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1、概 述,心电图？,（Electracardiogram，ECG）,人体心脏在机械性收缩前，先产生电激动将心脏电激动过程的电位变化进行检测记录，以曲线形式描记，既形成心电图,临床心电图学？,将记录到的心电图结合临床资料进行分析解释，以辅助临床诊断，即为临床心电图学的研究内容。,心电图检查包括常规心电图和特殊心电图；常规心电图：最常用，检测部位是在体表特殊心电图：不常用，在体表和体内的部位进行检测，如食道、心内外膜、心腔、冠状血管等。有运动心电图、监护心电图、食管心电图、动态心电图等。,心电图学已经历了100多年的发展历程。1902年Einthoven发表了关于弦线型心电仪研究及应用的论文，被认为
2、是心电图学创立的标志，Einthoven被誉为心电图学之父。1924年 Einthoven因在心电图学方面的贡献，获诺贝尔生理学和医学奖。,Willem Einthoven（18601927）,生于荷属东印度群岛，1878年入University of Utrecht，1885年获博士学位，之后University of Leiden任教。研究范围涉及眼，呼吸系统、神经系统、生物电、遥感技术等Einthoven创立的一些心电图概念和理论今天仍在应用。,在Einthoven发明弦线型心电仪之后，心电图学不断发展，20世纪30年代后电子管、晶体管应用于心电图仪，目前计算机技术的应用，使心电图的仪器
3、更加完善,研究领域不断扩展。不断出现新的心电图技术，如：动态心电图、遥控监测心电图、电话网络心电图、运动心电图、食管心电图、心率变异性等。,临床心电学,临床心电图学,100多年,临床心电图学经过100多年的发展，研究领域不断扩展，已涉及到心电图学、临床及细胞电生理学、人工心脏起搏术、心导管消融术等学科，故又称为临床心电学，涵盖了全部心电范畴。1979年国际心电图学会更名为国际心电学会。,心电图的临床应用价值对心律失常的诊断分析具有重要价值，是其它方法不能取代的；对心肌梗死的诊断具有很高的价值；心肌受损、心肌供血不足、药物影响、电解质紊乱、心脏形态改变等会引起心电图的相应改变，心电图检查有助于这
4、些异常情况的临床诊断；还可为其它一些检查提供时间标记，以判断心脏搏动周期的时相。,第一节 临床心电学基本知识,一、心电图产生原理二、心电图各波段的组成和命名三、心电图导联体系,一、心电图产生原理心肌细胞的除极和复极心肌细胞静息状态时，膜外为正电荷，膜内为负电荷（极化状态）。细胞膜受刺激时出现除极化，膜内外电荷极性逆转，膜外为负电荷，而其前面未除极的细胞膜外仍带正电荷，从而形成一对电偶，电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，直至整个心肌细胞除极完毕，膜内为正电荷，膜外为负电荷，称除极状态。除极后细胞膜又恢复到极化状态，称为复极过程，复极与除极顺序一致，但复极化是电穴在前，电源在后。,心肌细胞的
5、一次激动包括除极和复极二个过程，产生电位变化称为动作电位；就单个细胞而言，检测电极对向电源产生向上的波形；背向电源产生向下的波形；在细胞中部记录到双向波形。复极波方向与除极波相反。,心电图中记录到的复极波方向常与除极波方向一致，与单个心肌细胞不同。因为心室除极方向从心内膜向心外膜，而复极方向则从心外膜向心内膜。其机制不清楚，可能外膜心肌温度高，心室收缩外膜压力小，故外膜心肌先发生复极。,由于心肌细胞的传导性，一处心肌的激动可扩布到全部心肌，使全部心肌激动，发生一次除极和复极。心肌激动时的电位变化是有方向和大小的，称为心电向量。用箭头表示其方向，长度表示电位强度。由于心肌解剖结构和传导的不规则，
6、心肌各处的心电向量大小方向均不同；应用物理学“合力”原理，将心肌各处的心电 向量总和起来，形成一个心电综合向量。,综合向量的形成：（1）同一轴的两个心电向量方向相同，叠加结果向量的方向不变，其幅度是原来两个向量的和。,（2）两个向量方向相反，综合向量的方向与原来强度大的那个向量的方向相同，但强度是两个向量之差。,（3）两个向量的方向构成一定角度，其综合向量是按平行四边形而取其对角线为综合向量。,心脏在激动过程中，每一时刻的心电综合向量称瞬时心电综合向量，每一时刻的瞬时心电综合向量是不断变化的用电极记录心脏激动过程中每一瞬时心电综合向量，以曲线形式描记，即形成心电图。,正常心电活动的起源及传导；
7、,二、心电图各波段的组成和命名,心脏激动过程中的电位变化，形成心电图上的各个相应波段。,心电图各波段命名及意义：P波，反映心房除极过程。PR段（PQ段），反映心房复极和激动经房室结、希氏束、束支的传导过程。PR间期（P波与PR段合计），反映心房开始除极至心室开始除极的时间。QRS波群，反映心室除极的全过程。,心电图各波段命名及意义：ST段，反映心室缓慢复极过程。T波，反映心室快速复极过程。QT间期（QRS波起始至T波结束），心室开始除极至心室复极结束的时间。,QRS波群各波的命名：R波，第一个出现的正向波；Q波，R波之前的负向波；S波，R波后的第一个负向波；R波，S波后的正向波；S波，R波后的
8、负向波；QS波，QRS波群只有负向波；描述波形时，波幅较大的用大写字母，波幅较小的用小写字母。,三、心电图导联体系在人体不同部位放置电极，通过导联线与心电图机相连，这种记录心电图电路连接方法称为心电图导联。电极位置和连接方法不同，可组成不同的导联。目前采用Einthoven创立的国际通用导联体系，称为常规12导联体系。,常规12导联体系1、肢体导联标准肢体导联、：双极肢体导联，反映两个肢体间的电位差变化。,常规12导联体系1、肢体导联加压肢体导联aVR、aVL、aVF：单极导联，基本上反映检测部位电位变化。,每一个肢体导联正负极间可画出一条假想连线，称为导联轴。将、导联的导联轴平行移动，使之与
9、aVR、aVL、aVF的导联轴一并通过坐标图的中心点，就构成额面六轴系统。采用180角度表示，左侧为0，顺钟向为正，逆钟向为负。每个导联轴从中心点分为正负两半，相邻导联间夹角30。,肢体导联心电图反映人体额面心电向量变化。,常规12导联体系2、胸 导 联包括常规V1-V6导联。检测正电极放于胸壁固定部位，肢体导联三个电极分别通过5K电阻与负极连接构成中心电端。反映检测部位电位变化。,检测电极安放位置,胸导联反映人体水平面心电向量变化。V1、V2导联面对右室壁；V5、V6导联面对左室壁；V3、V4介于两者之间。,胸导联的附加导联，用于检测左室后壁和右室的心电图。V7-左腋后线V4水平 V8-左肩
10、胛线V4水平V9-左脊旁线V4水平V3RV6R-右胸部与V3V6对称处。,不同部位心肌的心电向量变化可在所面对导联的心电图中反映。观察各导联心电图的变化，有助于确定心脏病变的部位。,心电图的描记,心电图的描记,红线-右上肢黄线-左上肢绿线-左下肢黑线-右下肢白线带吸球-胸前区,第二节 心电图的测量和正常数据一、心电图测量 当走纸速度为25mm/s，每两条纵线间（1mm）表示0.04s，当标准电压定为1mV=10mm时，两条横线间（1mm）表示0.1mV。,（一）心率的测量测量一个R-R(或P-P)间期的秒数，然后被60除即可求出。例如，间距0.8s，则心率为60/0.8=75次/分。,60,R
11、-R间期(S),=心率 如：,60,0.80S,=75次/min,心律不齐，采取数个心动周期的平均值来测算。临床上常采用查表法确定心率或心电仪中电脑自动测量。,（二）各波段振幅的测量P波测量以P波前水平线为基线。其它波段测量以QRS波起始部水平线为基线。如QRS波起始部为一斜段，以QRS波起点为参考点。测正向波由基线上缘垂直测至波顶端。测负向波由基线下缘垂直测至波底端。,（三）各波段时间的测量采用单导联心电图仪记录的测量方法：各波测量由起点内缘至终点内缘。P波、QRS波测各导联中最宽的。PR间期选择P波最宽且有Q波的导联测量。QT间期选QT间期最长的导联测量。,采用12导联同步心电图仪的测量方
12、法：1、P波和QRS波：测量最早的波的起点至最晚的波的终点；2、PR间期：测量最早的P波的起点至最早的QRS波的起点；3、QT间期：测量最早的QRS波的起点至最晚的T波终点。,（四）平均心电轴的测量平均心电轴的概念一般指QRS波群的平均心电轴。是心室除极时全部瞬时心电向量的综合，通常检测其方向，常与最大心电向量的方向一致。QRS波群心电轴是空间性的，通常是指它在额面上心电轴的投影。一般采用心电轴与导联左侧段之间的角度表示平均心电轴的偏移方向。P波、T波的心电轴一般不检测。,+,平均心电轴测定方法目测法：根据、导联QRS波主波方向，判断心电轴是否偏移。作图法：测算、导联QRS波振幅的代数和，代入
13、、导联轴坐标中画垂直线，测二线交点与中心0点连线方向角度。,查表法：测算、导联QRS波振幅代数和，代入专门表格中，查出心电轴数值。许多心电仪可自动检测心电轴。,临床意义正常范围-30o+90o。+90o+180o右偏；-90o+180o极度右偏或不确定电轴；-30o-90o左偏心脏位置、形态，激动过程等因素可影响心电轴。心电轴偏移对判断心脏位置变异、心室肥厚、左束支分支阻滞等有一定意义。,（五）心脏循长轴转位自心尖部朝心底部观察，设想心脏循其长轴转位。根据胸前导联R/S判断。正常时V3或V4的R/S大致相等。顺钟向转位可见于右室肥厚，逆钟向转位可见于左室肥厚。正常人亦可见到。这种电位的变化，有
14、的是心脏解剖位置变化所致。,V1,V2,V3,V4,V5,P波：心房除极的电位变化。形态：大部分导联为圆钝形，有时有轻度切迹。波形在、aVF、V4-V6导联直立,aVR导联倒置。时间：一般小于0.12秒。振幅：肢导小于0.25mV，胸导小于0.2mV。,二、正常心电图波形特点和正常值,PR间期：心房开始除极到心室开始除极的时间。成人 0.120.20s（心率正常）幼儿、心动过速，相应缩短老人、心动过缓，略延长，但一般不超过0.22s。,QRS波群:心室肌除极的电位变化。时间:0.06-0.10s,一般不超过0.11s。,QRS波群:波形和振幅：V1、V2多呈rS形，V1的R波不超过1.0mV。
15、V5、V6呈qR、qRs、Rs、R形,R波一般不超过2.5mV。胸导R波V1V5逐渐增高,V6的R波一般低于V5，S波逐渐变浅。V1的R/S1，V5的R/S1,V3、V4的R和S波振幅大致相等。,I、II导联QRS主波一般向上，导联主波方向多变，aVR的主波向下。aVR导联的R波0.5mV，I导联的R波1.5mV，aVL的R波1.2mV，aVF的R波2.0mV。各肢导QRS振幅（正、负向波振幅的绝对值相加）不应都小于0.5mV，各胸导QRS振幅（正、负向波振幅的绝对值相加）不应都小于0.8mV，否则称为低电压。,R峰时间：QRS波群起点至R波顶点的间距。如有R波，应测至R峰。如R峰呈切迹，应测
16、至切迹第二峰。表示心室除极开始至除极到达电极所在部位心肌外膜的时间。V1、V2 不超过0.04；V5、V6 不超过0.05。,Q波：时限不超过0.03s，导联可达0.04s，aVR可呈较宽的Q波或QS波。除aVR导联外，振幅小于同导联R波的1/4，V1、V2不可有q波,但可呈QS型。J点：QRS波群终末与ST段起始的交点。应在等电位线上，随ST段的偏移而发生移位。,ST段：表示心室缓慢复极过程。位于QRS终点与T波起点间，正常为等电位线。ST段下移一般不超过0.05mV。ST段抬高在V1 V2一般不超过0.3mv，V3一般不超过0.5mv，V46和各肢导联一般不超过0.1mV。部分人可因局部心
17、外膜心肌细胞提前复极至J点上移、ST段呈凹面向上抬高，称之为早期复极，属正常变异。,T波：表示心室快速复极的电位变化。方向：T波方向一般与QRS主波方向一致。、V46 导联向上，aVR导联向下。其它导联可向下、向上或双向。当V1导联向上时，V26 导联不应向下。振幅：在以R波为主的导联（、V46），一般不低于同导联R波的1/10。,QT间期：QRS波群起点至T波终点的间距。表示心室肌除极和复极全过程的时间。长短与心率快慢有关。心率快时较短，心率慢时较长。心率60100次/分时，正常值为0.320.44s。QTc是经校正公式校正后的QT间期，可消除心率对QT间期数值的影响。相当于心率60次/分时
18、的QT间期。U波：在T波后0.02-0.04s出现，与T波方向一致，振幅低小，机制不清。易出现在胸导联中。u波明显增高见于低血钾；倒置见于高血压和冠心病。,三、小儿心电图特点小儿右室厚于左室，心电图右室电压占优势，以后转变成左室占优势。1、小儿心率较成人快，10岁以后大致保持成人心率水平60-100次/分。小儿PR间期短，7岁以后趋于恒定0.10-0.17s。小儿的 QTc 间期较成人略长。2、小儿的P波时限短于成人0.09s，新生儿P波电压较高，以后则较成人为低。,3、婴幼儿呈右室占优势的QRS波形 导联深S波，V1、V3R呈高R波，V5、V6深S波，Rv1电压随年龄增长逐渐减低，Rv5逐渐
19、增高。、avF有深Q波；3个月内婴儿V5、V6 无q波。新生儿期心电图主要呈悬垂型，心电轴+90。4、小儿T波变异大，新生儿期肢导及右胸导联常出现T波低平、倒置。,第三节 心房、心室肥大一、心房肥大,正常情况下右心房先除极，左心房后除极。当右心房肥大时，除极时间延长，往往与后除极的左心房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高。当左心房肥大时，主要表现为心房除极时间延长。,（一）右心房肥大P波高尖，振幅0.25mV，以、aVF导联明显，称“肺型P波”。V1导联P波直立时，振幅0.15mV，P波双向时，振幅的算术和0.20mV。,（二）左心房肥大P波增宽，时间0.
20、12s；P波常呈双峰形，双峰间距0.04s，以I、aVL导联明显，称“二尖瓣型P波”。V1导联P波常呈先正后宽深的负向，V1导联的P波终末电势（Ptf）负向P波时间乘以负向P波振幅。绝对值0.04mms,（三）双心房肥大P波增宽，时间0.12s；P波振幅0.25mV。V1导联P波高大双向，上下振幅均超过正常范围。,二、心室肥厚心电图诊断心室肥厚的原理和意义：导致心电改变的因素：心肌纤维增粗，使除极向量加大；室壁增厚、传导功能低下，使传导时间延长；室壁增厚及继发的心肌损伤、缺血等可影响复极过程。心电图改变的阳性指标越多，诊断的可靠性越大。心电图诊断心室肥厚的根据是心电向量变化，有局限性，应结合临
21、床资料综合分析。,正常左心室壁明显厚于右心室，故正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征。左心室肥厚时，可使左心室优势的情况更为突出，引起面向左心室的导联R波振幅增加，而面向右心室的导联出现较深的S波。右心室壁厚度仅有左室的1/3，只有当右心室壁厚度达到相当程度时，才会转为右心室优势，导致面向右心室的导联R波增高，面向左心室的导联S波变深。,（一）左心室肥厚1.QRS电压增高（左室高电压）R V5或R V62.5mV，R V5+S V14.0mV（男）或3.5mV（女）；R 1.5mV，R aVL1.2mV，RaVF2.0mV，R+S 2.5mV R aVL+S V3 2.8mV（男）或2
22、.0mV（女）（Cornell标准）。2.心电轴左偏3.QRS波群时间延长到0.10-0.11s，但0.12s4.继发性STT改变：在R波为主导联，ST下移0.05mV以上，T波低平、双向、倒置。符合一项或几项电压增高的标准，结合其他阳性指标之一，一般支持诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。,（二）右心室肥厚1.QRS改变V1导联R/S 1,呈R、Rs型，重度可呈qR型；V5导联R/S 1或S波加深；aVR导联以R波为主，R/S 或R/Q1。R V1+S V5 1.05mV（重症1.2mV）；R aVR0.5mV。2.心电轴右偏+90。3.继发性STT改变：在右心导联（V1、V2）ST下移0.05mV以上，T波倒置。阳性指标越多，诊断可靠性越高。根据心电图诊断右心室肥厚的准确性较高，敏感性较低。,慢性肺源性心脏病的心电图特点：V1-V6呈rS型，即所谓极度顺钟向转位；I导联低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。,（三）双侧心室肥厚，可有不同心电图表现：1.大致正常心电图，双侧心室向量互相抵消；2.一侧心室肥厚心电图，另一侧被掩盖；3.双侧心室肥厚心电图。,
