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1、陈老师是一位极高危的病人，他术前长期患有高脂血症、型糖尿病、高血凝、并长期服用阿司匹林、脊柱手术、术后要长期卧床、因手术停用阿司匹林引起反跳、加上他是50岁的男性。入院检查血小板高，肺栓塞与血小板高有正相关关系（对病人高危因素视而不见，没有采取任何预防措施，没有抗凝治疗）。术后没有复查凝血情况，即使术前凝血功能正常也不代表术后还是正常。术后患者已高凝，也无任何抗凝措施。术后第二天，病人主诉脚疼（下肢静脉血栓的症状），没有做任何凝血及血管彩超等相关静脉血栓的检查。术后第4天病人脚疼蔓延到小腿，疼痛加重，已表现出下肢静脉血栓的症状，仍未做任何检查，又加了一种止痛药，又一次延误诊断，延误病情。术后第
2、5天病人头晕，仍未做任何检查，又一次延误诊断治疗时机，延误病情（未做血管彩超及肺CT等，始终未做凝血相检查）。,大学女教师治疗骨折后死亡 医院称不理解可走法律途径,新华网长沙7月12日电（记者 赵伟 黄粒粟）大学女教师平地摔一跤，住进本校附属医院时诊断为右腿膝盖骨骨折，快要治疗好准备出院时却突然因下肢深静脉血栓导致肺栓塞死亡。日前，湖南长沙市民李扬帆遭遇了爱妻离世的人间悲剧，其多方追问求证妻子死亡的真正原因。李扬帆称，自己从来不愿增加医患矛盾，但却呼吁医院方能重视在病人治疗和预防方面的诸多漏洞。毕竟生命宝贵，不可重来。准备出院时突然死亡李扬帆介绍，5月30日，妻子彭智凤摔了一跤，膝盖骨骨折，因
3、为妻子是湖南中医药大学的老师，出于对自己学校下属医院的信任，所以将妻子送到中医附二骨科治疗。彭智凤住院后，院方安排的护理级别是一级护理，为了更加爱护妻子，李扬帆不但自己和岳母亲自照顾，还专门请了护工看护，大约住院了两个星期，妻子恢复情况不错，准备出院。几分钟后彭智凤大汗淋漓，脸色苍白，呼吸困难，深度昏迷，转入中医附二ICU病房。西医诊断：1、心肺复苏术后；2、心跳呼吸骤停查因：急性肺栓塞？3、休克查因：梗阻性？心源性？感染性？4、缺血缺氧性脑病，弥漫性脑水肿，脑疝形成？5、多器官功能衰竭；6、右髌骨骨折开放复位内固定术后；7、中度贫血；8、高钾血症。出院医嘱：转外院继续治疗。湘雅医院最后诊断：
4、心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病，脑疝，肺栓塞，髌骨骨折，手术后状态，急性肾功能不全，盆腔肿瘤。6月19日，医院抢救无效，宣布临床死亡。,内 容,1.静脉血栓栓塞、深静脉血栓、肺栓塞定义2.形成原因3.临床表现与诊断4.预防措施及护理5.肺栓塞的急救流程,什么叫深静脉血栓，你了解吗？,流 行 病 学,美国每年约5060万人患有肺栓塞，其中住院患者为30万例，其中5万人死于PE，诊断为PE的病人50%以上死于1年内；病死率达10%；幸存下来的病人中，1%发展为肺动脉高压；PE在美国是第三位常见的死亡原因，仅次于缺血性心脏病及脑卒中发生PE若不及时抢救，大部分患者在30min内死亡；早期预防、早期发现
5、、早期治疗是降低VTE发病率和病死率的关键,概念：静脉血栓栓塞症一个需要整体理解的概念,DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段的两种临床表现形式,静脉血栓栓塞症=深静脉血栓形成+肺动脉血栓栓塞症,深静脉血栓（DVT)概述,是指血液在深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍 的一种疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉多见，左侧高于右侧 上肢深静脉血栓较少见，可继发于静脉炎和导管留置术后。,为什么左下肢深静脉血栓高于右侧？,左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致。,为什么会形成血栓？,血栓形成三要素-Vircho
6、w 三联症,血栓的常见原因,DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤 患者等。,血栓的常见原因,Virchow 三联症：血流缓慢、血管壁损伤、高凝状态,怎样去观察和诊断DVT?,中央型：血栓局限于髂总静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征和Neuhof征（+）。混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。,临床表现及分型,根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发
7、病1530天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。发病12周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻所致。临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。如不及时处理，可发生休克和坏疽。,按发病时间分期,典型表现：肿胀、疼痛、皮温高,Homans征:患肢伸直，足被动
8、背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。2.测量部位：髌骨上缘15cm髌骨下缘10cm,几个概念,下肢周径的测量方法,小腿：髌骨下缘10cm,大腿建议选择：髌骨上缘15cm小腿建议选择：髌骨下缘10cm有外固定装置，则选择外露肢体周径最大处做好标记，下次测量同一位置，建议左、前、右均标注（如左图）,DVT的辅助检查,血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影,D-二聚体（凝血常规）,纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解
9、。几乎所有的DVT患者D二聚体呈阳性，血浆D二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生,下肢血管多普勒超声检查,静脉造影,临床可能性:低度0；中度1-2分；高度3。若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。,推荐:对于血栓发病因素明显、症状体征典型的患者，首选超声检查。当患者无明显血栓发生的诱因、症状体征不典型、Wells评分为低度可能时，行血D-二聚体检测，阴性排除血栓，阳性者，进一步超声检查。,Caprini评分分级预防方案,DVT的并发症,肺栓塞肺动脉高压深静
10、脉瓣膜受损静脉反流血栓后综合征（PTS）,严重影响病人的生活质量导致高额的医疗费用！,指来自静脉系统或右心的血栓 阻塞肺动脉或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍疾病，是围手术期死亡的重要原因之一住院患者大约 1%死于PE90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3 PE患者死亡在2小时内发生,肺栓塞-沉寂的“杀手”,血栓后综合征（PTS）,是DVT潜在的远期并发症，能导致下肢静脉溃疡甚至是截肢。血栓后综合征（PTS）可表现为：水肿、疼痛、硬化、皮下组织功能受损。约有1/3的患者在初次DVT发生后的5年内发生PTS.,怎样预防及护理？,三大防栓措施,防栓措施,1.基础预防（1
11、）保护下肢静脉（2）早期功能锻炼（3）有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度-30度。（4）正确补液（5）卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。2.物理预防（1）踝泵运动（2）梯度压力袜（3）各类型充气压力泵3.药物预防利伐沙班片低分子肝素钙（钠）注射液,防栓措施-基础预防,1.保护下肢静脉：术中轻巧操作，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带，避免下肢穿刺。2.有效抬高患肢：患肢高于心脏水平20度-30度，同时膝关节微屈15，腘窝处避免受压。3.正确补液：术中和术后适度补液，避免脱水，血液黏度增加。4.早期功能锻炼：急性期需卧床休息12周，严禁按摩，避免
12、血栓脱落，急性期后鼓励患者进行裸泵运动+股四头肌静力收缩,逐渐下床活动，但应避免剧烈活动。5.饮食护理：卧床期间多饮水1500ml/L，进食低盐、低脂、高蛋白、高维生素易消化饮食，戒烟酒。6.患肢观察：密切观察患肢周径（对照健侧，变化1cm有意义）及皮肤的温度、颜色、患肢张力、肿胀的程度和足背动脉搏动的情况变化。,防栓措施-物理预防,踝泵运动梯度压力弹力袜（GCS）充气加压泵：间歇充气加压装置（IPC）+足底静脉泵（VFP）等,物理预防-1.踝泵运动流程,一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练5-8次。,髌骨不能被左右移动为标准,保持膝关节伸
13、直非常重要,物理预防-2.梯度压力袜,梯度压力袜,这种袜子带有压力，而且压力有梯度的改变。有5个压力，脚踝处、腿肚处、膝关节处、大腿远端、大腿近端。从远心端到近心端压力逐渐降低。但膝关节处压力特殊，因为后方有大血管，压力过高宜引起“止血带”效应。,物理预防-2.梯度压力弹力袜,Thigh-length with belt 连腰大腿长型,物理预防-2.梯度压力弹力袜原理,物理预防-2.梯度压力弹力袜,测量及型号选择,Measure calf girth at widest point=size在最宽处测量小腿围长=规格,Measure length between base of heel an
14、d gluteal furrow=Length 测量从脚后跟到臀沟的长度=长度尺寸,Take correct size 选用正确规格,弹力袜操作流程,评估：1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力4.穿袜区域皮肤状况5.根据弹力袜要求，测量小腿周径及腿长，选择合适规格6.环境清洁、安静,弹力袜操作流程,准备：1.备齐用物，放置合理：合适的弹力袜2.病历或治疗卡，卷尺3.护士准备：洗手,弹力袜操作流程,1.核对医嘱，检查病例。确定患者的适应症、禁忌症2.患者：洗脚，修剪脚趾甲及老皮3
15、.护士：测患者尺寸，选择型号合适的弹力袜。患者平卧或坐于床上，脱掉或卷起裤腿，再次检查腿部及足部情况，做好准备，使用弹力袜。保证使用弹力袜过程顺利正确。,弹力袜操作流程,将手伸进袜子直到脚后跟处抓住袜子后跟中间，将袜子由内向外翻出。将袜子小心套在脚上和后跟处，确保脚后跟正好位于在袜子后跟处。,弹力袜操作流程,开始将袜子拉过脚踝和小腿，对于膝长袜子，袜跟应位于脚踝以下2.55cm处。对于大腿袜子，织法变化的地方应位于腘窝以下2.55cm处。向腿弯处卷动，确保三角缓冲绷带位于股动脉处，并位于大腿内侧，防滑带应位于臀沟，使之平滑，确保织法变化地方和三角缓冲绷带正确就位。拉直脚尖部位使脚踝和脚背部位平
16、整，确保病人脚尖舒适,弹力袜注意事项,1.确保正确的尺寸选择，以保证最大效果2.弹力袜不能下卷，三角缓冲绷带位于大腿内侧3.不要让首饰或指甲刮伤弹力袜。4.护理人员每天早上应检查患者的腿部情况5.禁忌症：有下列腿部疾患：皮炎、静脉结扎、坏疽、近期进行皮肤移植严重的动脉硬化致的腿部血液循环不良充血性心衰、下肢严重变形、肺水肿、尺寸不合适者,弹力袜保养注意事项,洗澡时，脱去压力带以观察皮肤情况、停止使用应不超过30分钟每23天用4060水清洗。室温晾干或中低温度烘干机烘干正确的维护，带可以使用23个月（洗20次左右）。,物理预防-3.充气加压泵,间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）,间歇
17、充气加压装置操作流程,1.携带病历或治疗单，卷尺；核对患者2.向患者解释目的和使用压力抗栓泵过程中的注意事项3.评估病人的病情（包括下肢血管彩超检查)、年龄、意识状况及配合能力4.使用腿套区域皮肤状况5.测量膝关节上10cm处大腿周径6.电源插头是否与病室内电源插座吻合环境清洁、安静,间歇充气加压装置操作,1.备齐用物，放置合理：合适的压力抗栓泵腿套；2.间歇充气加压装置（检查间歇充气加压装置各部件，腿套是否完好）3.必要时备电插板；4.病历或治疗卡护士准备：洗手,间歇充气加压装置操作,1.确对床号、姓名2.再次向病人解释3.使用治疗巾包裹患肢3.将间歇充气加压装置安置在床边或床尾，将主机连接
18、外电源4.将腿套捆绑在病人的双腿或单腿上，松紧以伸进2个手指为准5.打开开关，按下面板上冷风键,间歇充气加压装置操作,7.安置病人8.定时巡视病房，观察间歇充气加压装置工作情况及病人的自体感觉，如发现不适及时汇报9.使用结束后（时间遵医嘱），关闭面板开关，将腿套取下，将外接电源线拔下10.安置病人11.将腿套与抗栓泵分离，物归原处12.洗手记录,间歇充气加压装置操作注意事项,下列情况禁用充气加压泵：充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等,深静脉血栓形成的诊断
19、和治疗指南（第三版）：肝素、低分子肝素维生素K拮抗剂：如华法林新型口服抗凝剂：直接Xa因子抑制剂（利伐沙班），直接IIa因子抑制剂（阿加曲班）,防栓措施-药物预防,药物预防措施,1普通肝素：可以降低下肢深静脉血栓形成的风险，但治疗窗窄，使用时应高度重视以下问题：（1）常规监测活化部分凝血酶原时间，以调整剂量；（2）监测血小板计数，预防肝素诱发血小板减少症引起的出血；（3）长期应用肝素可能会导致骨质疏松。2低分子肝素：（1）可根据体重调整剂量，皮下注射，使用方便；（2）严重出血并发症较少，较安全；（3）一般无须常规血液学监测。,常用！,药物预防措施,3维生素K 拮抗剂 目前临床最常使用的维生素K
20、 拮抗剂（如华法林），因价格低廉，可用于下肢深静脉血栓形成的长期预防。其主要缺点：（1）治疗剂量范围窄，个体差异大，需常规监测国际标准化比值（international normalized ratio，INR），调整剂量控制INR 在2.02.5，INR3.0 会增加出血危险；（2）易受药物及食物影响。,药物预防措施,4a 因子抑制剂：治疗窗宽，剂量固定，无须常规血液监测，可用于肝素诱发的血小板减少症（HIT）。（1）间接a 因子抑制剂，如磺达肝癸钠，皮下注射，较依诺肝素能更好地降低骨科大手术后下肢深静脉血栓形成的发生率，安全性与依诺肝素相似。（2）直接a 因子抑制剂，如利伐沙班，已经被批准
21、用于DVT的预防和治疗，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法:前三周15mg Bid,维持剂量为20mg QD。5.直接IIa因子抑制剂：阿加曲班:静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。,常用！,药物预防-常用药物解析,低分子肝素利伐沙班,药物预防-低分子肝素,常用制剂：低分子肝素钙注射液、低分子肝素钠注射液注意事项：（1)不能用于肌肉注射（肌注可致局部血肿）。硬膜外麻醉方式者术前24小时慎用(2)关注不良反应：皮疹、荨麻疹注射部位轻度血肿和
22、坏死全身各部位有无出血：便血、血尿、结膜出血等（3）患者取卧位，注射部位为前外侧或后外侧腹壁皮下组织，左右交替 注射针应垂直、完全插入注射者用拇指和食指捏起的皮肤皱褶内，而不是水平插入，整个注射过程中应维持皮肤皱褶的存在（4）注射完毕，按压时间适当延长，3-5min（5）腹部注射部位选择：左右距脐周10cm,上下距脐周5cm，每针相距2CM,说明书无其他部位,药物预防-利伐沙班片,利伐沙班术后6-10小时就可以开始使用利伐沙班禁用于下述患者：1、对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者。2、有临床明显活动性出血的患者。3、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者。4、孕妇及哺乳期妇女,物理预防+药
23、物预防,研究表明：75%的DVT形成于手术后最初的48小时结论：预防措施应该在术中和术后的最初阶段使用药物预防过早开始易引起出血，一般术后6-12小时开始物理预防可以填补“空窗期”,。,物理预防带给患者出血的风险小于药物，可以填补药物预防的“空窗期”,溶栓治疗,观察要点：疗效观察：用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏1次；并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻血、注射部位及消化道出血倾向。特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时汇报医生。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。观察有无肺栓塞症状,如果发生肺栓塞,我们怎么办？,关注肺栓塞征象（PE）,呼吸困难胸痛咳嗽、咯血低血压/休克或心脏骤停心悸，心动过速晕厥上述表现伴下肢不对称性肿胀上述表现与原基础疾病不相符上述表现在围手术期或创伤在较长制动后下地活动发生,高危期：血栓形成12周内,急性肺栓塞的急救处理,配合医生抢救,急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术,
