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1、心 电 图,第一节 临床心电图学的基本知识,临床心电图学的基本知识,【心电图产生原理】心电图(ECG)是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。(一)静息膜电位,+,+,心肌细胞,*静息状态,K+,Na+、Ca2+Cl-,极化状态：在静息状态下，心肌细胞膜外附有一层带正电荷的阳离子，膜内附有一层带等量负电荷的阴离子，这种现象称为,静息膜电位：膜外电位比膜内电位高，电压差为-90mv，称之,-,临床心电图学的基本知识,(二)动作电位,心肌细胞：起搏细胞、非起搏细胞,+,+,刺激,-(-+)+,-(-+)+,静息状态 除极过程 除极完毕,除极电偶,-,-,+(+-)-,+
2、(+-)-,复极电偶,复极过程,正常心电图中，记录到的复极波常与除极波主波方向一致。因为：正常人心室的除极从心内膜 心外膜 复极从心外膜 心内膜,Na+、Ca2+Cl-,K+,临床心电图学的基本知识,电偶是两个电量相等，符号相反，但相距很近的电荷所组成的一个总体。其正电荷叫做电偶的电源，负电荷叫做电偶的电穴。,+,+,刺激,-(-+)+,-(-+)+,静息状态 除极过程 除极完毕,除极电偶,-,-,+(+-)-,+(+-)-,复极电偶,复极过程,临床心电图学的基本知识,【心电向量综合的概念】心脏是由多块心肌构成，一块心肌则是由大量的心肌细胞互相衔接组成的。除极面积越大，小电偶数目越多；反之，除
3、极面积越小，小电偶数目越少。复极的心电向量总是和除极方向相反。,临床心电图学的基本知识,【心电向量综合的概念】心电向量的基本图形如下：,P 环,心房肌的除极产生的，整个心房除极总时间约为0.1秒。大体上前2/3时间为右心房除极，后2/3时间为左心房除极，中1/3为左、右心房同时除极。P环正常指向左下稍偏前。(心房肌复极产生的波形称Tp波或Ta波，其振幅甚小，且大部分波埋在QRS波群之中，不易辩认，临床意义不大。),临床心电图学的基本知识,【心电向量综合的概念】心电向量的基本图形如下：,QRS 环,心室肌的除极产生的，整个心室除极总时间约为0.8秒。其除极过程如下：室间隔除极 前尖部除极 左心室
4、除极 基底部除极,总的QRS环方向(QRS电轴)：其方向指向下偏左后,临床心电图学的基本知识,【心电向量综合的概念】心电向量的基本图形如下：,T 环,它与传导系统无关，而与心肌的代谢功能有密切关系。由于外膜侧心肌较内膜侧心肌复极快，电偶的电源在心外膜侧，电穴在心内膜侧，即心室复极的电偶向量均指向心外膜。正常心室复极综合向量指向左前下，与QRS综合向量和方向大致相同。,心室肌的晚期复极产生的,临床心电图学的基本知识,【心电图导联】一、标准导联,L为左上肢；R为右上肢；F为左下肢,导联：正极(L)负极(R)导联：正极(F)负极(R)导联：正极(F)负极(L),导联,导联,导联,临床心电图学的基本知
5、识,【心电图导联】二、加压单极肢体导联(单极肢体导联),aVL导联,aVR导联,aVF导联,将L、R、F的三个电极各通过5000欧姆电阻连接到一点，称为中心电端，以T表示，此点的电位接近于零，与ECG机的负极相连。,L、R、F分别连接于ECG机的正极，即得出单极肢体导联，以VL、VR、VF表示。,临床心电图学的基本知识,【心电图导联】二、加压单极肢体导联(单极肢体导联),aVL导联,aVR导联,aVF导联,单极肢体导联的ECG波形振幅较小。为此，在此基础上加以修改。,方法是在描记某一肢体的单极导联ECG时，将该肢体与中心电端相连接的高电阻断开，这样就可使ECG波形的振幅增加50%，这种导联方式
6、称为加压单极肢体导联分别以avL、avR、avF表示。,临床心电图学的基本知识,临床心电图学的基本知识,【心电图导联】三、胸导联,亦是一种单极导联。负极为中心电端，探查电极为正极，探查电极的位置通常有六点：,V1：位于胸骨右缘第4肋间V2：位于胸骨左缘第4肋间V3：位于V2与V4两点连线的中点V4：位于左锁骨中线与第5肋间相交处V5：位于左腋前线V4水平处V6：位于左腋中线V4水平处,临床上诊断后壁心肌梗死还常选用V7 V9导联：V7：位于左腋后线V4水平处；V8：位于左肩胛骨线V4水平处；V9：位于左脊旁线V4水平处；小儿心电图或诊断右心病变(例如右室心肌梗死)有时需要选用V3RV6R导联，
7、电极放置右胸部与V3V6对称处。,临床心电图学的基本知识,【心电向量与心电图的关系】一、导联轴 二、心电向量环在导联轴上的投影,六轴系统 胸导联的导联轴,某一导联正、负电极之间假想的连线,临床心电图学的基本知识,临床心电图学的基本知识,QRS波群的命名 第一个向上的波，称为R波。R波之前向下的波称为Q波。R波之后向下的波称为S波。S波之后再出现向上的波称为R波(或r波)。整个波群完全向下称为QS波。振幅最大的波为大写英文字母，其余为小写。,心 电 图,第二节 心电图的测量和正常数据,心电图的测量和正常数据,【心电图测量】心电图记录纸由纵线和横线划分成各为1mm2的小方格。当走纸速度为25mm/
8、s时，每两条纵线间(1mm)表示0.04s(即40ms)，当标准电压1mV=10mm时，两条横线(1mm)表示0.1mV。,心电图的测量和正常数据,心率的测量1.心律整齐时，可测量R-R或P-P间隔时间(通常测量R-R的间隔时间)，以秒为单位，用以除以60，所得数字即为每分钟的心率。若心律稍有不齐，则需测量510个R-R或P-P的间隔时间，取其平均值，然后除以60，得出心率。或查表推算出心率。心率=60/R-R或P-P2.若心律明显不齐，可连续计算6s钟距离内的P波数或R波数(作为起点的P波或R波不算在其内，若不呈整数时，按小数计算)，乘以10，即为每分钟的心房或心室率。,心电图的测量和正常数
9、据,各波段振幅、时间的测量,测量正向波形的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端。测量负向波形的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。,一般规定，测量各波时间应自波形起点的内缘测至波形终点的内缘。,心电图的测量和正常数据,平均心电轴 1.概念：指心室除极过程中QRS波群的综合向量在额面(六轴系统)上投影的方向和强度。它是空间性的。2.测定方法：,目测法,观察与导联QRS波群的主波方向,与导联：针锋相对-右偏与导联：背道而驰-左偏,心电图的测量和正常数据,平均心电轴 2.测定方法：,振幅法,分别测出、导联的QRS振幅的代数和,然后分别将、导联QRS振幅的代数各分别画在、导联轴上
10、，分别作一垂线，两垂线相交于A点，将电偶中心O点与A点相连，OA即为所求的心电轴。OA与导联轴正侧段构成的夹角即为心电轴的角度。,求算心电轴的角度方法有两种：直接计算法和查表法,心电图的测量和正常数据,平均心电轴,临床意义,正常心电轴的范围为-30+90之间；电轴位于-30-90范围为心电轴左偏；位于+90+180范围为心电轴右偏；位于-90-180范围，传统上称为电轴极度右偏，近年主张定义为“不确定电轴”。心电轴偏移，可为生理性或病理性原因引起。,求算心电轴的角度方法有两种：直接计算法和查表法,心电图的测量和正常数据,心脏循长轴转位,心尖部朝心底部方向观察，设想心脏可循其本身长轴作顺钟向或逆
11、钟向转位。正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左、右心室过渡区波形。“顺钟向转位”时，正常在V3或V4导联出现的波形转向左心室方向，即出现在V5、V6导联上。“逆钟向转位”时，正常在V3或V4导联出现的波形转向右心室方向，即出现在V1、V2导联上。“顺钟向转位”可见于右心室肥大。“逆钟向转位”可见于左心室肥大。两种也均可见于正常人。,心电图的测量和正常数据,心脏循长轴转位,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,1.P波,形态：在大部分导联上一般呈钝圆形，有时可能有轻度切迹。P波方向在、avF、V4V6导联向上，avR导联向下，其余导联呈双向、倒置或低平均可。时间：一般小于0
12、.12秒。振幅：P波振幅在肢体导联一般小于0.25mV，胸导联一般小于0.2mV。,代表心房肌除极的电位变化,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,2.P-R间期,代表心房开始除极至心室开始除极的时间,心率在正常范围时，PR间期为0.120.20秒。可随心率不同而变化，心率越快PR间期越短，反之，越长，但不超过0.22秒。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,3.QRS波群,代表心室肌除极的电位变化,时间：正常成人QRS时间小于0.12秒，多数在0.060.10秒。波形和振幅：V1、V2导联:多呈rS型，V1的R波一般不超过1.0mV。V5、V6导联:可呈
13、qR、qRs、Rs或R型，且R波一般不超过2.5mV。V3、V4导联:R波和S波的振幅大体相等。正常人胸导联的R波自V1至V6逐渐增高，S波逐渐变小。V1：R/S小于1，V5：R/S大于1，V3：R/S等于1。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,3.QRS波群,代表心室肌除极的电位变化,波形和振幅：、导联的QRS波群其主波一般向上。avR导联的QRS波群主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr型。avL与avF导联的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。avR导联的R波一般小于0.5mV。导联的R波小于1.5mV。avL导联的R波小于1.2mV。avF导联的R波小于
14、2.0mV。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,3.QRS波群,代表心室肌除极的电位变化,波形和振幅：6个肢体导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.5mV，6个胸导联的QRS波群振幅(正向波与负向波振幅的绝对值相加)一般不应都小于0.8mV，否则称为低电压。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,3.QRS波群,代表心室肌除极的电位变化,R峰时间：或称室壁激动时间，指QRS起点至R波顶端垂直线的间距。如有R波，则应测量至R峰；如R峰呈切迹，应测量至切迹第二峰。正常成人R峰时间：V1、V2导联不超过0.04秒 V5、V6导
15、联不超过0.05秒 Q波：除avR导联外，正常人的Q波时间小于0.04秒，Q波振幅小于同导联中R波的1/4。正常人V1、V2导联不应出现Q波，但偶尔可呈QS波。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,4.J点,5.ST段,QRS波群的终末与ST段起始之交接点称为J点,自QRS波群的终点至T波起点间的线段，代表心室缓慢复极过程,J点大多数在等电位线上，通常随ST段的偏移而发生移位,正常的ST段多为一等电位线，在任何一导联，ST段下移一般不超过0.05mVST段上抬：V1、V2导联一般不超过0.3mV V3不超过0.5mV V4V6在导联及肢体导联不超过0.1mV。,心电图的测量
16、和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,6.T波,代表心室快速复极时的电位变化,方向：T波的方向大多与QRS主波方向一致。在、V4V6导联向上，avR导联向下，、avL、avF、V1V3导联可以向上、双向或向下。若V1的T波方向向上，则V2V6导联就不应再向下。振幅：除、avL、avF、V1V3导联外，其他导联T波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。T波在胸导联有时可高达1.21.5mV。形态：T波的正常形态，在正向时，升支比降支稍长，负向时，降支比升支稍长，呈不对称性。,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,7.QT间期,指QRS波群的起点至T波终点的间距，代表心室肌
17、除极和复极全过程所需的时间,QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长。心率在60100次/分时，QT间期的正常范围为0.320.44秒。QT间期=KR-R间期 K=0.40.05,心电图的测量和正常数据,【正常心电图波形特点和正常值】,8.u波,在T波之后0.020.04秒出现的振幅很低小的波称为u波，代表心室后继电位，产生机制不清楚,U波方向大体与T波相一致。在V3V4导联较为明显。U波明显增高常见于血钾过低。,心 电 图,第三节 心房、心室肥大,心房心室肥大,【心房肥大】心电图主要表现为心房除极波振幅增高：1.P波尖而高耸，其振幅0.25mV，以、avF导联表现
18、最为突出，又称“肺型P波”。2.V1导联P波直立时，振幅0.15mV，如P波呈双向时，其振幅的算术和0.20mV。,右房肥大,右房肥大,心房心室肥大,【心房肥大】心电图主要表现为心房除极时间延长：1.、avR、avL导联P波增宽，其时限0.12秒，P波常呈双峰型，两峰间距0.04秒，以、avL导联明显，又称“二尖瓣型P波”。2.V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波。将V1负向P波的时间乘以负向P波振幅，称为P波终末电势(Ptf)。左房肥大时，PtfV10.04mms。*除左房肥大外，心房内传导阻滞亦可出现P波双峰和P波时间0.12秒。,左房肥大,左房肥大,心房心室肥大,【心房肥大】1.P
19、波增宽0.12秒，其振幅0.25mV。2.V1导联P波高大双相，上下振幅均超过正常范围。,双心房肥大,双心房肥大,心房心室肥大,【心室肥大】心电图表现为：,左室肥大,1.QRS波群电压增高，常用的左室肥大电压标准如下：胸导联：RV5或RV62.5mV；RV5+SV14.0mV(男性)或3.5mV(女性)。肢体导联：R1.5mV；RavL1.2mV；RavF2.0mV；R+S2.5mV。标准：RavL+SV32.8mV(男性)或2.0mV(女性)。2.可出现额面QRS心电轴左偏。3.QRS波群时间延长到0.100.11秒，但一般仍0.12秒。,心房心室肥大,【心室肥大】心电图表现为：,左室肥大,
20、4.在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上，T波低平、双向或倒置。在以S波为主的导联则反而可见直立的T波。当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室肥大伴劳损。在符合一项或几项QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断。符合条件越多，诊断可靠性越大。,左室肥大,心房心室肥大,【心室肥大】心电图表现为：,右室肥大,1.V1导联R/S1，呈R型或Rs型，重度右室肥大可使V1导联呈qR型(除外心肌梗死)；V5导联R/S1或S波比正常加深；avR导联以R波为主，R/q或R/S1。2.RV1+SV51.05mV(重症1.2mV)；RavR0.
21、5mV。3.心电轴右偏+90(重症+110)。4.以上心电图改变常同时伴有右胸导联(V1，V2)ST段压低及T波倒置，称右室肥大伴劳损。,心房心室肥大,【心室肥大】心电图表现为：,右室肥大,*心电图诊断右室肥大，定性诊断比定量诊断更有价值；其二，准确性较高，但敏感性较低；其三，出现典型的右室肥大图形，提示右室肥大已很显著。*主要为右室流出道肥厚的右室肥大的病例，心电图表现为：V1V6导联呈rS型，即所谓极度顺钟向转位；导联QRS低电压；心电轴右偏；常伴有P波电压增高。,右室肥大,心房心室肥大,【心室肥大】心电图出现下列情况：,双侧心室肥大,1.大致正常心电图：由于双侧心室电压同时增高，增加的除
22、极向量方向相反互相抵消。2.单侧心室肥大心电图：只表现出一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖。3.双侧心室肥大心电图：既表现右室肥大的心电图特征(如V1导联R波为主，电轴右偏等)，又存在左室肥大的某些征象(如V5导联R/S1，R波振幅增高等)。,双侧心室肥大,心 电 图,第四节 心肌缺血与ST-T改变,心肌缺血与STT改变,当心肌某一部分缺血时，将影响到心室复极的正常进行，并可在与缺血区相关导联上发生ST-T异常改变。心肌缺血的心电图改变类型取决于：,缺血的严重程度持续时间缺血发生部位,心肌缺血与STT改变,心肌缺血的心电图类型1.缺血型心电图改变：(T波改变),正常情况下：除极：心内膜
23、 心外膜*复极：心外膜 心内膜,若心内膜下心肌层缺血,若心外膜下心肌层缺血,心肌复极顺序与正常相同,心肌复极顺序与正常相反,复极时间较正常时延迟,心内膜心外膜,T波向量与正常方向相反,高大的T波(与QRS波方向一致),倒置的T波,心肌缺血与STT改变,心肌缺血的心电图类型2.损伤型心电图改变：(ST段改变),心肌损伤时，ST向量：正常心肌 损伤心肌,心内膜下心肌损伤,心外膜心内膜,ST段压低,心外膜下心肌损伤,心内膜心外膜,ST段抬高,损伤型ST段偏移表现为：ST段压低 ST段抬高,心肌缺血与STT改变,ST 段下移有三种类型：,水平型下移下斜型下移上斜型下移,目前认为：ST 段水平型.下斜型
24、下移对诊断心肌缺血意义更大 必须下移0.05mv才有诊断意义,变异型心绞痛时属于透壁性心肌缺血，表现ST段抬高，酷似心梗时的“损伤电流”型改变。,心 电 图,第五节 心肌梗死,心肌梗死,基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,“缺血型”改变,是缺血性T波改变和QT间期延长(缺血使心肌复极时间延长)。若缺血发生在心内膜下肌层时，出现冠状T波(双肢对称、高耸的T波)。若缺血发生在心外膜下肌层时，出现T波倒置。,心肌梗死,基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,“损伤型”改变,
25、随着缺血时间延长，缺血程度进一步加重，就会出现“损伤型”图形改变，主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。及ST段抬高可形成单向曲线。,心肌梗死,基本图形及机制 冠状动脉发生闭塞后，随着时间的推移在心电图上先后出现缺血、损伤和坏死3种类型的图形。,“坏死型”改变,更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。“坏死型”图形改变主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波(时间0.04秒，振幅1/4R)或呈QS波。,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。,梗死后数分钟后，心电图上
26、产生高大的T波，以后迅速出现ST段呈斜型抬高，与高耸直立T波相连,超急性期,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。,梗死后数小时或数日，可持续到数周，S-T段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐渐加深。三种基本图形在此期内可同时并存。,急性期,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。,出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高的S-T段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在。,亚急性期,心肌梗死,心肌梗死的图形演变及分期 急性心肌梗死发生后，根据心电图图形的演变过程和演变时间可分为超急性期、急性期、近期(亚急性期)和陈旧期。,常出现在急性心肌梗死36个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型的Q波。,陈旧期,心肌梗死,心肌梗死的定位诊断,心肌梗死的心电图定位诊断,心肌梗死,再见,心律失常的分类,心律失常的分类,
