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1、心血管检查,心脏检查 视、触、叩、听血管检查脉搏血压血管杂音和周围血管征,心脏检查,心脏物理检查的价值,初步判断有无心脏疾病及疾病类型指导辅助检查的选择紧急时指导治疗决策某些异常只有物诊能够发现,心脏检查的基本条件,安静环境适当光线：最好来自患者左侧患者取卧位，医生在其右侧听诊器：适耳，钟型和鼓型胸件,视诊,检查方法和内容,检查方法视线与胸廓同高检查内容心前区隆起和凹陷心尖搏动的位置和范围异常搏动,心前区隆起与凹陷,心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-5肋骨和肋间：儿童期心脏疾病（法洛四联症、肺动脉瓣狭窄等）胸骨右缘第二肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张心前区饱满：大量心包积液,心尖搏动,正常心
2、尖搏动位置：第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm范围：直径2.0-2.5cm不易看到的情况：胸壁厚，肺气肿，女性,心尖搏动位置的改变,生理因素体位：仰卧略上移，左侧卧左移2-3cm，右侧卧右移1.0-2.5cm体形：小儿上移，肥胖者上移，瘦长者下移病理因素心脏扩大：左心室增大，右心室增大心脏移位：胸部疾病，腹部疾病,心尖搏动强度与范围的改变,生理情况胸壁厚度、肋间隙宽窄剧烈运动与情绪激动时增强病理情况：心脏、非心脏增强：左室肥大，高热、甲亢、贫血减弱：心肌收缩力减弱、心包疾病，肺气肿、左侧大量胸水或气胸弥散：心功能不全,心前区异常搏动,心底部胸骨左缘第2肋间：肺动脉扩张、肺动脉高压胸骨右缘
3、第2肋间：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张胸骨左缘第3-4肋间：右心室肥大剑突下：右室收缩期搏动：右室肥大腹主动脉搏动：腹主动脉瘤 鉴别：深吸气，触诊,触诊,检查方法和内容,方法手掌手掌尺侧（小鱼际）手指指腹震颤触诊多用小鱼际内容心尖搏动心前区异常搏动心前区震颤心包摩擦感,心尖搏动及异常搏动,心尖搏动准确定位有助于确定收缩期增强或减弱：心尖部抬举性搏动异常搏动：确定及鉴别 剑突下搏动的鉴别：右室搏动：冲击指尖腹主动脉搏动：冲击指腹,震颤,发生机制：与杂音相同检查内容：部位、来源、时相意义心脏器质性病变的体征：先心，瓣膜狭窄 能触及震颤者，多可听到杂音,震颤,心包摩擦感,特点：部位：胸骨左缘第4肋间
4、为主时相：收缩期和舒张期双相收缩期、前倾坐位、呼气末更明显产生机制临床意义：急性纤维素性心包炎,叩诊,相对浊音界和绝对浊音界,相对浊音界,绝对浊音界,正常心浊音界,心浊音界各部分的组成,心浊音界改变及其临床意义,心外原因导致心脏移位横膈位置的影响纵隔位置的影响,心浊音界改变及其临床意义,心脏病变,左心室扩大,左心房及肺动脉扩大,心包积液的心浊音界变化,听诊,心脏瓣膜听诊区,M 二尖瓣区P 肺动脉瓣区A 主动脉瓣区E 主动脉瓣第二听诊区T 三尖瓣区,听诊内容,心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音,心率,正常：成人60-100次/分心动过速：成人100次/分心动过缓：60次/分,心律,正常：规则，部
5、分青年人可随呼吸改变心律失常期前收缩心房颤动心律绝对不规则第一心音强弱不等脉搏短绌：心率脉率,心音,第一心音心室等容收缩期，是心室收缩的开始产生机制：收缩期二尖瓣和三尖瓣关闭时瓣叶突然紧张产生振动特点：音调较低钝，强度响，历时较长，与心尖搏动同时出现，心尖部最响,心音,第二心音心室等容舒张期，是心室舒张的开始产生机制：血流在主动脉和肺动脉内突然减速及半月瓣突然关闭引起瓣膜振动主动脉瓣成分在前，肺动脉瓣成分在后特点：音调较高而脆，强度较弱，历时较短，在心底部最响,第一心音与第二心音的判别,S1与S2的特点不同S1音调低钝，时限较长；S2调高而脆，时限较短S1在心尖部最响，S2在心底部较响S1至S
6、2的距离较S2至下一个S1的距离短心尖和颈动脉的向外搏动与S1同步寸移法借助早搏进行判断,心音,第三心音心室快速充盈期末，第二心音后0.12-0.18s产生机制：心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展，使房室瓣、腱索、乳头肌突然紧张、振动特点：音调低钝，强度弱，历时短，在心尖部及其内上方于仰卧位较清楚正常只在儿童和青少年可听到,心音,第四心音心室舒张末期，第一心音前0.1s产生机制：心房收缩使房室瓣、瓣环、腱索、乳头肌突然紧张、振动特点：正常不能听到，病理情况下在心尖部及其内侧明显，低调、沉浊而弱,异常心音,心音强度的改变心音性质的改变心音分裂,影响第一心音强度的因素心室收缩力瓣膜活动性心
7、室充盈与瓣膜开放的位置高低胸腔和胸壁的传导特性,：,心音强度的改变,心音强度的改变,心音强度的改变,影响第二心音强度的因素心室舒张期大动脉与心室腔内的压力阶差（动脉舒张压水平、心室内压力下降速度）,心音强度的改变,S2增强A2增强：高血压，动脉粥样硬化P2增强：肺心病，左向右分流的先心病，左心衰竭S2减弱低血压主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全,心音性质改变,单音律：心肌严重病变钟摆律：大面积心肌梗死，重症心肌炎,心音分裂,左右心室活动的不一致性生理情况：三尖瓣关闭较二尖瓣延迟0.02-0.03s肺动脉瓣关闭较主动脉瓣延迟0.03s延迟0.03s则出现心音分裂,第一心音分裂,听诊部位：心尖或胸骨
8、左下缘临床意义通常分裂电活动延迟：完全性右束支传导阻滞机械活动延迟：右心衰竭，先天性三尖瓣下移畸形逆分裂电活动延迟：完全性左束支传导阻滞机械活动延迟：左房粘液瘤,第二心音分裂,S1,S2,S1,S2,A2,P2,呼 气,吸 气,生理分裂通常分裂固定性分裂逆分裂,第二心音分裂,S2分裂生理性分裂：青少年常见通常分裂右室射血时间延长：RBBB，肺动脉瓣狭窄，肺动脉高压伴右心衰左室射血时间缩短：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损固定分裂：房间隔缺损反常分裂完全性左束支传导阻滞主动脉瓣狭窄，重度高血压,额外心音,舒张期额外心音收缩期额外心音医源性额外音,舒张期额外心音,舒张早期奔马律-室性奔马律机制：心室舒张
9、期负荷过重，室壁顺应性降低听诊部位左室奔马律：心尖区或其内侧右室奔马律：剑突下或胸骨左缘第5肋间特点：音调低，强度弱，在S2之后，与S1和S2的距离相近临床意义：心室功能障碍（心力衰竭、急性心肌梗死、重症心肌炎）,S3奔马律常出现于心率较快时不受体位影响强度稍响距S2较远发生于有严重器质性心脏病患者,生理性S3心率不快立位及坐位减弱强度弱距S2近发生于正常青少年及40岁以下成人,S3奔马律与生理性S3的区别,舒张期额外心音,舒张晚期奔马律-房性奔马律机制：心室舒张末压力增高或顺应性减退，心房为克服心室充盈阻力而加强收缩听诊部位：心尖区稍内侧特点：音调较低，强度较弱，距下一个S1较近临床意义心室
10、肥厚：高血压心脏病、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄冠心病,舒张期额外心音,重叠型奔马律舒张期四音律,舒张期额外心音,开瓣音听诊部位：心尖内侧特点：S2后0.07s，高调、短促、响亮呈拍击样临床意义：见于二尖瓣狭窄提示二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好作为二尖瓣分离术适应症的参考条件,舒张期额外心音,心包叩击音听诊部位：心尖和胸骨下段左缘特点：S2后0.1s，中频、较响、短促临床意义：缩窄性心包炎,舒张期额外心音,肿瘤扑落音听诊部位：心尖或胸骨左缘3、4肋间特点：S2后0.08-0.12s，音调较低、拍击样，随体位变化临床意义：心房粘液瘤,收缩期额外心音,收缩早期喷射音听诊部位：心底部特点：S1后0.05-0
11、.07s，爆裂样，高调、短促、清脆产生机制扩张的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动瓣膜用力开启或开启受限时产生振动,收缩期额外心音,收缩早期喷射音肺动脉收缩期喷射音肺动脉瓣区最响，吸气减弱，呼气增强肺动脉扩张：肺动脉高压、轻中度肺动脉瓣狭窄、房缺、室缺主动脉收缩期喷射音主动脉瓣区最响，不受呼吸影响，可向心尖传导主动脉扩张：高血压、主动脉瘤、主动脉瓣病变、主动脉缩窄,收缩期额外心音,收缩中晚期喀喇音听诊部位：心尖区及其稍内侧特点：S1后0.08s（中期）或以上（晚期），高调、短促、清脆，可随体位变化产生机制二尖瓣收缩中晚期脱入左房，瓣叶突然紧张或腱索突然拉紧临床意义：二尖瓣脱垂,医源性额外音,
12、人工瓣膜替换术后额外音安置人工起搏器后额外音,心脏杂音,杂音产生机制血流加速瓣膜开放口径或大血管通道狭窄瓣膜关闭不全异常血流通道心腔异物或异常结构大血管瘤样扩张,心脏杂音,听诊要点最响部位与传导方向心动周期中的时相收缩期杂音、舒张期杂音、连续性杂音收缩期或舒张期的早、中、晚或全期性质:音调、音色强度与形态运动、体位、呼吸、特殊动作/药物对杂音强度的影响,杂音的传导,MR的杂音向左腋下传导,杂音的传导,AR的杂音沿胸骨左缘向心尖部传导,AS的杂音向颈部及胸骨上窝传导,杂音的传导,PS和VSD的局限性杂音,MS的局限性杂音,杂音强度的分级,Levine 6级分级法,影响杂音强度的因素,体位左侧位：
13、二尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音前倾坐位：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音卧位直立：瓣膜关闭不全的杂音均，肥厚型梗阻性心肌病的杂音呼吸吸气：回心血量，右心杂音Valsalva动作：瓣膜杂音多，肥厚型梗阻性心肌病的杂音运动：心搏增强，心率增快，一定范围内使杂音增强药物,杂音的形态,递增型递减型递增递减型连续型一贯型,杂音的形态,递增型杂音 二尖瓣脱垂,杂音的形态,递减型杂音主动脉瓣关闭不全,杂音的形态,递减递增型杂音 二尖瓣狭窄,杂音的形态,递增递减型杂音主动脉瓣狭窄,杂音的形态,连续型杂音动脉导管未闭,杂音的形态,一贯型杂音二尖瓣关闭不全,心脏杂音的临床意义,收缩期杂音的分类生理性杂音相对性关闭不全或
14、狭窄的杂音器质性杂音舒张期杂音均为病理性杂音,病理性杂音,功能性杂音,心脏杂音的临床意义,收缩期生理性与器质性杂音的鉴别,收缩期杂音的临床意义,二尖瓣区功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢相对性：各种原因导致的左心扩大器质性：风湿性二尖瓣关闭不全，二尖瓣脱垂综合征，腱索断裂，乳头肌功能不全,收缩期杂音的临床意义,主动脉瓣区器质性主动脉瓣狭窄：先天性、风湿性、退行性喷射性、响亮粗糙，向颈部传导，常伴震颤，A2减弱相对性升主动脉扩张：高血压、动脉粥样硬化柔和，常有A2亢进,收缩期杂音,肺动脉瓣区生理性：非常多见，儿童和青少年相对性：各种原因肺动脉高压导致肺动脉扩张P2亢进器质性：先天性肺动脉瓣狭窄
15、P2减弱,收缩期杂音,三尖瓣区相对性右心室扩大：二尖瓣狭窄伴右心衰，肺心病柔和、吹风样，多3/6级以下，吸气时增强，听诊部位可接近心尖器质性极少见特点与二尖瓣关闭不全类似，不传到腋下，可伴颈静脉和肝脏收缩期搏动,收缩期杂音,胸骨左缘3、4肋间响亮、粗糙，伴震颤室间隔缺损，肥厚型梗阻性心肌病,舒张期杂音,二尖瓣区器质性风湿性二尖瓣狭窄局限于心尖的舒张中晚期、低调、隆隆样、递增型杂音，常伴S1亢进和震颤相对性Austin-Flint杂音柔和、舒张早期、递减型杂音，无震颤,二尖瓣器质性与相对性狭窄的鉴别,舒张期杂音,主动脉瓣区主动脉瓣关闭不全：风湿性、先天性、梅毒性升主动脉炎、马凡综合征舒张早期开始
16、的柔和、叹气样、递减型杂音，向胸骨左缘及心尖传到，前倾坐位在主动脉瓣第二听诊区最响,舒张期杂音,肺动脉瓣区Graham Steel杂音（肺动脉扩张导致的相对性关闭不全）：二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压柔和、吹风样、递减型杂音，合并P2亢进三尖瓣区三尖瓣狭窄：极少见局限于胸骨左缘第4、5肋间，低调隆隆样,连续性杂音,常见于动脉导管未闭听诊部位：胸骨左缘第2肋间稍外侧特点粗糙、响亮似机器转动样，持续于整个收缩期和舒张期，中间不中断，常伴震颤,心包摩擦音,脏层与壁层心包摩擦所产生粗糙、高调、搔抓样、近耳，与心搏一致，在收缩期和舒张期呈来回样临床意义：感染性心包炎、风湿性疾病、急性心肌梗死、尿毒症,血管检
17、查,脉搏,检查方法触诊或脉搏计检查浅表动脉，如桡动脉两侧对比检查内容：脉率、节律、紧张度、动脉壁弹性、强弱、波形,脉搏,脉率频率受年龄、性别、运动、情绪、病理状态的影响与心率是否一致：脉搏短绌脉律可反映心脏的节律心律失常二连脉、三连脉脱落脉：房室传导阻滞,脉搏,紧张度与动脉壁状态强弱影响因素：心搏出量、脉压差、外周血管阻力洪脉：脉搏增强、振幅大心搏出量大、脉压宽、外周血管阻力低高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全细脉：脉搏减弱、振幅低心搏出量少、脉压小、外周血管阻力增高心力衰竭、主动脉瓣狭窄、休克,脉搏,正常脉波,重搏波,水冲脉,脉压差增大：主动脉瓣关闭不全，甲亢，PDA,迟脉,主动脉瓣狭窄,重搏脉,
18、肥厚型梗阻性心肌病,交替脉,左室收缩力强弱交替左心衰竭,奇脉,心脏压塞吸气时收缩压较呼气时低10mmHg以上,呼气,吸气,血压,直接测压法间接测压法安静休息5-10分钟仰卧或坐位肘部位于心脏同一水平气袖下缘在肘窝以上3cm，中央位于肱动脉表面充气至肱动脉搏动消失，再升高20-30mmHg第一声动脉搏动声处为收缩压，声音消失处为舒张压注意气袖宽度、长度适当,血压,标准：2005中国高血压防治指南,血压变动的临床意义,双上肢血压差别显著正常可差10mmHg差别明显见于多发性大动脉炎、先天性动脉畸形上下肢血压差异常正常下肢高于上肢2040mmHg下肢低于上肢见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎脉压改变增大（40mmHg）：甲亢、主动脉瓣关闭不全减小（30mmHg）：主动脉瓣狭窄、心包积液,血管杂音,静脉杂音颈静脉营营声脐周或上腹部静脉营营声动脉杂音甲状腺动脉：甲亢锁骨下动脉颈动脉肾动脉动静脉瘘：肺内、外周、冠状动静脉瘘,动脉粥样硬化、多发性大动脉炎,周围血管征,水冲脉枪击音Duroziez双重杂音毛细血管搏动征临床意义：脉压差增大,
