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1、内容提要,传导系统解剖起搏治疗适应症植入技术起搏心电图,第一部分 传导系统解剖,第二部分 起搏治疗适应症,起搏指南,ACC/AHA 起搏和抗心律失常器械指南1991年（第二版）1984年（第一版）1998年（第三版）2002年4月ACC/AHA/NASPE制定的新指南国内（CSPE起搏指南）,主要根据2002年ACC/AHA/NASPE制定的指南作参考，提出我们的建议，按起搏器治疗的需要程度分三类。第I 类：专家一致认为须起搏治疗，相当于绝对 适应证第II类：有不同意见，分为IIA（倾向于支持）和 II B（倾向于不支持）相当于相对适应证第III类：一致认为不需起搏治疗，相当于非适应 证,一、
2、病窦综合征（SSS）,包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、慢-快综合征。1.第I类（1）SSS致症状性心动过缓，或必须用某些 药物，而该药物又引起窦缓并产生症状。（2）窦房结变时性不佳引起症状。,2.第II类II A(1)自发或药物诱发窦房结功能低下心 率40bpm,虽有心动过缓症状但未 证实与此有关。(2)不明原因晕厥合并窦房结功能不全II B：清醒时心率长期 40bpm，症状轻微。,3.第III类（1）无症状患者，包括长期应用药物窦 缓（心率40bpm）（2）虽有类似心动过缓症状，但该症状并非 窦缓引起（3）非必须应用的药物引起的症状性心动过 缓,二、成人获得性完全房室阻滞1.第I类（1
3、）任何阻滞部位的IIIA-VB，伴下列情 况之一者 A-VB 症状性心动过缓 需药物治疗其他心律失常 症状性心动 过缓,虽无症状，心室停搏 3秒或清醒时 40bpm RFCA房室交界区 IIIA-VB 心外科手术 不可逆IIIA-VB 神经肌源性疾病伴IIIA-VB（2）任何阻滞部位的IIA-VB 症状性心动过缓,2.第II类IIA：（1）无症状的IIIA-VB，清醒时心率 40bpm（2）无症状的IIII型A-VB，窄QRS波。（3）希氏束内或以下 III型A-VB（4）IA-VB伴“起搏器综合征”，临时起搏可使症 状缓解IIB：(1)左室功能不全伴IA-VB（PR0.3秒）缩短 A-V间期
4、可改善心衰(2)神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3.第III类（1）无症状的 I A-VB（2）II I 型 A-VB（3）预期可以恢复且不再复发的A-VB,三、慢性双分支和三分支阻滞,1、第I类（1）双分支或三分支阻滞伴间歇性III A-VB（2）双分支或三分支阻滞伴IIII型 A-VB（3）交替性双侧支阻滞,2.第II类IIA：（1）晕厥未证实有A-VB引起，但可除外其他原因（尤其VT）晕厥（2）虽无症状，HV 100ms（3）心房起搏 希氏束以下阻滞IIB：神经肌源性疾病伴任何程度A-VB,3.第III类（1）分支阻滞无症状或不伴 A-VB的（2）伴I I 型 A-VB的分支阻滞，无症
5、状,四、与急性心肌梗死相关的房室阻滞,需注意是否存在室内阻滞，LBBB+高度或IIIA-VB；RBBB+左前/左后分支阻滞，预后不良，易发生猝死。,1.第I 类（1）AMI后持续存在的希氏束以下II或 III A-VB（2）房室结以下的短暂II或III A-VB伴束支 阻滞（3）持续的症状性 II或III A-VB2.第II 类 II A 无，II B房室结水平的持续性II或 IIIA-VB,3.第III类（1）不伴室内阻滞的短暂性A-VB（2）伴左前分支阻滞的短暂A-VB（3）单纯左前分支阻滞（4）持续性IA-VB伴OMI或发病时不明的束支 阻滞,五、儿童和青少年起搏治疗指征,1.第 I 类
6、（1）I-III A-VB合并症状性心动过缓，心功 能不全或低心排血量。（2）窦房结功能不全表现在与年龄不相称的窦 缓。（3）术后II-IIIA-VB，714天，预计不能 恢复。,（4）先天性III A-VB，宽QRS波，逸搏心律、心功能不全。（5）婴儿先天性III A-VB，心室率 50 55bpm，或合并先心病，心室率 70 bpm。（6）心动过缓相关的VT，合并长QT，起 搏治疗有效。,2.第 II 类II A：（1）慢-快综合征，需长期药物治疗。（2）先天性III A-VB，3秒长间歇。,II B（1）暂时性术后III A-VB（2）先天性III A-VB，无症状，窄QRS波心率可接受
7、，心功能正常。（3）青少年合并先心病，休息时心率 35次/分或有 3秒长间歇,3.第 III 类（1）术后7天能恢复的III A-VB。（2）无症状的术后室内分支阻滞，伴或不 伴I A-VB，从无III A-VB。（3）无症状的II 文氏阻滞（4）青少年无症状的窦缓，心率 40bpm 或长间歇 3秒,六、颈动脉窦过敏综合征 和神经介导性晕厥,颈动脉窦过敏综合征表现：1.心脏抑制反射：系迷走神经张力 窦缓或A-VB。2.血管抑制反射：系继发于交感神经张力 血管扩张，Bp。3.混合型。,神经介导性晕厥（占晕厥的10%-40%），血管迷走性晕厥是其最常见的一种类型。心脏起搏治疗存在较大争议，约25%
8、患者主要是血管抑制反射，而无心动过缓，较多患者兼有血管抑制和心脏抑制。,1.第 I 类 反复发作的颈动脉刺激导致晕厥；未用任何可能抑制窦房结或房室传导药物，轻微按压颈动脉窦 3秒心室停顿。,心房起搏+颈动脉窦按压,颈动脉窦按压,心房起搏,DDD(带频率骤降反应功能)立即高频率起搏快速回至自身心率避免静息时高频率起搏,VVI 仍然会低血压 AAI 因AVB发生心脏停顿,治疗措施,频率骤降起搏器工作原理,2.第 II 类II A：（1）反复发作晕厥，虽诱因不明，但证实有颈 动脉窦高敏性心脏抑制反射。（2）明显有症状的神经心源性晕厥，合并自发 或倾斜试验诱发的心动过缓。II B：无,3.第III类（
9、1）颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射，但无明显症状或仅有迷走刺激症状。（2）反复发作昏厥、头昏或眩晕，而缺乏颈动脉窦刺激引起心脏抑制反射。（3）场景性血管迷走晕厥，脱离场景刺激晕厥不再发生。,七、某些特殊情况的起搏治疗,一、肥厚梗阻性心肌病（HOCM）右室心尖部预先激动，使室间隔激动和收缩延迟，缩短AVD 消除SAM现象，降低LVOT压力阶差，缓解LVOT梗阻，减少二尖瓣返流。,HOCM血流动力学异常,肥厚性梗阻型心肌病,LV流出道,二尖瓣前叶,增厚的间隔,舒张期,收缩期,DDD起搏后,对双心腔起搏的反应,舒张期,收缩期,起搏导线,流出道压差改变,经导管测流出道压差,起搏前,起搏治疗后,LV收缩压
10、,动脉压,1、第 I 类 HOCM合并窦房结功能不全及房室阻滞中第I 类适应证的各种情况。2、第 II 类 II A：无 II B：药物治疗困难有症状的HOCM，在休息或运动时有流出道梗阻。我们的意见应列为IIA。,3、第 III 类（1）无症状或经药物治疗可以控制。（2）虽有症状但无LVOT梗阻。,二、特发性扩张型心肌病（IDCM）早期研究认为DDD起搏器，短A-V间期可改善患者症状，目前尚无定论。1、第 I 类：合并窦房结功能不全及A-VB的 第 I 类适应证。2、第 II 类：II a 有症状，药物难治，心功能III-IV级，QRS130ms，左 室舒张末期直径 55mm，EF35%。I
11、I b 无。,3、第 III 类（1）无症状的DCM。（2）有症状的DCM，药物治疗可以缓解症状。（3）有症状的缺血性心肌病，但可行介入治疗者。,三、心脏移植1、第 I 类 有症状的过缓性心律失常或变时性功 能低下，预料难以解决，符合永久起 搏的 I 类适应证。2、第 II 类 II A：无,II B：有症状的过缓性心律失常或变时性功能 低下，虽系暂时性，但可持续数月，需 要干预。3、第 III 类 心脏移植后的无症状过缓性心律失常。,新近提出的几个起搏治疗方法,一、起搏治疗快速房性心律失常（AF）1、机理：房间阻滞，左、右心房不同步，房早 后的长-短周期等易诱发AF。2、方法：（1）双心房同
12、步起搏，（2）起搏器的特殊程序；如动态心房超速抑制（DAO）；房早后反应等。,转 复 CardioversionIAD,姑 息 Ablate&Pace,根 治 Ablation,起 搏 治 疗 双心房 超 速 起 搏DAO,SAO,房颤介入治疗进展,起搏治疗房颤-预防复发,预防房间阻滞(IACB)引起的房颤双心房起搏双心房同步起搏 HRA-CSd(Daubert 1990,BAP)右房双部位 HRA-CSp(Saksena 1995,DSP),BAP,DSP,适应证,2002年ACC/AHA/NASPE针对起搏预防阵发房颤定为IIb类适应征。对合并窦房结功能不全的阵发性房颤患者，症状明显，药物
13、治疗困难可考虑起搏治疗。房内传导阻滞P波 120ms房内传导时间 100ms合并BTS,100ms,RA,LA,RA,起搏方法,双房右心耳(右房)冠状窦中/远段(左房)单室右心尖/右室流出道目的 预防阵发性房颤(AF),二、起搏治疗充血性心力衰竭（CHF）1、机理：心室内传导阻滞和房室传导延缓 可造成左、右心室收缩不同步和 间隔矛盾运动心排血量下降 心衰2、方法：双心室同步和房室顺序的三腔起 搏。,LV delay,DCM伴有CHF患者常有心房，A-V，LV传导障碍二尖 瓣舒张末期分流LV充盈不足心功能Wilensky报导82%DCM患者有明显室内传导阻滞(QRS120ms)，常见LBBB+L
14、ADLV收缩延迟双心室起搏恢复心室再同步改善心功能,RV,LV,左右心室激动不同步，相差140ms,治疗原理,1、临床有心衰表现，心功能 III 级（NYHA）。2、药物治疗症状控制不满意。3、室内传导阻滞：LBBB、QRS 120150ms。4、UCG：左心腔扩大5560mm;EA峰融合；二尖瓣中到大量返流。5、最好为窦性心律，保持房室顺序起搏功能。,双室起搏方法,单心房右心耳双心室右心尖冠状静脉分支(左心室)目的:治疗充血性心力衰竭,三、起搏治疗直力性低血压1、机理：自主神经功能失调（中枢神经和 外周神经）心动过缓和直力性 低血压。2、方法：心房高频率起搏缩短舒张期 动脉舒张压和平均压,四
15、、起搏治疗长QT综合征1、机理：长QT尖端扭转性室速（Tdp）系交感神经张力不平衡(左右)心肌复极不均早期后除极(EAD)VT、晕厥、猝死。2、方法：起搏便于应用-阻滞剂，外科切除 左侧星状神经节。,3、适应征第 I 类 心动过缓依赖性持续性室速，可合并 或无长QT间期，起搏治疗证明有效。第 II 类 II A 先天性长QT综合征高危患者。,起搏治疗长Q-T综合征机制,五、起搏治疗长PR间期综合征机理：长P-R间期(300ms)“起搏器综 合征”方法：起搏，优化AV延迟血流动力学 异常消失运动耐量,过长的“P-R”间期产生“假性起搏器综合征”,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,正常P-R
16、间期,E,A,A,E,等容收缩期,等容舒张期,过长的P-R间期,E,A,A,E,等容舒张期,等容收缩期,起搏恢复正常AV后,1998年前上述几种新的起搏治疗方法，尚处于探索阶段，缺少大规模临床试验结果，因此1998年 ACC/AHA 未引入适应证之中。2002年ACC/AHA/NASPE将起搏治疗阵发性房颤、长QT综合征列入起搏治疗适应征中。,结论,目前双室起搏治疗CHF 的病例数越 来 越多，临床试验不断增加，看来 有一 定苗头。起撙治疗直立性低血压和一度A-V传导 阻滞目前尚难定论。,心动过缓治疗常规,一、心动过缓的类型,病窦综合征：窦缓，窦停，窦房阻滞和慢快综合征房室阻滞：度 A-VB（
17、房室结，希氏束内及希蒲系统不完全性三分支阻滞CRBBB+LAB/LPB+度A-VBLBBB+度A-VBCRBBB与LBBB交替,二、辅助诊断,临床观察：症状：重要脏器供血不足表现（脑血管，冠状动脉）ECG：常规ECG及动态心电图 心率40次/分；窦停3秒（频繁）；QRS波宽度及心室率；对阿托品反应；慢快综合征的长间歇,DCG观察项目平均心率最慢心率24小时总心率长间歇,2.电生理检查：食管起搏和心内电生理检查窦房结功能评价（目前很少用）房室结功能评价心房起搏时的文氏点HBE确定阻滞部位：希氏束以上、希氏束内及希氏束以下,心动过缓的鉴别诊断颈椎病颈动脉窦过敏迷走神经张力过强药物（复方降压片、阻滞
18、剂、胺碘酮等）,三、适应症,SSSA-VB（度）不完全性三分支阻滞度A-VB 伴晕厥的病人为埋植起搏器的绝对适应症,阜外医院植入起搏器资料70年代：度A-VB占首位80年代：SSS患者明显增加1984年后SSS上升至第一位,四、术前准备,选择合适起搏器除慢性房颤外，均提倡应用双腔起搏器（DDD）心功能状况器质性心脏病伴心功能不全生理性起搏器如年龄轻，活动量大DDDR如年龄大，活动量小DDD,技术条件 如技术条件不具备，可用VVI起搏器经济条件 如病人经济困难，可用单腔起搏器（VVI）,对病人全身状况，出凝血机制，肝、肾功能应有全面了解家属与病人的宣传工作：安装起搏器的意义；如何配合；可能发生的
19、并发症,五、手术过程,维持静脉通道，以备急用手术室应应配备：心电监护，除颤器血氧饱和度监测动态血压麻醉机，吸痰器急救药品,六、术后护理,24小时心电监护：了解病人心率及心律变化，起搏器工作状态熟悉起搏心电图：正常与异常掌握程控器使用 起搏频率；输出电压；感知灵敏度；A-V延迟；上限频率；心房不应期及某些特殊参数等,七、随诊（建立完善随诊制度）,病人对起搏治疗反应有无并发症是否发生新的心律失常调节程控参数掌握起搏器更换时间了解起搏治疗的生存率和死亡率（包括死亡原因）,第三部分 植入技术,一、概述,起搏器临床应用的迅速发展，也反映在植入技术方面早年开胸心外膜方法，创伤大，技术要求高，病人负担大19
20、65年经静脉埋植技术问世。手术操作大大简化，95用此法1979年锁骨下静脉穿刺技术应用,二、设备,手术间：导管室或放射科人员：专门技术队伍（医生、技术员、护士），减少并发症仪器X线机：带影像增强，电视屏幕起搏分析仪：阈值测试心电图监护记录仪除颤器、麻醉机及急救药品,三、麻醉,局麻0.51%利多卡因，2mg/kg为宜全麻幼儿,（一）、静脉选择,常用的有8条血管，左右各4条浅静脉头静脉、颈外静脉深静脉颈内静脉、锁骨下静脉,头静脉切口三角肌和胸大肌之间的三角沟纵形切开皮肤35cm，薄的脂肪层如头静脉太细，可采用导引钢丝技术，送入两根导丝,2、颈外静脉 位于颈部浅筋膜内，在胸锁乳突肌浅表面向下后斜行，
21、低头侧位可在皮肤表面显露，静脉壁薄缺点：需穿越皮下隧道，导线通过锁骨，皮肤坏死，骨刺形成,3、颈内静脉 深埋于胸锁乳突肌下的颈动脉鞘内，外测是颈内静脉，外测是颈总动脉切开法，穿刺法胸锁乳突肌二头肌之间的三角形间隙，扪及颈动脉搏动外测进针,4、锁骨下静脉穿刺要领：静脉充盈，头低脚高 进针部位，钢丝走行插入两条起搏导线方法两条导线进入一根套管两根导线两根套管（保留钢丝技术）,（二）电极导线固定,右室电极导线固定弯钢丝技术直钢丝技术转动体位法,右心房电极导线固定右心耳J型导线的特点和固定技术冠状静脉窦导线特点和固定技术心房导线的主动固定技术,（四）阈值测试,（五）起搏器埋植,静脉插管与起搏器囊袋同为
22、一个切口静脉插管与起搏器囊袋为二个切口囊袋的位置、尺寸分离、止血、局部压迫抗生素应用开始活动时间,第四部分 起搏心电图,起搏器编码,ICHD目的、意义NBG,表1 ICHD/NASPE 起搏器代码（1981）,表2 NBG 起搏器代码（1987）,一、正常起搏心电图,刺激信号波（钉样标记）-除极与复极波。,一、心室起搏图形：特点二、心房起搏图形：特点三、单极和双极起搏：特点,不同部位起搏心电图,1、右室:右室心尖-电轴左偏+LBBB 右室流出道-电轴不偏或右偏+LBBB2、左室：RBBB,单腔起搏心电图,VVI-特点：起搏间期与逸搏间期，融合波AAI-特点：,双腔起搏心电图,1、VAT2、VD
23、D=VAT+VVI3、DVI4、DDI5、DDD,随自主心率快、慢P-R间期长短 不同的工作方式变化程控参数不同,三腔起搏心电图,1、双房+右室2、双室+右房,四腔起搏心电图,双房+双室,双腔频率跟踪（DDDR）起搏心电图,1、最大跟踪频率（maximum tracking rate-MTR)：表现形式：P波跟踪起搏-VAT2、最大传感器频率（maximum sensor rate-MSR)表现形式：房室顺序起搏-DVI,DDDR的上限频率（upper rate limit-UBL)反应：假文氏阻滞 2:1 A-VB；DVI；VAT,心室起搏与ST-T变化,心室起搏出现自主心律时的T波 倒置貌
24、似冠状动脉供血不足，AMI。,二、异常起搏心电图,起搏输出故障,特点：有刺激信号不能夺获心房 或心室原因：电极导线，导线与心肌接触；脉冲发生器处理：程控、手术,起搏器感知故障,1、感知不足：特点：出现自主心律，不能抑制 电脉冲发放原因：处理：程控,2、部分感知特点：出现自主心律，可以抑制电 脉冲发放，但逸搏间期 起 搏间期。原因：处理：程控,3、感知过度,特点：感知电信号抑制电脉冲发放 长间歇原因：体内电信号：P波，QRS波，T波，肌电 体外电信号：电磁波，交流电处理：程控,三、具有特殊功能的起搏心电图,起搏器介入性心动过速（PMT）,1、发生原因及条件：VA逆传，具感知 心房触发心室起搏的双
25、腔起搏器。VPS（90%），APS（10%）。2、处理：打断折返环的一条途径,消除PMT的方法延长ARP，阻止逆向心房除极，程控ARP的长度V-A间期50ms缩短A-V，防止V-ACDDDDVI/DOO/VVI缩短URL,（1）消除前传支：工作方式变为 DDI，DVI，DOO，VVI等。（2）消除逆传支:ARP(PVARP),上限频率（URL）反应,当心率 URL（或MTR）可发生以下反应：1、文氏型A-VB条件：快频率间期 ARP,如：AVI=200ms,PVARP=250ms,MTR(URL)=125次/分（480ms),则TARP=450ms,文氏周期（480-450）=30ms。不能发
26、生文氏型阻滞。,当 URL=100 次/分（600ms）文氏周期（AV长度）=150ms（600-400ms）可发生文氏型 阻滞。,2、2:1 A-VB URLI ARP 即：心房不应期 上限频率 间期。,Fallback回退保护功能,自主心律 URL，心室率 LRL1、失去房室同步：VVI2、保留房室同步：文氏型阻滞 心室率,频率平稳化（rate smoothing),频率平稳化百分数：3%，6%，12.5%，25%等。例：6%，第一个心室起搏周长=500ms（120次/分）。则：第二个5000.06+500=530ms(113次/分）第三个530 0.06+530=562ms(106次/分
27、）,自动工作方式转换（AMS）,表现:当发生快速房性心律失常时（AF、AFL、AT）自动转为 VVI（R）工作方式，避免 心室率过快。,滞后频率,比LRL更低的频率，逸搏间期起搏间期1、在AAI(R）,AAT(R）和DDD(R)工作 方式时自主P波被感知后开始滞后 频率工作。2、在VVI(R),VVT(R),DDI(R)和DVI(R)工作方式时自身R波或VPS被感知 后开始滞后频率工作。,交叉感知,1、表现：（1）理论：只见P波无QRS波 心脏停顿（2）实际：突然缩短的AVI（110ms)DVI,2、原因（1）程控参数不合适：心房输出，心 室空白期，心室感知度。（2）绝缘层破裂心房刺激被感知。（3）导线移位：心房和心室电极相距 过近，导线移至低位右心房靠近 三尖瓣或右室流出道。,3、处理：（1）去除证据确凿的原因：如导线移位 绝缘层破裂等。（2）起搏导线 单极双极（3）心房输出。（4）心室感知敏感度。（5）心室空白期）。（6）起搏方式DOO,DAT,DAD,AAI等 避免心室电极被感知。,
