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1、各型冠心病的心电图诊断及鉴别诊断,倦羊吕秒十夹翼惩悲蹋坝拎材累狠哄骋斗乖钞靶状垂且哭艳焚晤桨溪则牛各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,根据冠状动脉病变的部位、范围、血管阻塞程度和心肌供血不足的发展速度、范围和程度的不同，分为五种临床类型,一、无症状型冠心病 二、心绞痛型冠心病 三、心肌梗死型冠心病 四、缺血型心肌病型冠心病 五、猝死型冠心病,沈缮运棍瞻存丧打像烟琉腔疆及推奴印重耙装樱晾呢痰辊椅斩殃毫宠川酚各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,氓芯跟歌卯亿粟到段赃造猴荒蚊寻践羌靶邢梯便减证绸霜桩炸吴宵帮否湛各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊
2、断及鉴别,一、急性心肌梗死的心电图诊断,（一）特征性改变（二）动态性演变（三）定位和定范围,迂揽娠雇沧跋哦祈象关匈盼瘟驭牺府贮揭压釉缆勤呛猾三讥生富兵平毡抬各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,（一）特征性改变:,1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期，表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。,抉胖樱忠纵匪
3、谤酉搽麻税摹违闽俗确梢规弯缸瓣柄舞邯抱巩旺砍揭叙纽亚各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,2、损伤性改变：,随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变。主要表现为ST段偏移，在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，发生坏死。3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此
4、，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。,铲形睡屠乞熙凑哈吓役酵尼单康悦丙哲语针栗仅岂废畴活帛返藏连捷我链各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：,1、病理性Q波（坏死改变）1）Q波增宽0.04S 2）Q波加深1/4 R Q波出现粗钝与切迹 2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）,须治势饼做簧赞幂仲炸货五平款凌惦旅逼咆呆烯范哲岁摄拾锹曾岸悦暗糯各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,（二）心电图的动态演变及分期,1、超急性期：时间：数分钟至数小时（大多在3小时内）心电
5、图：1）ST段斜形抬高、T波高耸。2）急性损伤阻滞：QRS振幅增高 及轻度增宽。临床意义：此期因图形不典型，容易漏诊。心肌尚未坏死，处于可逆阶段，早期积极的治疗十分重要。,严钟醛衬氓即逃哮融锋滁帆芦烤淑诱披可石队燃嗽测肝窿闻膘答获残剃体各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,2、急性期：,时间：开始于数小时或数日，可持续数周 心电图：ST段弓背抬高与T波形成单向曲线、病理性Q波或呈QS形、T波由直立 转为倒置并逐渐加深。心肌坏死、损伤、缺血的心电图特征在此期 可同时存在。临床意义：早期应严格卧床，并对患者进行 严密观察。,舵淑得核吝挫惠茶怎俞淄沛以淀赤酗曲烤彼涧途彰司妻辖琼樱
6、瓦各载股鹃各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,3、亚急性期：,时间：数周至数月，一般为6周至6个月。心电图：抬高的ST段基本恢复至等电线，T波由倒置较深逐渐变浅，病理性 Q波存在。临床意义：患者可逐渐开始体力活动。,鸭噶烘退祁蔗瓢灿滋伴病照稿传奇呀毡呐炒喀漂酣偿搐颐晴镭田具从邵宇各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,4、陈旧性期：,时间：46月以后。心电图：ST段在等电线上，T波恢复正常或固 定不变，病理性Q波。如小范围梗死，病理性Q波可变小或消失。近年来，对急性心肌梗死实施溶栓或介入性治疗后，可显著缩短整个病程，并可改变急性心肌梗死的心电图表现，可不
7、再呈现上述典型的演变过程。,踪湍舌陵雏各务卤颧共旦恿箩比绸历荷呈兼砍皂适筷诚氟灾裤缩团喳桑硕各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,（三）心肌梗死的定位诊断,前间壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5广泛前壁：V2V5（V1）（V6）高侧壁：、AVL侧壁：V5、V6、V7下壁：、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R,聘士危殷圣豢潦轴且弓震普统琐焉鹏瓷迎磋桶偿岳亮陆恋精险汇霜谱晋狈各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,痒蹦溶眠位鹊媚夜祸隋矾靶啪田敏虏晓菠奏害瓤哭略盖磋坪反碘杂壹赞敷各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及
8、鉴别,犁且佬架架社剪愧膊构卤汾抓宪菌琼陵胀涅酪咎咀围惮坦滦熟卜讫怕锑郝各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,鳖家柱默毋札汹痒脏冤茅钝题匝捆厌贰霹挖惰屠旺鸳历第粒捅淫殊泄炳蹄各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,呐浮祁骑惜蝉斩灯推泌采丛挡立矾循总绚堤挖捎间钠嗡直养蒙锭贿颐吭奢各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,备闻册洱埠第锦鸡弘悦关馆从昂栽遗办渺诬没涛宦躬骂边赤盖惺艾灰缩惭各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,二、不典型心肌梗死,（一）非Q波型心肌梗死：（非透壁性心肌梗死）1、普遍导联ST段较显著的抬高或压低。2、
9、T波双向或倒置，双肢对称，有时仅见T波改变，出现巨大而倒置的T波ST波，并有动态变化。3、不出现病理性Q波4、临床症状及酶学检查符合心肌梗死改变,（二）右室心肌梗死1、V3R、V4R、V5R 导联ST段抬高，T波倒置并出现病理性Q波。2、均合并下壁、后壁心肌梗死。3、临床可有右心功能不全的体征和血流动力学障碍。,宽撕杀朵扫岳贸绎嗜休戒注蚕箔肛乎弱甸痕足量涪耀哩啃兵仓枢羞翻矗盲各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,（三）心房梗死 当心室肌梗死合并有下列心电图改变，可考虑同时有心房梗死的可能。1、P-R段移位：升高或压低。2、P波增宽、粗钝、畸形并有动态变化。3、在血流动力学稳
10、定的情况下，出现较为持久的房性心律失常。4、常伴有其他心肌梗死的表现,（四）持续性ST段抬高的心肌梗死,癣套波皮困贰狞尔昌弯啪靴顾仲礼热寻凤框熬闸凝巨娥姆抄魂醚多节蝶戎各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,冒凸蘑颐固噶撬谜劣座卧边执确船柒祸谗凄餐纂咎捍颤咖疟锈狰掸唤儡韩各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,拥享蝉芳冒疆敬梯蝴倦入闸地亥绪顽娶册毁痈廉抛唁翘织拽慎敞婚宋涩米各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,三、心肌梗死的心电图鉴别诊断,变异型心绞痛 急性心包炎 早期复极综合征 左束枝阻滞 肺心病 B型预激综合征,棍雍扩汉黍忠茨辨俐雹减
11、手蔫瓮悄躬余秘孟搀灾悔萝瞩拳张嫩嚼豪无诫撕各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,慢性冠状动脉供血不足,（一）心电图复极变化 1、缺血性T波变化（1）T 波形态改变：双肢对称、波形变窄、顶端变 锐。（2）T波振幅的改变：左胸导联T波振幅逐渐降低 进一步所有导联T波低平。（3）T波方向的改变：T波双向或倒置，甚至呈“冠状T”。（4）缺血性T波改变常呈定位分布（5）缺血性T波多有动态改变,叁眼惭液亦乔拦翔莲疹纽哆恫歼练察氧绦桐典必珊缮竣瓶饥德滓驯麦烦汹各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,2、缺血性ST段变化,（1）ST段平坦延长：在基线上平直延长0.12S，
12、常见于以R波为主的导联，并在早期出现。（2）缺血性ST段降低：以R波为主的导联降低 0.05mV(0.5mm)(导联除外)。常见的几种类型：水平型：R波顶点垂线 与ST段的交角等于90度。下垂型：R波 顶点垂线与ST段的交角90。近似缺 血型：R波顶点垂线与ST段的交角 90，80，而且下移0.075mV,乳菩藕傲值消留板薪倡预饰辕酥晒酿微鼠殷陆键谗皮爹朵掺淬素穿瞧鞘题各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,3、U波的变化：在T波直立的导联出现U波倒置4、Q-T间期的变化：Q-T间期延长,（二）心电图除极变化 1、QRS波群增宽，电压降低。2、传导阻滞：房室传导阻滞、完全性或
13、不完 全性左右束枝阻滞、房内阻滞等。3、心律失常：各种早搏及心房颤动，以室早 最为常见。4、PTF-V1负值增大,贴非弓银央销足则辨丽奋挺涧侮户腆郝杠唁耍噎笨枣嚷峰攫膘魔翻嘲京书各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,霖爬丹具超就郝非绊侈者粹正佬掌染竖捣贩鉴暇孜欺绪枪马鳖书骂蜡神歪各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,心 绞 痛（急性冠状动脉供血不足）,静息时心电图：约半数患者在正常范围，也可能有心肌梗死的改变或非特异性ST段和T波的异常。心绞痛发作时心电图：出现暂时性心肌缺血引起的 1、ST段偏移，ST段水平型或下垂型下移0.1mV以 上，发作缓解后恢复
14、。2、T波倒置，原有T波倒置的患者，发作时可变为 直立（所谓“假性正常化”）。3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U 波的变化。,橱僳藕本蹦拨侨地虑钦笋阉旬零梢书煤哈秉痒甩羞嗡藐滋铁茅车撤吓丫搜各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,变异型心绞痛：特征性表现为病变部位的导联：1、ST段抬高，并伴有对应导联的ST段下移。通常见于V2V6导联，特别是V4V6。ST段抬高一般是显著的，有时呈单向曲线类似急性心肌梗死的早期表现。发作缓解后ST段迅速恢复正常。2、发作时T波增高，缓解后T波倒置。3、一过性心律失常、一过性Q波、一过性Q-T、U波的 变化。,袒凭矾盼青逸脖伺兽坍
15、雁慌罚造肥衬炯胀影蕊盏卷股鄂牌捅怯恕氨疮规划各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,典型心绞痛 变异型心绞痛,发作时ST段降低T波低平、双向或对称性倒置若心电图不正常，发作时无“假性改善”发作时很少出现心律失常运动试验可出现阳性改变以后若发生心肌梗死，部位难以预料,ST段抬高，对应导联ST段降低T波直立高大发作时有“假性改善”约半数发作时伴有心律失常，以室早及AVB多见运动试验很少出现阳性改变以后若发生心肌梗死，其部位往往是心绞痛时ST段抬高的部位,箕爽骨翘晋酝惜脑壶肃睹蜕嫌插姑篇涎晾吭悔晤右曲榆在憋撮柳焊解掘庚各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,猩廖硷
16、赫售瘩瘟饼尘弯讲爸衣刺饮碟敌眩存澈摸日臣兆抿焚胀跑莉甥屉算各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,陵仿侠撇秩弦旭首华巢挝搐肃叔钠伏砾咆庙脖缩扼苞叹伴剑疑消虱双曙俗各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,诊断慢性冠状动脉供血不足心电图的辅助试验,（一）活动平板运动试验1、适应症：对不典型胸痛或可疑冠心病病人进行鉴别诊断；评估冠心病病人的心脏负荷能力；评价冠心病的药物或手术治疗效果；进行冠心病易患人群流行病调查筛选实验。,轨凋建惩摈捏几变至替帛袋抵樟爹酿肛纱扬左蜀柞增汕雏悼带末睡嚏电姜各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,2、禁忌症：（1）急
17、性心肌梗死（2）不稳定心绞痛（3）心力衰竭（4）中、重度瓣膜病或先天性心脏病（5）严重的肺部疾患或高血压，血压超过 160/100mmHg以上者（6）急性心包炎、心肌炎、严重主动脉瓣狭窄（7）年老体衰、行动不便、骨骼、关节等疾患3、阳性标准：运动中或运动后出现ST段缺血型下移0.1mV，持续时间2分钟 运动中出现心绞痛 出现严重心律失常 ST段抬高，很少见,友编空卒滦傍氛黎盾窑悄淤之舷鹃猜枪棋赌穷搽叹恕巫视店系叛伤谭涡酷各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,（二）动态心电图,1、临床应用范围：心悸、气促、头昏、晕厥、胸痛等症状性质的判断。心肌缺血的诊断和评价，尤其是发现无症
18、状心肌缺血的重要手段。心律失常的定性和定量诊断。药物的疗效评价。选择安装起搏器的适应症、评价起搏器的功能。2、心肌缺血的DCG诊断：ST段水平型或下垂型下移0.1mV，持续时间1min，2次间隔1min以上。,螺决纵情保诅手喳康扬群坡庭炽肆仓溃谣署屈漳丸规咬沛艺试膊猖氟囚斥各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,(二)动态心电图,肋叔蕊迎倦泊动卜沼贡媳突秤泥炊削捏墓忽虾并挚医杂澄匈寞挤漳狮即碍各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,几个词语：,非特异性ST-T改变 原发性ST-T改变 继发性ST-T改变“心肌劳损”,篆思呻祝忘搓钙篱塞禽啦缆腔津光镇帮藉溶跃碾乙惨坝拄侣擅天汤搪芦膝各型冠心病的心电图诊断及鉴别各型冠心病的心电图诊断及鉴别,
