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1、Company Logo,人不是发明抗生素，而是发现遗传分析显示：20亿年前细菌产生 内酰胺类 和内酰胺酶耐药性产生不依靠抗生素，但是存在选择压力限制抗生素目的不是阻止耐药性，而是阻止耐药的传播（直到有办法）抗生素效用：珍贵的、有限的,不同微生物2,学习IDSA,The Epidemic of Antibiotic-Resistant Infections:A Call to Action for the Medical Community from the Infectious Diseases Society of America.Clinical Infectious Diseases
2、2008;46:15564.,Company Logo,院内获得性肺炎死亡因素,From:Torres et al.Incidence,risk,and prognosis factors of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients.Am Rev Respir Dis 1990 Sep;142(3):523-8,OR,95%CI,P value,疾病不可逆,8.84,3.5222.2,0.0018,肺炎导致急性呼吸衰竭,11.94,4.7530,0.0096,感染性休克,2.83,1.415.78,0.016,心脏术后
3、ICU,3.38,1.705.71,0.06,不同微生物3,学习IDSA,Company Logo,感染性休克从低血压到有效抗生素使用的生存比例,Anand Kumar,etc.Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock.Crit Care Med,2006,34(6):1589-1596.,不同微生物4,学习IDSA,Company Logo,所有的vap是经验
4、用药，确定致病菌困难必须强制使用广谱甚至联合使用降阶梯治疗得到了广泛认同所有的（12个）专家对ATS的指南说不，因为每个地方的细菌不一样，耐药也不一样VAP的病原菌多种，根据医院、病房、病人种类,不同微生物6来自西班牙的讨论-VAP,International Conference for the Development of Consensus on the Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia.Chest 2001;120;955-970,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2008年的号召 一个
5、耐药菌公共政策,人类从来没有真正战胜耐药确实可行的办法：持续研发新药(投入大，越来越少)免疫调节疫苗诊断技术抗生素管理（多种方法，农业，兽药）国内和国际的合作监管Nobel prize winner Dr.Joshua LeaderbergThe future of humanity and microbes will likely evolve as episodes of our wits versus their genes.,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiol
6、ogy of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。Clinical Infectious Diseases 2007;44:15977.,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南11,主动的干预策略：1988、1997、2007，执行效果不佳不恰当的抗生素:筛选耐药医院组成抗生素指导团队：用前评估，用后反馈核心专家：感染科医生（组长）、临床药师其他专家：微生物、信息工程师、感染控制、流行病学抗生素干预计划纳
7、入医疗质量控制和用药安全保障工作中处方限定，资格核准第一个作用：联合使用 抗生素管理策略 和 感染控制策略 可以治病，并可减少耐药菌传播第二个作用：不影响治疗，减少费用适用于所有在院病人（社区缺少数据）减少22%36%抗生素使用,1.Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship。C
8、linical Infectious Diseases 2007;44:15977.,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南2,一家教学医院：小组提供咨询127位干预病人，主治医师采用了85%的建议一家社区医院：小组提供审核（部分审核）小组每周三天审核重点病人：多种、长期、高价主治医师采用了69%的建议小组会诊单：不正规，出院后丢弃两家医院：抗生素使用量下降,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南3,文献报道：发生难辨梭状芽孢杆菌爆发后，限制用药，严格控制克林霉素使用，迅速停息了爆发审批权问题住院总审批：药物使用率没有降低
9、干预小组审批：全部改善（合理、效果、费用）,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南4,严格限制/抗生素轮替：Rahal研究目标：耐三代头孢克雷伯流行措施：限制头孢（小组审批）结果：1.全院头孢下降80%。2.该细菌发病率降低44%。3.亚胺培南增加141%。4.耐亚胺培南绿脓杆菌发病率增加68%。结论：按下葫芦浮起瓢！提示：备用药物更多，长远影响不知道,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南5,必要的补充1.教育：围手术：先被动教育11%-18%申请单17%-78%2.落实指南和临床路径：结合本单位实施，向临床反馈3.抗生
10、素轮替：无充分证据说明可减少耐药；重新用，耐 药性迅速表达4.抗生素使用申请单5.联合用药：不能预防耐药；推荐用于多重耐药菌6.降阶梯治疗：根据病原菌调整(降)7.给药剂量:药动学、药效学8.序贯治疗：生物利用度（氟喹诺酮、甲硝唑、复方新诺明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑）,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南6,计算机决策系统：计算Ccr，整合万古霉素指南，发现肺炎，药物相互作用 微生物室：技术的改进，服务临床,学习IDSA,Company Logo,IDSA 2007 抗生素管理指南7,未来研究方向（选摘6/14）抗生素轮替效果？那些药物可以进入？循环周
11、期？顺序？抗生素审批制度对耐药性的长远影响？不同抗生素附加损害：哪些需要干预？快速鉴别：病毒？细菌？Bad Bugs,No Drugs：加快新药研究(替加环素)制药企业对处方影响：如何消除？,学习IDSA,Company Logo,中国 卫生部 抗菌药物管理办法1,卫生部负责全国抗生素管理抗生素分三级，医疗机构负责人是第一负责人抗生素管理组：医务、药学、感染、微生物、护理、院感任务：贯彻 制定监测培训宣传考核院感科技术指导，临床药师，微生物,学习IDSA,Company Logo,中国 卫生部 抗菌药物管理办法2,清退和更换的12个月内不得重新进入特殊使用级（三线）要求高级职称：感染科、呼吸科、重症医学、微生物、临床药师对主要目标细菌耐药菌超过75%的抗菌药物，暂停！对科室和医务人员抗生素使用量排名公示；批评教育！异常情况处理：用量异常增长、半年内始终居前,学习IDSA,
