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1、国内抗菌药物应用现状,使用率高选用的起点高耐药现象严重不合理联用率高用药时间长细菌培养和药敏试验率低,据WHO在国际范围内的多中心调查显示，欧美国家住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占60-80%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。,2002年，我国医院用抗感染药物市场规模达到了345亿元人民币，以26.5%的市场份额高居医院用药大类中的榜首,我国目前使用量、销售量列在前15位的药品中，有10种是抗生素。据近5年的不完全统计，上海、武汉、杭州、重庆、成都等大城市每年药物总费用

2、中，抗生素约占30%40%，一直居所有药物的首位。,抗生素滥用的同时还给人民的身体健康带来了严重危害，据报道我国每年有20万人死于药品不良反应，其中40%死于抗生素滥用。在我国的8000万残疾人中，13有听力残疾，其中7成以上的致聋原因与使用过氨基糖甙类抗菌药物有关。,造成我国抗生素滥用的原因有很多，有几点是我们应该特别关注的：一 是医疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。二 是抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长。,三 是不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。四 是有的为追求经济效益和经济利益

3、驱动而随便使用抗生素。其中最令人担心的是专业知识缺乏，或者说“无知”。,抗菌药物相关ADR:40-70%耐药细菌迅速增长大量医药资源浪费,合理使用抗生素,卫 生 部 国 家 中 医 药 管 理 局 文件 总 后 卫 生 部 卫医发2004285号关于实施抗菌药物临床应用指导原则的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局，各军区、各军兵种联（后）勤部卫生部，总参三部后勤部卫生处、总参管理保障部、总政直工部、总装后勤部卫生局，武警部队后勤部卫生部：为推动合理使用抗菌药物、规范医疗机构和医务人员用药行为，卫生部、国家中医药管理局和总后卫生部共同委托中华医学会会同中华医

4、院管理学会药事管理专业委员会和中国药学会医院药学专业委员会，组织有关专家制订了抗菌药物临床应用指导原则，现予发布施行。各级各类医疗机构和医务人员应认真学习，贯彻执行。在执行中的意见和建议，请地方及时向中华医学会反映，军队向全军药学专业委员会反映。附件：抗菌药物临床应用指导原则卫生部国家中医药管理局总后卫生部二四年八月十九日,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则的内容,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物应用必须具有明确适应症；根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物；根据抗菌药物特点应用；根据患者病情、病原菌种类及抗

5、菌药物特点制订抗菌治疗方案。,抗菌药物,细 菌,人 体,RESISTANCE,BACTERICIDE,INFECTION,IMMUNITY,SIDE EFFECTS,PHARMACOKINETICS,药师,临床微生物,医师,抗菌药物给药方案,药物种类药物剂量给药途径给药次数用药疗程联合用药,融入了新的概念：PK/PD AG/FQ QD,病原菌尚未查明的严重感染 单一药物不能控制的混合感染 单一抗菌药物不能有效控制的 重症感染 长疗程，减缓细菌耐药性产生 由于药物协同抗菌作用，剂量 减少,毒性降低,药效学与药代动力学分类,%TMIC=lnDose/(VdMIC)T 1/2/ln2 100/DI,

6、抗菌药物预防性应用基本原则,内科与儿科预防用药 外科手术预防用药,内科与儿科预防用药,预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。,手术预防给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭

7、手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,本原则中唯一的具体用药方法的要求,外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染,特殊人群抗菌

8、药物应用原则,肾功能减退患者 肝功能减退患者 老年患者 新生儿患者,小儿患者 妊娠期 哺乳期患者,肾功能损伤者感染抗菌药物选用,可选用，按原治疗量或略减量红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、乙胺丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、头孢拉定、头孢孟多、头孢西丁、头孢呋辛、头孢他啶、头孢唑肟、拉氧头孢、头孢吡肟、氨曲南、亚胺培南、SMZ+TMP*避免应用，确有指征应用时在血药浓度监测下显著减量应用庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿

9、米卡星、卡那霉素、链霉素等氨基糖苷类、万古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶不宜用者四环素类*、呋喃妥因、萘啶酸,*在血药浓度监测条件下应用*除多西环素外,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物对肝脏的作用肝病时应用大环内酯类 自肝胆系统清除减少；按原量慎用减量应用，酯化物具肝毒性 避免应用其酯化物林可类半减期延长，清除减少转氨酶增高 减量慎用氯霉素在肝内代谢减少，血液系毒性 避免使用利福平可致肝毒性，可与胆红素竞争酶结合致 避免使用，尤应高胆红血症 避免与异烟肼同用异烟肼乙酰肼清除减少，具肝毒性 避免使用或慎用两性B肝毒性、黄疸 禁用四环素严重肝脂肪变性 避免使用磺胺肝内代谢，与胆红素竞争血浆蛋白结合，避免使

10、用引起高胆红素血症酮康唑、咪康唑肝内代谢灭活，肝病时灭活减少 避免使用，或监测 血药浓度慎用哌拉、阿洛西林肾、肝清除，肝病时清除减少 严重肝病时间减量慎用头孢噻肟、噻吩肾、肝清除，严重肝病清除减少 严重肝病时间减量使用,主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。,新生儿应用可能发生不良反应的抗菌药物,抗微生物药在妊娠期应用的危险性分类,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治

11、疗原则及病原治疗,指导原则的内容,抗菌药物临床应用管理,分级管理：原则与管理办法非限制使用/限制使用/特殊使用 细菌检测：三级医院/二级医院 监督管理：制度，管理/药事管理专业委 员会/杜绝经济激励,分级原则,处方权医生一线疗效肯定、毒副作用小、价格低、货源充足主治医师二线疗效好、毒副反应较大、价格比较昂贵、抗菌谱广、影响人体微生态副主任医师三线疗效好、毒副作用大、价格昂贵、新药严重感染、免疫状态低下感染者可以直接用二线或二线以上药物,2000年与2005年各科抗生素的使用率比较（深圳市人民医院）,科 室 2000年抗生素使用率%2005年抗生素使用率%儿内科 75.6 48.4 新生儿 97

12、.6 56.4 消化科 59.7 38.5 内分泌 46.8 22.0 血液科 42.3 47.1 心内科 51.7 30.1 肾内科 70.6 40.7 风湿科 45.5 25.5呼吸科 97.0 82.2 神经内 42.4 14.8 干部病 48.7 42.9 ICU 80.0 100.0 皮肤科 100.0 33.3 中医科 41.7 36.0感染内 41.3 42.6 肿瘤内 27.3 13.1 肿瘤放 57.1 20.0,2000年与2005年各科抗生素的使用率比较（深圳市人民医院）,科 室 2000年抗生素使用率%2005年抗生素使用率%肝胆外 92.1 84.6 胃肠外 96.3

13、 92.9 甲乳外/69.3 神经外 81.0 74.6 心胸外 73.0 84.1 泌尿外 85.9 84.4 骨关节 88.9/手外科 100.0 87.3 脊柱外 58.0 56.0,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则的内容,各类抗菌药物的适应证和注意事项,介绍了19类药物，基本涵盖抗细菌、真菌、分支菌药物；以常用药为主，同时兼顾新药；编写方式基本按原则意图进行；重点在于介绍药物共性与注意事项；不对具体药物、给药方式等进行介绍；给临床医师指出用药方向；各种药物应用中不能违背的基本原则。,-内酰胺类：青

14、霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：庆大霉素、阿米卡星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧沙星等；四环素类：四环素、土霉素等；林可霉素和克林霉素；磺胺类：磺胺嘧啶等。,抗菌药物的化学结构分类,-内酰胺类,-内酰胺类,青霉素：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V耐酶青霉素：苯唑西林、氟氯西林,半合成青霉素,氨苄西林、氨苄西林/氯唑西林阿洛西林美洛西林,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、法罗培南单环-内酰胺类：氨曲南头霉素类：头孢美唑氧头孢烯类：拉氧头孢,哌拉西林阿莫西林,1 主要作用于革兰阳性细菌的药物，如青霉素G 治疗：白喉、炭疽、破伤风、

15、气性坏疽、钩端螺 旋体病、流脑、梅毒等 2 耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林。治疗MSSA 3 对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性，如氨苄西林、阿莫西 林 4 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。,5 碳青霉烯类：亚胺培南 美罗培南（可用于中枢神经系统感染）6 单环内酰胺类：氨曲南（对内酰胺酶诱导作用弱，对革兰阳性菌无作用，与青霉素类、头孢菌素类交叉过敏少）7 头霉素类：头孢美唑（对大多数ESBLs稳定，对脆弱拟杆菌等厌氧菌抗菌作用较强）8 氧头孢烯类：拉氧头孢(可被归入第三代头孢菌素。特别注意本品可引起凝血功能障碍，目前临床应用日趋减少),-内酰胺类,头孢菌

16、素类,第一代第二代：第三代第四代：,头孢唑啉 头孢硫脒 头孢替唑头孢拉定（针剂、口服）头孢氨苄（口服）,头孢呋辛（针剂、口服）头孢丙烯头孢替安（针剂）、头孢克洛（口服）头孢孟多（针剂）,头孢哌酮（不易透过血脑屏障，经胆汁排泄）头孢噻肟头胞唑肟 头胞地秦 头胞地尼头孢曲松（半衰期5.58.7)头胞泊肟头孢他啶（以原形经肾脏排泄）头孢克肟、头孢托仑酯（口服）,头孢吡肟（抗菌谱比第三代更广）,各代头孢菌素抗菌特征比较,第一代头孢菌素品种：头孢唑啉、头孢硫脒、头孢拉定、头孢氨苄等药理特点：1.对革兰阳性球菌（除外MRS、肠球菌）有良好作用，如MSS、溶血性链球菌、肺炎链球菌 2.对革兰阴性杆菌作用差，

17、部分流感嗜血杆 菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌有效 3.头孢唑林常用于预防手术切口感染,第二代头孢菌素品种：头孢呋辛、头孢美唑、头孢克洛等药理特点：1.对革兰阳性球菌同第一代；2.对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第 三代 3.用于预防手术切口感染,第三代头孢菌素品种：头孢他啶、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、头孢唑肟、头孢克肟、头孢托仑酯等药理特点：1.对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱 2.对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作 用强大 3.头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好 作用,第四代头孢菌素 品种：头孢吡肟 药理特点：1.抗菌谱较第三代头孢更广 2.对肠杆菌科中的肠杆菌属、枸橼酸杆菌属

18、、沙雷 菌属及不动杆菌属的作用增强 3.对ESBLs稳定性较第三代强,-内酰胺抗生素/抑制剂品种,阿莫西林/克拉维酸(口服)（阿莫西林/舒巴坦）替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦（头孢哌酮/他唑巴坦)哌拉西林/他唑巴坦(哌拉西林/舒巴坦)美洛西林/舒巴坦,其他内酰胺类头霉素类品种：头孢美唑药理特点：1.抗菌谱与抗菌作用与第二代头孢同；2.对肠杆菌科ESBLs株有效；3.对厌氧菌（包括脆弱类杆菌）有效；4.适宜于外科，妇产科手术预防用药。,碳青霉烯类品种：亚胺培南、美罗培南药理特点：1.抗菌谱极广：对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌均有较强作用。2.对产ESBLs株及持续高产A

19、MP C酶株有效 适应证：1、用于重度细菌感染 2、多种耐药革兰阴性杆菌感染 3、复数菌感染 4、需氧和厌氧混合感染 5、病原菌未明的免疫缺陷者感染 6、亚胺培南不适用于中枢神经系统感染。,单环-内酰胺类品种：氨曲南药理特点：1.对革兰阴性杆菌的作用强 2.对革兰阳性球菌无效 3.过敏反应少 4.二重感染少,氨基苷类抗生素,品种：庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、异帕米星。药理特点：1.对革兰阴性杆菌有强大杀菌作 用，包括肠杆菌科及假单胞菌属；2.对葡萄球菌有一定作用，对溶血链球菌、肺炎链球菌作用差；3.与-内酰胺类联合呈协同作用，治疗严重感染；,氨基苷类的给药方案,自从20世纪70年代后已逐步形

20、成了一日一次的给药方案，依据：1 肾毒性减少 2 氨基苷类属浓度依赖性抗生素 3 氨基苷类有抗生素后效应,氨基苷类的给药方案,庆大霉素、妥布霉素:日一次 5.1(危重者7)mg/kg 阿米卡星:日一次 15mg/kg 异帕米星:日一次 8(严重者15)mg/kg,喹诺酮类,喹诺酮类分类,氟喹诺酮类品种：诺氟沙星、妥舒沙星、司帕沙星、加替沙星（口服）氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星（口 服、注射剂）依诺沙星、洛美沙星、氟罗沙星（注射剂）药理特点：1.抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强 2.体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓度高 3.细胞内浓度高，对军团菌、沙门菌、分枝杆 菌、支原体、衣原体

21、等作用良好；,喹诺酮类不良反应,中枢神经系统：GAGB受体拮抗剂 光敏反应：Fleroxacin,Sparfloxacin,Lemofloxacin 关节损害与跟腱炎：幼龄动物关节软骨损害心脏毒性:QT 间期延长 肝毒性:ALT/AST升高 溶血反应:干扰糖代谢（糖尿病人应用注意，Gatifloxacin）,注意事项 1.18岁以下未成年患者避免使用本类药物。2.制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本 类药物的吸收，应避免同用。3.妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。,大环内酯类 品种：红霉素（针剂）琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素（口服）新品种：克拉霉素、罗红霉素（口服）阿齐霉素（口

22、服、针剂）药物特点：1.抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的 替代药物 2.对支原体、衣原体、军团菌有良好作用 3.目前认为是社区肺炎的第一选择,多肽类抗生素（为特殊管理类别）,抗菌活性：对所有革兰阳性菌具有抗菌活，包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRSA等；临床常用品种：万古霉素、去甲万古霉素 替考拉宁（不良反应较万古霉素少）不宜用于预防用药,多粘菌素E,1 适用于敏感的革兰氏阴性杆菌所致的败血症、尿路感染、肺炎、肺脓肿、皮肤软组织及其他组织感染等，目前临床很少用。2 对铜绿假单胞菌感染，本品可与其他抗生素联合使用作。3 注射剂：50万U/支 4 静滴：成人100150万U/d，儿童23万U

23、/d，分24次。,林可霉素和克林霉素1 林可霉素、克林霉素的抗菌谱与红霉素相似。克林霉素的体 外抗菌作用较林可霉素强24倍。2 可应用在青霉素过敏者 3 主要用于敏感金葡菌、肺炎链球菌等革兰阳性菌及厌氧菌 感染 4 肺炎、皮肤感染、厌氧菌所致的妇科感染或腹腔感染、金 葡菌所致急、慢性骨髓炎等。5 伪膜性肠炎的发生率相当较高，应注意大便次数，性状观 察,氯霉素 药理特点：1 抗菌谱广，对多数革兰阴性与阳性菌、厌氧菌 有良好抗菌活性；对支原体、衣原体，立克次 体也有一定作用 2 易透过血脑屏障，治疗敏感菌所致的化脑。3 对造血系统有抑制作用；,四环素类 品种：四环素、米诺环素、多西环素（强力霉素）

24、药理特点：1 对立克次体、支原体、衣原体、霍乱弧菌、螺旋体及多种厌氧菌有良好作用 2 不良反应较多，肝、肾功能不全不宜选用 3 8岁以下儿童及孕妇避免使用,1 四环素类作为首选或选用药物可用于下列疾 病的治疗：（1）立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤 寒、恙虫病、Q热（2）支原体感染如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道 炎等（3）衣原体属感染，包括肺炎衣原体肺炎、鹦鹉热、性 病淋巴肉芽肿及沙眼衣原体感染等（4）回归热螺旋体所致的回归热（5）布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）（6）霍乱（7）土拉热杆菌所致的兔热病（8）鼠疫耶尔森菌所致的鼠疫 2 四环素类亦可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤

25、风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病、非淋菌性尿道炎和钩 端螺旋体病的治疗,抗厌氧菌药甲硝唑、替硝唑和奥硝唑1 对原虫（滴虫、阿米巴等）和厌氧菌有强大的抗菌作用2 本类药物临床应用以来，耐药株很少发生3 本品常与青霉素类、头孢菌素类或氨基苷类联合使用，预 防和治疗腹腔或盆腔（包括手术后）厌氧菌感染,磺胺类,磺胺甲噁唑-甲氧苄啶 1 临床主要用于敏感菌所致的成人慢性支气管炎急性 发作、儿童急性中耳炎、旅游者腹泻等。2 是治疗和预防卡氏肺孢子菌肺炎的首选药物。,抗真菌药,两性霉素B及其含脂复合制剂 适应证 1 两性霉素B 用于下列真菌所致侵袭性真菌感染的治疗：隐球菌 病、播散性念珠菌病、球孢子菌病、组织

26、胞浆菌 病，由毛霉属等所致的毛霉病，由申克孢子丝菌引 起的孢子丝菌病，曲霉所致的曲霉病、暗色真菌病 等。,吡咯类抗真菌药（口服、注射剂）临床上主要用于念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌病、组织胞浆菌、芽生菌、曲霉菌等。1 氟康唑 用于念珠菌病、隐球菌病、球孢子菌等，但对克柔 念珠菌无作用，对曲霉属多耐药 2 伊曲康唑 用于念珠菌病、隐球菌病、曲霉菌、组织胞浆菌等 3 伏立康唑 用于治疗念珠菌（包括耐氟康唑克柔念珠菌、光滑 念珠菌和白色念珠菌）引起的严重侵袭性感染，其 他深部真菌感染（侵袭性曲霉病、隐球菌病、足放 线菌属和镰刀菌属等）,抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物临床应用的管理各类抗菌药物的适应

27、证和注意事项各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗,指导原则的内容,抗菌药物选择时需考虑的因素,药物,感染部位浓度,对细菌MIC,治疗效果,微生物学抗菌机制抗菌谱耐药性,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄给药方案,药效学时间/浓度依赖型杀菌剂/抑菌剂组织渗透抗菌时效,临床效果细菌清除患者依从性耐受性时效价格,主要病原菌的抗菌药物选择,病原菌,首选,可选,MSSA,苯唑西林、氯唑西林,头孢唑啉、头孢克罗、氨苄西林/舒巴坦 克林霉素,金黄色葡萄球菌,MRSA,万古霉素、去甲万古霉素,替考拉宁、磷霉素、利福平、SMZ/TMP,病原菌,首选,可选,万古霉素、去甲万古霉素,替考拉宁、磷霉素、利福平、SMZ/T

28、MP,凝固酶阴性葡萄球菌,青霉素敏感,青霉素,氨苄西林、阿莫 西林,肺炎链球菌,青霉素耐药,头孢曲松、头孢噻肟 左氧氟沙星,万古霉素、美罗培南,病原菌,首选,可选,粪肠球菌,青霉素或氨苄西林庆大霉素（心内膜炎或脑膜炎）,万古霉素、尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因,屎肠球菌,氨苄西林庆大霉素 或万古（去甲万古霉素）,尿路感染（膀胱炎）用呋喃妥因、严重感染用奎奴普汀/达福普汀、利奈唑胺,病原菌,首选,可选,根据不同感染部位选用：-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂、头孢菌素类、氟喹诺酮类、SMZ/TMP、氨基苷类、呋喃妥因等,大肠埃希菌,克雷伯菌属,头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类,氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒

29、巴坦头孢吡肟、氨基苷类,病原菌,首选,可选,流感嗜血杆菌,一般感染：阿莫西林/克拉维 酸、.氨苄西林/舒巴坦、头孢呋辛,SMZ/TMP、氟喹诺酮类,变形杆菌属,氨苄西林、哌拉西林、头孢 噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类,庆大霉素、阿米卡星、SMZ/TMP,沙雷菌属,头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟 亚胺培南、美罗培南,氨曲南、阿米卡星,病原菌,首选,可选,不动杆菌属,氨苄西林/舒巴坦，头孢哌酮/舒巴坦、氟喹诺酮类阿米卡星,亚胺培南、美罗培南,铜绿假单胞菌,哌拉西林、头孢他定、头孢哌酮、环丙沙星,尿路感染可用单药，其他部位需联合氨曲南、氨基苷类、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南,嗜麦芽窄食单胞菌,SMZ/TM

30、P、头孢哌酮/舒巴坦,替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、氟喹诺酮类,病原菌,首选,可选,洋葱伯克霍德尔菌,哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶,环丙沙星、SMZ/TMP、哌拉西林,肺炎支原体,红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、氟喹诺酮类,多西环素,肺炎衣原体,红霉素等大环内酯类,多西环素、氟喹诺酮类,常见高度耐药菌感染的抗菌药物治疗,耐药菌,药物选用,备注,耐万古霉素及链霉素/庆大霉素(MIC500ug/ml),青霉素或氨苄西林（全身感染）；磷霉素、呋 喃妥因（仅用于尿路感染）。通常对奎奴普丁-达福普汀耐药,耐青霉素（产内酰胺酶）,万古霉素、氨苄西林/舒巴坦,粪肠球菌,耐药菌,药物选

31、用,备注,耐甲氧西林,万古霉素,金葡菌,可选药物有替考拉宁 SMZ/TMP(依据药敏)、多西环素、米诺环素(部分菌株)、利耐唑烷、或奎奴普丁-达福普汀。磷霉素、利福平、氟喹诺酮类可能有效,但必须联合用药以防止耐药性发生,耐甲氧西林及万古霉素(VRMRSA),奎奴普丁-达福普汀、利耐唑烷体外有效,耐药菌,药物选用,备注,耐甲氧西林,万古霉素(+利福平和庆大霉素)用于人工瓣膜心内膜炎,表皮葡萄球菌,万古霉素较替考拉宁更为有效。新氟喹诺酮类(左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星)体外有效,但可能产生耐药问题,耐甲氧西林及糖肽类,利耐唑烷、奎奴普丁-达福普汀体外有效,耐药菌,药物选用,备注,耐青霉素肺炎球菌

32、,亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛亦有效。美罗培南作用不如亚胺培南，但后者不宜用于治疗脑膜炎，因有引起抽搐可能。加替沙星 吉米沙星左氧氟沙星和莫西沙星亦具良好作用,中度耐药（MIC0.1 mg/L,1mg/L),头孢曲松或头孢噻肟。大剂量青霉素（1000万u/d）或氨苄西林（阿莫西林）对非脑膜感染（如肺炎）有效,耐药菌,药物选用,备注,高度耐药（MIC2 mg/L）,（万古霉素或+利福平）或具活性的氟 喹诺酮类：加替沙星、左氧氟沙星、莫 西沙星。非脑膜感染替换药为头孢曲松、头孢噻肟、亚胺培南、美罗培南、大剂量氨苄西林,耐青霉素肺炎球菌,60%-80%菌株对克林霉素敏感。左氧氟沙星、加替沙

33、星、莫西沙星、司氟沙星体外具活性,耐青霉素 红霉素 四环素氯霉素和SMZ/TMP,万古霉素或+利福平,耐药菌,药物选用,备注,耐亚胺培南，具抗铜绿假单胞菌活性的青霉素类或头孢菌素类，氨基糖苷类和氟喹诺酮类,氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦单用对部分鲍曼不动杆菌有效）,鲍曼不动杆菌,氟喹诺酮类联合氨基糖苷类，亚胺培南联合氨基糖苷类 或抗假单胞菌青霉素或抗假单胞菌头孢菌素联合氨基糖苷类对部分多重耐药菌株具有活性,耐药菌,药物选用,备注,耐第三代头孢菌素或氨曲南,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、氟喹诺酮类,肺炎克雷伯菌（产ESBLs）,头孢吡肟、替卡西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦体外具有活性，但动物实验效

34、果差，部分高产ESBLs菌株主要对替卡西林-克拉维酸，哌拉西林-三唑巴坦耐药。注意部分产E S B Ls菌株体外可对第二代或第三代头孢菌素敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用第二代或第三代头孢菌素治疗无效,耐药菌,药物选用,备注,耐亚胺培南 及美罗培南,环丙沙星及氨基糖苷类（根据药敏试验）,铜绿假单孢菌,许多菌株依然对氨曲南和头孢他啶或抗假单胞菌青霉素敏感。抗假单胞菌青霉素（如哌拉西林）联合氨基糖苷类或头孢他啶联合氨基糖苷类可能有效。多粘菌素静脉给药亦可能有用,常见感染的经验治疗,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,皮肤软组织感染创伤、疖肿挤压史,苯唑西林（或氯唑西

35、林）或头孢唑啉等第一代头孢菌素独用或加氨基糖苷类,金葡菌等葡萄球菌,林可霉素、红霉素、万古霉素（去甲万古霉素）、氟喹诺酮类注射剂,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,保留静脉补液导管、人工装置,苯唑西林氨基糖苷类，哌拉西 林或+万古（去甲万古）霉素,葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、化脓性链球菌、真菌等,第三代头孢菌素、氟喹诺酮类注射剂单用或万古（去甲万古）霉素,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,大面积烧灼伤,万古（去甲万古霉素哌拉西林或头孢他定或头孢哌酮,葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、化脓性链球菌、真

36、菌等,万古（去甲万古）霉素氨基糖苷类：氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基苷糖类；哌拉西林/三唑巴坦；头孢哌酮/舒巴坦；碳青霉烯类,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,气管切开、呼吸器、抗菌药物应用、慢性肺部感染,哌拉西林或+氨基糖苷类，第二或第三代头孢菌素或+氨基苷类,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌,万古（去甲万古）霉素氨基糖苷类；氟喹诺酮类注射剂单用或联合氨基苷类；哌拉西林/三唑巴坦；头孢哌酮/舒巴坦；碳青霉烯类,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,吸入性肺炎（院 外）,大剂量青霉素；克林,口腔厌氧菌,氨

37、苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、甲硝唑,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,吸入性肺炎（院 内）,哌拉西林甲硝唑；氨苄（阿莫）西林舒巴坦（克拉维酸）,肠杆菌科细菌、厌氧菌,庆大霉素克林霉素、或甲硝唑；哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦；第二或第三代头孢菌素甲硝唑或克林霉素,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,保留导尿、尿路手术操作、前列腺肥大等,哌拉西林或头孢他啶氨基苷糖类,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属,氨基苷糖类氟喹诺酮类；哌拉西林/三唑巴坦；头孢哌酮/舒巴坦；碳青霉 烯类,可能致病菌,首选

38、药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,败血症、脓毒症,妇科手术后、流产分娩后,哌拉西林甲硝唑；氨苄西林（或阿莫西林）舒巴坦（或克拉维酸,脆弱拟杆菌、B组链球菌、肠球菌属、大肠埃希菌,氨基苷糖类甲硝唑或克林霉素；第二代或第三代头孢菌素甲硝唑,可能致病菌,首选药物,胆道、肠道手术,肠杆菌科细菌、脆弱拟杆菌,哌拉西林或第三代头孢霉素甲硝唑,氟喹诺酮类甲硝唑,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,感染性心内膜炎,败血症、肺炎等严重感染,苯唑西林或氯唑西林氨基苷类,金葡菌、肺炎链球菌,第三代头孢菌素或氟喹诺酮类注射剂氨基糖苷类；万古（去甲万古）霉素,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断

39、）,相伴情况,可选药物,感染性心内膜炎,人工瓣膜置换术后心内膜炎（术后2月内）,苯唑西林或氯唑西林氨基苷类，万古（去甲万古）霉素哌拉西林或第三代头孢菌素,葡萄球菌属、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、类白喉杆菌、念珠菌属,第三代头孢菌素或氟喹诺酮类注射剂氨基糖苷类；万古（去甲万古）霉素，万古（去甲万古）霉素氨基苷糖类,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,感染性心内膜炎,静脉注射毒品,苯唑西林（或氯唑西林），氨基苷糖类,金葡菌、假单胞菌属、D组链球菌,万古霉素（去甲万古）氨基糖苷类,可能致病菌,首选药物,静脉补液（保留静脉导管）,葡萄球菌属、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌、念珠

40、菌属,苯唑西林（或氯唑西林），氨基糖苷类,万古（去甲万古）霉素、第三代头孢菌素注射剂或+氨基糖苷类,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,感染性心内膜炎,口腔、尿路手术或操作（原有心脏病变）,青霉素或氨苄西林氨基糖苷类,草绿色链球菌、肠球菌属、肠杆菌属、肠杆菌科细菌,万古霉素（去甲万古）氨基糖苷类,可能致病菌,首选药物,人工瓣膜置换术后心内膜炎（术后2月内）,草绿色链球菌、肠杆菌科细菌、葡萄球菌属、肠球菌属,氨苄西林或苯唑西林氨基糖苷类；头孢噻肟或头孢曲松氨基糖苷类,万古（去甲万古）霉素或氨苄西林或+氨基糖苷类；第二代或第三代头孢素氨基糖苷类菌,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,化

41、脓性脑膜炎,年龄2个月,头孢噻肟或头孢曲松；氨苄西林（或哌拉西林）,大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、B组溶血性链球菌、粪肠球菌,头孢吡肟,可能致病菌,首选药物,2个月至10岁 的儿童,流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌,氨苄西林,头孢噻肟、头孢曲松,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,化脓性脑膜炎,成人,青霉素（大剂 量）,肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌,头孢曲松、头孢噻肟,可能致病菌,首选药物,免疫缺陷、嗜酒、年龄60岁,肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、流感杆菌、李斯特菌,氨苄西林,头孢吡肟、美罗培南,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,化脓性脑膜炎,脑外科手

42、术后,第三代头孢菌素（铜绿假单胞用头孢他啶）或+氨基糖苷类,金葡菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌,美罗培南,可能致病菌,首选药物,脑外伤3天内,金葡菌、肺炎链球菌,万古（去甲万古）霉素,头孢曲松或头孢噻肟（肺炎链球菌）,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,化脓性脑膜炎,脑外伤4天以上,治疗同脑外科手术后脑膜炎,同脑外科手术后脑同脑外科手术后脑,美罗培南,可能致病菌,首选药物,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,脑脓肿,继发于鼻窦炎或伴紫绀的先心病,青霉素（大剂 量）,草绿色链球菌,可能致病菌,首选药物,继发于中耳炎、乳突炎、肺脓肿,厌氧链球菌、拟杆菌属、变形杆菌属等肠杆菌科细菌,头孢

43、噻肟或头孢曲松氯霉素,万古（去甲万古）霉素头孢吡肟或美罗培南,创伤或手术后,金葡菌、肠杆菌科细菌,苯唑西林（或氯唑西林）第三代头孢菌素,氨苄西林或万古霉素（去甲万古霉素）,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,成人肺炎,院外感染、不嗜酒、无基础疾病,青霉素或氨苄西林（阿莫西林）或+红霉素,肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等,可能致病菌,首选药物,院外感染有基础疾病,肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、嗜肺军团菌,头孢唑啉、头孢呋辛或+大环内酯类,氨苄（阿莫）西林/舒巴坦（克拉维酸）或+大环内酯类,头孢唑啉或头孢呋辛或+红霉素,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,成人肺炎

44、,院内感染,头孢呋辛或第三代头孢菌素或+氨基糖苷类,革兰阴性杆菌、金葡菌,可能致病菌,首选药物,机械通气,革兰阴性杆菌、金葡菌、铜绿假单胞菌,抗铜绿假单胞菌头孢菌素或+氨基糖苷类,氟喹诺酮类或+氨基糖苷类或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/三唑巴坦,氟喹诺酮类或+氨基糖苷类,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,成人肺炎,中性粒细胞减少症,抗铜绿假单胞菌头孢菌素或+氨基糖苷类,肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肠球菌属、拟杆菌属,可能致病菌,首选药物,细胞免疫缺陷如淋巴瘤、器官移植等,革兰阴性杆菌、军团菌属、曲霉属、卡氏肺孢菌,抗铜绿假单胞菌头孢菌素或+氨基糖苷类,氟喹诺酮类或+氨基糖苷类或头孢哌酮

45、/舒巴坦，或哌拉西林/三唑巴坦、复方SMZ/TMP,氟喹诺酮类或+氨基糖苷类或头孢哌酮/舒巴坦，或哌拉西林/三唑巴坦,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,成人肺炎,获得性免疫缺陷综合症,复方SMZ/TMP红霉素或+更昔洛韦,卡氏肺孢子菌、巨细胞病毒、疱疹病毒、军团菌属、结核杆菌、真菌,可能致病菌,首选药物,克拉霉素、阿奇霉素、戊烷脒,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,吸入性肺炎,医院外,克拉霉素、青霉素（大剂量）,拟杆菌属、消化链球菌、梭杆菌属,可能致病菌,首选药物,医院内,肠杆菌科细菌、厌氧菌,哌拉西林（或第三代头孢菌素）甲硝唑,氨苄（阿莫）西林/舒巴坦（克拉维酸）或+氨基苷类

46、；哌拉西林/三唑巴坦,氨苄（阿莫）西林/舒巴坦（克拉维酸）；哌拉西林/三唑巴坦,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,尿路感染,反复发作性,氨苄西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉维酸,大肠埃希杆菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、肠球菌属,可能致病菌,首选药物,肠杆菌科细菌、厌氧菌,氨苄(阿莫)西林/舒巴坦（克拉维酸）；氟喹诺酮类、头孢呋辛,第三代头孢菌素、哌拉西林/三唑巴坦,第三代头孢菌素、氟喹诺酮类、头孢克洛、头孢呋辛、磷霉素,复杂性尿路感染,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,胆道感染,氨苄西林/舒巴坦、第三代头孢菌素或氟喹诺酮类或+甲硝唑（或克林霉素）,大肠埃希菌等肠杆菌科细菌、肠球菌属、

47、厌氧菌,可能致病菌,首选药物,肠杆菌科细菌、肠球菌属、拟杆菌属、金葡菌、溶组织阿米巴原虫,氨苄西林/舒巴坦甲硝唑,第三代头孢菌素（或氟喹诺酮类）+甲硝唑,哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦,肝脓肿,感染种类（临床诊断）,相伴情况,可选药物,腹膜炎、膈下脓肿,原发性（见于肝硬化或肾病患者）,哌拉西林或头孢噻肟或头孢曲松,肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、肠球菌属,可能致病菌,首选药物,继发性（肠穿孔等）,肠杆菌科细菌、肺炎链球菌、肠球菌属,第三代头孢菌素甲硝唑；氨苄西林/舒巴坦,氟喹诺酮类甲硝唑；或哌拉西林/三唑巴坦；或头孢哌酮/舒巴坦；亚胺培南或美罗培南,氟喹诺酮类,结束语,努力做好病原学诊断工作，

48、是合理应用抗菌药物关键之一。遵守指导原则，结合当地当时的药敏结果，制定好用药方案。尽一切努力杜绝不合理的治疗和预防用药。,结束语（续）,后抗生素时代已向我们走来，我们必须寻求新的抗感染治疗手段。合理用药是我们的责任，尽最大可能制止不合理用药的任务，已经历史地落在我们肩上。采取综合性措施，预防感染发生和耐药菌株扩散。,WHO抗菌药物合理使用的判断,“患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者个体情况，所耗经费对患者和社会均属最低”(WHO,1985).,Patients receive medications appropriate to their clinical needs,in doses that meet their own individual requirements,for an adequate period of time,and at the lowest cost to them and their community,推荐2本工具书,实用抗感染治疗学 主编 汪复 张婴元（人民卫生出版社）（桑德福）抗微生物治疗指南（热病）2005年第35版 美国,谢 谢,