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1、,一、概述二、意义三、基本要求四、护理电子病历使用安全五、具体要求（一）体温单生命体征观察单（二）医嘱单（三）评估单（四）护理记录单（五）健康教育单,一.护理文书是护士对病人的病情变化，治疗情况和所采取的护理措施等护理工作的全面记录。二.护理文书书写意义 1.是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。2.是医疗文书的重要组成部分。3.是护患纠纷判定法律责任的重要佐证.4.是护理质量的重要内容。5.是护理教研的重要资料。,三.基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书应当使用中文、通用的外文缩写。2、护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺
2、，标点正确。3.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业资格的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红笔书写，签于书写者的左侧。,4.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。5.书写过程中出现错字时，能修改的及时修改，对已打印出的应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。,6因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内及时据时补记，并注明
3、抢救完成时间和补计时间。7.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，具体到分钟。8、护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。,四、护理电子病历使用安全1、护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码2、护士须经过培训方可从事护理电子病历录入3、录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录4、体温单、护理记录单等护理文书曼也打印5、如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。6、护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。,-,（一）体温单
4、生命体征观察单-用于记录住院病人T、P、R、BP及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。各医院可选择其中之一。1.体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。2.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。,五、具体要求,用红笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术
5、，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“”。例如，术后日数：1 2 3 4 5 6l 72 83 94(用红笔)，更换体温单时只写第二次手术日期。产后天数连续书写14天。3.4042之间记录：用红笔纵行填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号,等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。入院、死亡记录时间要精确到分钟。如入院于15时28分，死亡于9时13分 4.新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7：00，15：00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(15：00)。体温达到37.5及以上者、大手术、病危患者每日测
6、体温、脉搏、呼吸3次(7：00，15：00，19：00)；体温达到38.5及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5,以下，3：00可以不测），至体温降至38.5以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温,处理措施书写在护理记录单上。5.体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛图的绘制：（1）体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“O”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温或药物降温半小时后，所测的体温,画在物理降温前的同一纵格内，以红“O”表示
7、，并用红虚线相连，下一次体温应与降温前体温相连。降温后，若体温不降或上升者，可不绘制降温体温，在护理记录中作相应的记录。体温不升，低于35者，在35处用蓝笔写“不升”。患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在34线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7：00，15：00）。临时外出回病房后一定要补测。,（2）脉搏、心率曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。脉搏短绌的患者，其心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红
8、斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”外加圆圈表示，相邻心率用红线相连。（3）呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“O”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。,使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”外加圆圈表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。如呼吸与体温重叠，则先画体温，再将呼吸用蓝圈画于其外。（4）血压曲线的绘制 收缩压“”，舒张压“”标示，两次血压之间用蓝线相连。（5）疼痛曲线的绘制 疼痛是自我感觉，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。,世界卫生组织（WHO）将疼痛划分成以下5种程 度：1.0度：不痛；2.度：轻度痛，可不用药的间歇痛；3.度：中度痛，影响休息的持续痛，需用止痛 药；4.度：重度
9、痛，非用药不能缓解的持续痛；5.度：严重痛，持续的痛伴血压、脉搏等的变化。目前疼痛的评估方法,1、视觉模拟评分法(VAS)：也称直观类比标度法，有线性图和脸谱图两类，是最常用的疼痛评估工具。国内临床上通常采用中华医学会疼痛医学会监制的VAS卡，是一线形图，分为10个等级,数字越大,表示疼痛强度越大，疼痛评估时用直尺量出疼痛强度数值即为疼痛强度评分；另一类是脸谱图,以VAS标尺为基础,在标尺旁边标有易于小儿理解的笑或哭的脸谱，主要适合用于7岁以上、意识正常的小儿的各种性质疼痛的评估。术前向病人解释疼痛发生机制、表述方法和使用方法,告诉病人准确地评估自己的疼痛是帮助医务人员了,解其疼痛的程度的关键
10、,并采取相应措施以消除或减轻疼痛，以求得患者的配合。该评估方法可以较为准确地掌握疼痛的程度,利于评估控制疼痛的效果。2、数字疼痛分级法（NRS）：此法是由0到10共11个数字组成，病人用0至10这11个数字描述疼痛强度,数字越大疼痛程度越来越严重，此法类似于VAS法。NRS具有较高信度与效度,易于记录,适用于文化程度相对较高的患者。曾有报道,文化程度高者在各种疼痛评估工具中倾向于选择NRS,高中以上文化程度50%选择NRS。但NRS的刻度,较为抽象,在临床工作中向患者解释NRS的使用方法比较困难,故不适合文化程度低或文盲患者。3、Wong-Banker面部表情量表法（FPS-R）该方法1990
11、年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的,是在面部表情疼痛量表(FPS)（7个面部表情）基础上修订来的。疼痛评估时要求患者选择一张最能表达其疼痛的脸谱。此法最初用于儿童的疼痛评估，但实践证明此法适合于任何年龄，尤其适用于3岁以上,没有特定的文化背景或性,别要求,这种评估方法简单、直观、形象易于掌握,不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。有研究证明FPS-R评估法在FPSR、NRS、VDS和VAS这四种评估方法中也最适合老年人疼痛评估，是最佳评估量表。4、主诉疼痛程度分级法（VRS）也称5点
12、口述分级评分法(VRS-5)。VRS-5是加拿大McGill疼痛调查表的一部分，是根据疼痛对生活质量的影响程度而对疼痛的程度做出了具体的,分级,每个分级都有对疼痛的描述,客观地反映了患者疼痛的程度,也易于被医务人员和患者理解。具体分为0级、1级、2级、3级、4级、5级五个等级。5、口述疼痛程度分级评分法(VDS)此法由一系列描述疼痛的形容词组成,最轻的疼痛为0分,以后每级增加1分,所以每个形容词都有相应的评分。病人总的疼痛程度就是最适合该病人使用的疼痛形容词所代表的数字。学者Melzeak用轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛等来评估疼痛的程度。该方法的词,语易于理解,可随时口
13、头表达,沟通方便,满足患者的心理需求,但是受主观因素影响大，也不适合语言表达障碍的患者。疼痛曲线绘制 疼痛评分用“P”表示，用蓝笔将疼痛评分绘于体温单上，两次疼痛评分之间用蓝线相连。重度疼痛处理后（镇痛药口服1h后、皮下30分钟后、静 脉15分钟后）复评的疼痛分值画在处理前的同一纵格内，并用蓝虚线连，下一次疼痛评分与处理前疼痛评分相连。,（6）在体温单绘制图（35）以下栏内用 蓝笔记录大便次数、尿量、血压等。项目栏 已注明计量单位名称的，只需填数字，不必 写单位。（7）大便次数均于下午测体温时询问，结 果记入当天的大便栏内。大便失禁或人造肛 门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便 一次
14、用“lE”表示。导尿以“C”表示：,如保留导尿，需记尿量以mlC记录。例如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“l500/C”。记出量时在尿量下的空格内写上“其它（ml）”，将除尿量外的出量数字记录于对应栏内。（8）新入院患者的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏。医嘱每天测一次血压，则填入上午栏，每天测二次血压，则填入上、下午栏，按医嘱要求每天测血压三次及以上者，在护理记录单上填写。（9）住院患者每周均需测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，应以“卧,床”表示。（10）药物过敏栏：填写过敏反应的药物（填写于做过敏试验的相应日期栏内），并于每次更换体温单时转写。两种以
15、上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院期间发生的药物过敏，填写在当日日期栏内,且做好四对照（患者一览表、床头信息栏、病历夹、体温单）,（二）医嘱单医嘱是医师根据病人和病情需要在医疗活动中为诊治病人而下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。填写时须注意：1.签名：必须工整签全名，必须后附手写签名，核对者执行双签。,2.如同一病人有数条医嘱，且日期、时间相同，只须在开始行和末行写明日期、时间和签名，中间打双点。3.输血需两人交叉核对后方可执行，核对人均应在“执行签名栏”内签名-双核双签 4.各种药物过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，阳性结果用红笔记录为“”；阴性结果用蓝黑笔记录为
16、“”。其执行时间栏内签写皮试时间，双人签名。5.临时医嘱如遇特殊原因不用，应即刻由书写医师在该医嘱栏内写“取消”，并签时间及全名。,6.备用医嘱 长期备用医嘱 PRN,有效时间在24小时以上，无停止一直有效。若需要使用，按长期医嘱处理。临时备用医嘱 SOS,在12小时内有效，日间的备用医嘱仅于日间有效，夜间的备用医嘱仅于夜间有效。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。如在规定时间内未行，则由护士在该医嘱栏内用红笔写“未用”两字，并在执行栏内签签名。7.医嘱执行须班班核对并签名，每周总核对两次。（三）评估单,1.住院患者入院评估单：是患者入院后由责任护士书写的第一次护理过程记录，应在本班内评估完成
17、，分为通用护理评估单（内、外、骨等科使用的评估单）、产科、儿科、新生儿入院护理评估单。凡是办理入院手续的患者都要建立本单。评估如为选项，应在选项上打“”，无合适选项用文字描述，病人不需评估的划“”。2.生活自理能力ADL评估单：患者入院后由责任护士根据生活自理能力评估单评估患者运动、自理、交流等一系列基本活动的分值。,3.压疮风险评估单：患者入院后由责任护士根据Braden压疮风险评估单评估患者带入的压疮或院内易发生压疮的分值。及时填写所有项目，认真勾选压疮或将发生压疮的部位及护理措施。范围栏目填写具体部位和范围大小,具体到cm.,4.管道滑脱危险因素评估单：患者入院后由责任护士根据管道滑脱危
18、险因素评估单评估患者的分值。楣栏填写完整。发生管道滑脱的患者按不良事件上报。5.跌倒坠床风险评估单：患者入院后由责任护士根据Morse跌倒坠床风险评估单评估患者的分值。患者入院时、转入时、病情发生变化时都要进行评估。,儿童根据儿童跌倒坠床风险评估单评估。（四）护理记录单 1.住院患者护理记录单：包括内科、外科、产科、儿科住院患者护理记录单。书写时需注意：书写格式：左对齐记录书写日期、时间，另起一行，空两格书写记录内容，记录完毕，另起一行记录者签名，右对齐。页码从第一页开始编制。记录要求：特殊检查、治疗、用药、手术等前后应即时记录。大手术患者每班至少记录一次,直至72小时。病情有变化随时记录。一
19、般手术患者于24小时内每班至少记录一次。患者病情平稳后按护理级别记录，一级护理患者每天至少记录一次，二级护理患者每3天至少记录一次，三级护理患者每周至少记录一次。2.危重患者护理记录单 使用对象：护理级别为特级护理的患者须记录危重患者护理记录单，一级护理中的病重患者亦须记录。记录要求：患者病情有变化随时记录。病危患者每班至少记录一次，特级护理的患者每小时至少记录一次。病危患者应每日统计出入量。,危重病人病情稳定医嘱停病危，改用住院患者护理记录单，页码接上续编，并在护理记录结束时注明“下接住院患者护理记录单”字样。3.手术护理记录单 围手术期护理记录单：择期手术患者术前评估由责任护士在手术前24
20、小时内完成，急诊手术患者术前评估在手术前1小时内完成，特殊情况除外。在评估中出现可能影响手术安全的情况时，护士应向主管医生报告并协同进行相应处理。手术安全核查表：由医生、麻醉师、巡回护士三方核对并签名。,手术护理记录单：由手术室护士、病房护士、麻醉复苏室护士共同书写。主要包括：病区护士与手术室护士术前交接记录 手术病人术前入室核对评估 手术用物评估 术中护理 巡回护士交接班内容 术中物品清点 术后记录 与复苏室护士或病区护士含ICU交接记录,4.特殊护理记录单急诊、危重、一般病人转运交接单-由抢救室护士和/科室或科室与科室转运护士填写转运交接单，对照资料栏如实填写后双方确认签名。（五）健康教育单 1.内科健康教育单 2.外科健康教育单 3.产科健康教育单 4.儿科健康教育单,（六）建立并需归档的护理文书 1.体温单 2.医嘱单 3.住院患者入院评估单 4.生活自理能力评估单 5.压疮风险评估单 6.跌倒、坠床风险评估单 7.管道滑脱风险评估单 8.住院患者护理记录单 9.手术患者护理记录单 10.产科护理记录单,11.特殊护理记录单12.住院病人健康教育单13.护理会诊单14.各种告知同意书,
