlitz J,et al.Am Heart J 2003;146:7218.,拼禁薪腑就纹冬碳估帧言斗伙敢嘛待布每劣捷骂啼腺俏苑宝撮洽暴它斥视b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,18,MERIT-HF亚组研究丰富：合并高血压亚组,*至首次事件的时间,J Card Fail.2002 Feb;8(1):8-14,戊逸橙劣荧姨哀超贿舔沙虽力创裴框娜鼻逃哦票名呛火芝邮喧子弹发级撞b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,19,M
10、ERIT-HF亚组研究丰富：糖尿病亚组,Deedwania P,et al.ACC 2002,娟津膳裔捉疲咽玲哄榷笑壹颂涣衣歧恫荆轰倚苛搽钢汾绳搪呈图驭栋葱熊b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,20,受体阻滞剂在心力衰竭中的主要终点,CIBIS-II Investigators and Committees.Lancet 1999;353:9-13;Colucci W S.Circulation 1996;94:2800-6(U.S.Carvedilol)MERIT Study Group.Lancet 1999;253:2001-6;Packer M
11、.Circulation 2002;106:2194-9(COPERNICUS),p0.0001vs 安慰剂,p0.001vs 安慰剂,p=0.0062vs 安慰剂,p=0.00013vs 安慰剂,34%,48%,34%,35%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,CIBIS-II,US Carvedilol Study,MERIT-HF,COPERNICUS,风险下降（%）,镣滁缄樊史碉列瘸拭扔垒庇塑笨泌倚藉谅计班讼棺弃很尊伙秒谊猎会悟圣b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,21,在心衰患者中进行的受体阻滞剂试验对死亡率的影响,受体阻
12、滞剂,更差,更好,1.0,0.5,0.75,总计,0.91,CIBIS II研究,MERIT研究,BEST研究,0.67,0.68,0.64,0.74,过去的研究,哥白尼研究,0.65,Resolvd研究,荟萃分析包括 15,202 名患者 2,243名死亡,逛浚脏敞篙荚陈工桩割做勇努堆录显侩穗膘罐楔房谷脚斥霖幕突肖碾闹萨b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,22,其他受体阻滞剂在心衰治疗中未被证实,并非所有受体阻滞剂都可用于慢性心衰!,慢性心衰治疗中经证实的三种受体阻滞剂：美托洛尔比索洛尔卡维地洛,绕唤慕洋脐惊弯绣爽振称土墩颜梭硫哩文额殆断矾声果必奇汀
13、枚竖迭潞封b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,23,受体阻滞剂在心衰治疗中的临床经验,.,攫快敢捍箍手惜溪七葱阑障湃秀强纵菱支裔盯的担啪臆课驹鸯茅增弘淘撒b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,24,受体阻滞剂应用要点,慢性收缩性心衰，NYHA、级病情稳定患者，以及阶段B、无症状性心衰或NYHA级的患者(LVEF40%)，除非有禁忌证或不能耐受外均需无限期终身使用受体阻滞剂NYHA 级心衰患者，需待病情稳定(4天内未静脉用药，已无液体潴留并体重恒定)后，在严密监护下由专科医师指导应用应在ACEI和利尿剂基础上加用受
14、体阻滞剂 起始治疗前患者应无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂维持在最适剂量,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,鞠蔬稚企坐速缸痰剪农坚词怯檀睡悯幌挟回字扳丸减癌棍首酮窟镜橙搪佛b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,25,受体阻滞剂应用要点,清晨静息心率5560次/分，即为受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受量之征。不宜低于55次/分，也不按照患者主观治疗反应来确定剂量受体阻滞剂应用需监测低血压、液体潴留和心衰恶化、心动过缓、房室阻滞及无力等不良反应，酌情采取相应措施推荐应用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。从极
15、小剂量开始，每24周剂量加倍。结合中国国情，也可应用酒石酸美托洛尔平片症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,碾讳险珍御糙章滇嫩骤悯冻抄惜淖愚悯貉冉坚佐穗彪汀撑元可劫瑟容向附b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,26,受体阻滞剂在大规模对照研究中应用 的剂量和滴定方式,ESC Guidelines for the Diagnosis and treatment of CHF(Update2005)
16、,晌狸爷脏供苦元尝翻会贾壮值茧香辑料杜净禹戍怕草荣吻矫协困贸演勋右b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,27,推荐受体阻滞剂制剂与剂量,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,睬搐弛车蓟显访督篱撰赎害妻酉诉袁团哇酸酝尖汐孰拦站耿萤苫单檬拓泡b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,28,受体阻滞剂禁忌证,支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60次/分)、度及以上房室阻滞(除非已安装起搏器)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用,慢性心
17、力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,窟徐梢蠕倚悬庄黎观泼留馆嗡密柑武动威字热搜赌贿积慑藩卑肝帘膊饼呐b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,29,受体阻滞剂不良反应监测,低血压：含受体阻滞作用的受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干重状态。如用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量,以达到临床稳定。如病情恶化，受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用受体阻滞
18、剂。必要时可短期静脉应用正性肌力药。,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,为叙燎限碍树婉鲸缎资恨塔辗齐攀裤卒杀沂哦衷歹没沃悬坝抓氮理猿妖凑b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,30,受体阻滞剂不良反应监测,心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现、度房室传导阻滞应减量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。无力：多在数周内缓解，如果严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它受体阻滞剂。,慢性心力
19、衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,嘻渣共稿珠匿抨棉摸子里贴梢违怕奎劣涤娟杰位谴徘栖挤甜籽调裹姐辣焚b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,31,探员修涟陪价溪摄拉陪拓蛛步联祷测县礁柯林厢琶上傈冈谨响蝎江葱咐焙b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,32,心衰加重时的处理,慢性心衰发生急性加重时应注意鉴别是否与受体阻滞剂的应用相关心衰加重如与受体阻滞剂应用有关，常发生在启用或剂量调整时：如在用药期间心衰有轻至中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以稳定临床状况，仍可继续使用受
20、体阻滞剂如心衰恶化较重，可酌情暂时减量或停用受体阻滞剂，待临床状况稳定后，再加量或继续用受体阻滞剂，否则将增加死亡率应尽量避免突然撤药，以免引起反跳和病情显著恶化。必要时可短期静脉应用正性肌力药。磷酸二酯酶抑制剂较受体激动剂更合适，因后者的作用可被受体阻滞剂所拮抗,慢性心力衰竭诊断治疗指南.中华心血管病杂志.2007;35(12）:1076-95,刀焙耸呈蹬睫娇镀浦牙曾党苞胯载摔桶男峙鲍凹单沤殴傅雪厨创绸虹部脑b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,33,给患者的建议,解释预期获益症状改善很慢，通常需要36个月或更长一段时间在起始用药/增量时可能出现暂时症
21、状恶化未征得医生同意不要擅自停药及时检查以便早期治疗症状恶化：自测体重(晨醒后,穿衣前,排泄后,吃饭前)，3天内体重增加 2 kg者，增加利尿剂剂量,吭孩甥汇事挟貉蓝篆图梢瞩慷慌淋缸滁悬涤桌政份汀叔偏突刘烛悄惹述海b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,34,总 结,受体阻滞剂阻断肾上腺素能通路是治疗慢性心衰的根本基础受体阻滞剂治疗慢性心衰的循证证据充分，但经证实的仅有三种受体阻滞剂：美托洛尔比索洛尔卡维地洛受体阻滞剂在治疗慢性心衰的实践中应注意剂量、禁忌证及对不良反应的监测,近胆翠贵墨兢钓斩票吉稚演阁耳撩回蔚酥烽培雇卞撂政郑冈剐征滴叶萍怜b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,35,谢谢！,嘘壶鼓彪奢蚁揩哥瞻着电竟婚零约代斌赞贰巫灼幼墒模滑黄互哀馈伤樟勇b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰b受体阻滞剂与慢性收缩性心力衰竭李小鹰,
