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1、,急诊临床与检验的无缝连接,北京协和医院 急诊科 郭树彬,1,思考-急诊临床工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人、专科疾病、老年病,Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating,managing,treating and preventing unexpected illness and injury.,2,3,急诊医学专业特点,明确的
2、专业领域和病人群体有系统的专业基础知识、基础理论与专业技能需要有别与专科的临床思维诊疗方案与专科不同不同医院管理结构模式差异大,4,5,缺少临床资料！反应时间不足！病情不断变化！综合情况复杂！病人基础条件各异！,急诊临床与专科疾病不同！,急诊感染病情特点,急诊临床关注的重点,不过度重视急诊病人的诊断;注重引起病理生理学紧急变化的原因；重点评价急诊病人的急性病理生理学变化；从全身和系统角度考虑脏器功能平衡；关注病人的危险程度分层；强调指南、共识与个体化治疗方案的统一；,6,急诊临床诊疗的重中之重,快速识别致病诱因并去除诱因；评价紧急病理生理学变化；稳定、纠正病理生理学变化。,7,8,急诊医学临床
3、思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊医学,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,9,急诊医学临床思维,传统专科病人是否有器质性疾病尤其是本专业系统范围内器质性疾病强调诊断：精确定位定性，所有可能手段，常需时间治疗：强调针对病因急诊专科病人是否存在危及生命的紧急情况临床病情判断：利用可能得到的最简便、快捷、可靠的方法病史、症状、体征、快速检验、快速影象判断：加重因素-诱因什么最最关键的问题（最致命的、最危险）、严重度干预的必要性和最佳方法,10,急诊紧急病情评估,紧急临床评估：病史、症状、体征评估；器官功能
4、及内环境状态评估：临床检验评估！病理解剖结构评估：影像学（超声、X线、CT、MRI、造影）；动态功能状态评估:生命体征检测、循环动力学监测、呼吸力学监测、脑功能监测等。,急诊评估体系的建立,急诊分诊体系急诊生命指标参数监护体系急诊临床检验评估体系影像学特殊检查评估循环功能评估呼吸功能评估神经功能评估消化功能评估血液系统评估,11,以危重病人为中心急诊管理模式,传统门急诊模式：以医生为中心模式挂号分诊就诊各项检查等待报告复诊,12,新型急诊模式以危重病人为中心,13,急危重症病情评估临床需求,最快的时间内！最直接获得生命支持的同时（在患者床旁）获得与病情相关的临床资料,14,急诊病人的时间,病情
5、严重度,时 间,危急 Critical急重 Emergent急 Urgent非急诊 Non-urgent,治 疗,病情评估,15,时间窗疾病,定义：特殊的危重症对治疗的时间有严格的要求，必须在特定时间内完成对该项疾病的诊断及治疗。如冠状动脉综合症、脑卒中、多发严重创伤等。早期识别，及早干预，能改变患者的预后，降低致死率和致残率。,16,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI融栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果差大!在ICU内开始干预 急诊开始干预 死亡率 71%42.3%都是Collaborativ
6、e Study，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,17,急性救治的时间性,创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后果,18,急诊医学的诊疗措施,针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施,19,快速发展的急诊技术与观念,快速检测、评估病情：血液相关指标（血气、血糖等）、监护仪、循环监测、床旁超声等。快速干预：人工气道建立、系统功能支持（MV、CRRT、IABP等）溶栓、血管内介入、低温。
7、观念：所有可能的技术尽量小型化BLS、ALS、ACLS、ATLS、ABC。均衡观念,20,临床检验与临床诊疗之间的问题,重要疾病TAT（Turn Around Time）过长！心肌及心功能标志物、出凝血项、血气.主要受影响的科室：急诊、手术室、各类重症监护病房等,21,缩短急诊临床,诊断指标不全的情况下凭经验进行诊治的危害：可能延误急重症患者的病情；可能造成医疗资源不必要的浪费，增加医疗成本；增加急诊病人拥挤度；诱发医患关系紧张。,22,急诊对检验的需求,急诊检验结果能够：快速检验结果可靠操作简单指导治疗.,急诊检验内容：基本数据系统功能特殊检查客观评估.,POCT 概述,POCT含义?Poi
8、nt-of-Care testing-床边即时检验Point of care in vitro diagnostic TestingPOCT 的细节?时间：随时地点：在患者床旁人物：医护人员,23,POCT 概述,1995 年,加利福尼亚,（美国临床化学协会）AACC 年会推出的新颖的技术设备和崭新概念1996 年,AACC 成立 POCT 分会近期美国 80的实验室工作将在距离患者只有几步远的仪器上完成中央实验室处理和分析床边仪器不能检测的标本我国未来 5-10 年内希望POCT 应该达到检查的 70-80以上中心实验室主要进行一些复杂的实验,24,POCT 的背景,POCT 快速发展既是临
9、床的需要也是检验医学发展的需要科技进步推动的产物POCT 的优势 检验更加简单,快捷减少住院天数,降低医疗成本的需要 满足急诊医学,危重医学、手术室、临床监测的需求,25,26,POCT现状,POCT在临床已经应用了很长时间，也从临床检验扩展到食品卫生、环保和法医等领域，其市场前景颇具潜力。增长、普及速度目前在美国每年大约以12%的速度递增；2007年在美国销售额达300亿美元；2004年在欧洲市场仪器和试剂的销售额为1.22亿欧元；2007年销售额达到24.8亿欧元。,27,POCT的主要特点,POCT技术、设备可以集干化学法、免疫荧光技术、生物传感器技术、生物芯片技术、微激光、微校准等多种
10、尖端技术于一体 POCT通常使用携带方便的小型仪器，其对周围环境的稳态要求不高，无需对样本进行特殊处理，少量全血常可满足要求；对操作技术要求不高，临场护士、医师经简单培训后即可操作；结果报告快速、即时化，真正的“立等可得”。,急诊医学的需要,急诊快速评估病情的需要早期识别危重病早期干预，最大限度减轻患者的致死率、致残率“时间窗疾病”患者的福音优化流程急诊管理的需要减少患者急诊等候时间明显降低急诊病人拥挤度提高急诊医疗质量和服务质量,28,29,POCT与“时间窗疾病”,以ACS为例，根据美国心脏协会、欧洲心脏病协会和国家临床生化协会，心肌坏死标志物，如Myo、CK-MB、cTnI等的检查，从抽
11、取患者血液到收到检测结果，时间应60分钟,最优的TAT则应在30分钟之内。大部分属与不可能完成的任务。检测时间平均可节省2045分钟；时间就是心肌，时间就是心功能，时间就是生命，时间就是生活质量,30,POCT在ICU的应用,重症监护病房的患者多数病情危重，病情尚不平稳，常伴有多器官功能障碍和电解质紊乱，需要时刻监护患者的生命体征和疾病进展。危重病情评估；治疗措施调整；血药浓度监控；患者的病情变化。,31,POCT为急诊科带来的变化,提高工作效率；提升医疗质量；降低医疗风险；节省医疗资源。,32,POCT的未来期盼,统一完善的管理系统；与现有系统有效连接；统一的生产质量标准；回归理性的竞争利润。,33,
