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1、目 录,补液篇营养篇呼吸机篇感染篇,29.4.2023,1,目 录,补液篇补 液 量 的 确 定判断液体量是否充足补液种类及选择补液途径,29.4.2023,2,补 液 量 的 确 定,入量生理需要量：标准病人 50kg 按照2ml/kg*h25003000ml/d内生水：300ml/d出量显性失水：小便量 10001500ml，大便 150ml隐性失水：皮肤500ml；气道300500ml；800ml左右（注意痰量）病理情况，发热每升高1度丢失35ml/kg出入水平衡 入量+300ml（内生）=显性失水+隐性失水,29.4.2023,3,判断液体量是否充足,存在病理情况丢失 发热（35ml/
2、kg/d/1）脓毒血症 过敏等临床发现T：上升Bp：SBP40mmHg or 脉压差100次/分R：频率上升意识淡漠或者烦躁尿少，色深2s，肢端湿冷生化指标：血液浓缩，代酸（乳酸4mmol/L；BE-6）尿（高渗）等,29.4.2023,4,重视平均动脉压(MAP)MAP=DBP+1/3脉压差 正常范围70105mmHg 反映脏器组织灌注良好的指标之一,29.4.2023,5,判断液体量是否充足,29.4.2023,6,补液种类及选择,29.4.2023,7,补液途径,目 录,营养篇基本原则热卡计算营养素要量及配置方案肠内营养,29.4.2023,8,转入ICU24小时，血液动力学稳定时应考虑
3、营养支持原则上以肠内营养为主可采取肠内肠外结合肠内营养 绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘等 相对禁忌症：胰腺炎，胆囊炎，短肠综合症，炎症性肠病等肠内营养 若需要2个月经皮穿刺胃造瘘肠外营养 若需要1个月PICC,29.4.2023,9,基本原则,基础能量消耗（BEE）活动因素（AF）应激因素（SF）,29.4.2023,10,总能量消耗：BEE*AF*SF多数病人:2530 Kcal/kg/d高代谢:3035 Kcal/kg/d镇静病人:减少20%,热卡计算,基础能量消耗（BEE）男性：660+13.7*体重（kg）+5*身高（cm）-6.8*year女性：655+9.7*体重（kg）+
4、1.8*身高（cm）-4.7*year或者 男性:24Kcal/kg 女性：2223Kcal/kg,29.4.2023,11,热卡计算,活动因素（AF）卧床：11.2镇静，机械通气：0.81.0非卧床，不活动：1.2正常活动：1.3,29.4.2023,12,热卡计算,应激因素（SF）一般手术，无并发症：1.1合并感染，大手术，无并发症：1.2骨折：1.35多发骨折，烧伤面积20%：1.5脓毒血症，MODS，ARDS:1.61.8,29.4.2023,13,营养素要量,29.4.2023,14,脂肪（9Kcal/g）糖（4Kcal/g）产热比例为糖60%：脂肪40%,营养素要量,29.4.20
5、23,15,营养配置方案（初始）,NOTE：每次鼻饲100200ml水，观察胃排空及肠道运动，逐步过渡床头抬高30，避免误吸每6小时检查胃潴留，150ml 停止鼻饲，胃排空2小时后原速度1/2起始鼻饲（15-30ml/h）出现腹泻：除外感染，调节菌群，注意营养液渗透压，予以稀释评估吞咽功能，肠道运动功能,29.4.2023,16,肠内营养,29.4.2023,17,肠内营养粉,非成分型 安素/能全素（整蛋白粉）：大分子/渗透压略高于血浆 适于肠胃功能正常 安素 400g/1800Kcal/63.6g蛋白（50g+200ml温开水 1Kcal/ml）能全素 320g/1478Kcal/59.2g
6、蛋白（40g+200ml温开水 1Kcal/ml）成分型 短肽型全营养粉：小分子/渗透压偏高，以蛋白质水解为要素，无残渣 适用于胃肠消化功能不全者 立适康（短肽型）360g/1413Kcal/54.4g蛋白（含谷氨酰胺10g）（50g+200ml温开水 1Kcal/ml）,29.4.2023,18,肠内营养粉,疾病适用型 低GI型，适用于糖尿病患者 立适康（低GI型）360g/1664Kcal/65g蛋白质（40g+200ml温开水 1Kcal/ml）,29.4.2023,19,肠内营养粉,能全力，类似于能全素500ml/瓶/750Kcal能量（1.5Kcal/ml 能量密度），30g蛋白质，
7、含VitK持续泵入速度110-125ml/h适用有胃肠功能或功能正常缺点：对糖代谢有影响，要求胃肠正常严重肝肾功能不全慎用百普力，类似于短肽型500ml/瓶/500Kcal能量（1Kcal/ml 浓能量密度），水解蛋白质4g，含VitK持续泵入速度100-125ml/h适用有胃肠功能差，糖尿病，肝胆胰病禁用：梗阻，严重腹腔感染慎用：严重糖代谢异常，肝肾功能不全,29.4.2023,20,肠内营养混悬液,目 录,呼吸机篇 有创：经鼻/经口插管 气管切开 无创基本参数常用模式注意事项,29.4.2023,21,当呼吸器官不能维持正常的气体交换，即发生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌的工作，称
8、为机械通气支持（Mechanically ventilatory support）。只是一种支持疗法，不能消除呼吸衰竭的病因，只为采取针对呼吸衰竭病因的各种治疗争取时间和创造条件。生理指标呼吸急促 RR正常3倍（3035bpm）或0.6；PaCO260mmHg（慢阻肺除外）PH7.30；PaO260mmHg，PaO2/FiO2150；以上指标用一般氧疗不能纠正,29.4.2023,22,概念,有创呼吸-呼吸机参数,潮气量 610ml/kg（理想体重）ARDS的病人潮气量为6ml/kg 阻塞性肺疾病病人的潮气量为68ml/kg 神经肌肉疾病或术后通气支持的病人潮气量为810ml/kg 呼吸频率
9、呼吸频率潮气量分钟通气量（理想状态）设定次数为1215/min，分钟通气量达710L/min 吸呼（IE）比 吸气时间取决于流量、潮气量、容量通气中的流量方式 呼气时间取决于吸气时间及呼吸频率 呼气时间通常应比吸气时间长（如IE为12）,29.4.2023,23,有创呼吸-呼吸机参数,压力（P）：15 20 cmH2O呼气末正压（PEEP）：510 cmH20吸氧浓度（FiO2）：以不超过50为宜，在能维持病人血氧分压60mmHg以上的情况下，尽量采用较低吸氧浓度，但紧急情况下可短时给予纯氧触发灵敏度压力触发：-0.5-2cmH2O流量触发：13L/min湿化：设置在34-36度；相对湿度90
10、%；湿化液300-500mL/d第一次用呼吸机半小时后测血气，根据情况及时调整,29.4.2023,24,机械通气病人只有两种呼吸方式,控制呼吸 OR 自主呼吸,29.4.2023,25,指令（控制）通气,呼吸机以固定参数（容量、流速或压力、时间）送气，病人最多只能启动呼吸机送气，但无法控制得到的气体量。时间触发：定时改变，机械通气频率与病人无关流量触发：气道内持续气流的改变；触发敏感度13L/min压力触发：气道内压力的改变触发；触发敏感度-0.5-2.0cmH2O固定容量和流速定容固定压力和时间定压限制：通气期间吸气流速由什么来管理？一般靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行切
11、换：吸气向呼气如何转换？一般靠设置容量、时间或流量来进行,29.4.2023,26,同步间歇指令通气（SIMV）,（频率很慢的）CMVSR让病人在较慢的机械控制通气之间可以进行自主呼吸，即在机械通气间歇呼吸机仍提供持续气流供病人自主呼吸病人能按呼吸机设定次数（设置频率以占总呼吸频率的1/2为宜）接受指令设定的潮气量（和流量）或设定的压力控制（和吸气时间）指令呼吸与病人呼吸动作同步 在指令呼吸间歇期，病人可自主呼吸,自主呼吸可以压力支持辅助 SIMV包含两种呼吸方式SIMVAV+SPONT（病人有自主呼吸时）不干扰病人SR，病人可调整自主呼吸，保证有效通气不易产生呼吸机依赖，为撤离呼吸机前较好的
12、通气手段,29.4.2023,27,自主呼吸方式,完全是病人自主呼吸呼吸机不能强制通气CPAP和PSV都是自主呼吸方式,29.4.2023,28,压力支持通气（PSV）,以呼吸机设定的压力辅助病人吸气动作，即病人自主吸气时，呼吸机即提供气流使气道压上升并维持在预置的压力水平，以辅助病人吸气。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时停止送气，呼吸周期切换为呼气相能有效地辅助病人克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳。潮气量、吸气时间、呼吸次数均可变化,潮气量取决于压力支持水平、肺力学参数的变化、病人吸气用力情况 常与CPAP、SIMV合用，为撤离呼吸机的一种较好手段呼吸中枢兴奋性
13、显著降低、神经肌肉严重病变、呼吸肌极度疲劳的患者不宜应用气道阻力显著增高，胸肺顺应性显著降低的情况下易导致通气不足,29.4.2023,29,持续气道内正压通气（CPAP）双相气道内正压通气（BiPAP）,CPAP在患者吸气相和呼气相都施加同一恒定压力的通气模式，使病人自主呼吸时吸气及呼气期气道内均保持正压BiPAP指自主呼吸时呼吸机交替给予两种不同水平的气道压力,29.4.2023,30,呼气末正压（PEEP）,PEEP作用在以肺泡萎陷为特征的肺疾病中，应用PEEP可提高氧合 在急性呼吸功能衰竭时肺容量明显减少，因此，大多数病人可在机械通气开始时，至少应用35cmH2O的PEEP在疾病过程中
14、（如ARDS）维持肺泡不萎陷，可减少呼吸机相关肺损伤的可能性患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切换呼吸机的能力，PEEP不宜大于6cmH2O患左心功能衰竭的病人，PEEP可通过减少静脉回流和左室后负荷，改变心功能,29.4.2023,31,呼气末正压（PEEP）,PEEP不良作用 减少心排血量 调整PEEP过程中应监测血流动力学 高PEEP可导致吸气过程中肺泡膨胀过度减少潮气量 单侧肺疾病时，PEEP能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍 临床上可以逐渐增加PEEP至有效改善血气状况，而BP无明显下降时的PEEP值为最佳,29.4.2023,32,呼气末正压（PEEP）,PEE
15、P临床适应症低氧血症，尤其是ARDS时肺水肿，肺炎大手术后预防、治疗肺不张预防性应用，维持、改善氧合与通气功能，防止呼衰其他疾病：新生儿透明膜病、COPD等PEEP禁忌症严重循环功能不全低血容量肺气肿气胸和支气管胸膜瘘等,29.4.2023,33,特殊情况下机械通气的原则,急性心梗:保证组织尤其是心肌的氧供和氧需平衡，减少呼吸功，并给予适当镇静剂，使病人处于安静状态，避免加重心肌缺血 严重心衰:严重心衰导致严重低氧血症者，应尽早开始机械通气，以改善和纠正低氧血症，减少心脏前负荷 尽可能通过血流动力学监测，指导机械通气的调整和容量负荷及后负荷的调整 采用适当的通气模式，并应用镇静剂，减少呼吸功和
16、全身氧耗，降低心脏负担,29.4.2023,34,特殊情况下机械通气的原则,慢性阻塞性肺病（COPD）延长呼气时间：减少呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止过度肺充气引起的血流动力学改变 提高吸气峰值流速：可降低呼气末肺容积和内源性呼气末正压，防止肺过度充气 监测和抵销内源性呼气末正压 降低分钟通气量，防止肺过度充气 镇静与肌松：有哮喘的病人，出现人机对抗时可考虑适当使用镇静剂和肌松剂,29.4.2023,35,特殊情况下机械通气的原则,颅脑外伤术后或颅脑出血:颅内压正常的病人，没有必要采用控制性过度通气颅内高压的病人，应采用控制性过度通气，使动脉血二氧化碳分压保持在2530mmHg颅内高压改
17、善后，应逐渐降低分钟通气量（至少2448小时），使动脉二氧化碳分压逐渐恢复正常避免分钟通气量和动脉二氧化碳分压的快速改变,29.4.2023,36,特殊情况下机械通气的原则,神经肌肉疾病:主要是呼吸肌肉无力所致的通气功能衰竭可采用较大的潮气量：采用1215ml/kg的潮气量及较高的吸气峰流速，以缓解病人的呼吸困难，使病人较为舒适 应用呼气末正压：为防止肺不张，应用PEEP 510cmH2O通气模式：主要根据病人自主呼吸力量来决定 控制或辅助呼吸高位截瘫病人应用控制呼吸恢复期病人或自主呼吸者，采用辅助呼吸更为舒适、合理,29.4.2023,37,机械通气并发症,呼吸机诱发的肺损伤病人与呼吸机不同
18、步 气压伤 血流动力学紊乱 正压通气增加胸腔内压，减少静脉回流右心室后负荷增加，右心室射血分数降低 左心室充盈受限 医源性肺炎呼吸机相关性肺炎多与气管导管套囊周围分泌物误吸有关气管导管相关的并发症,29.4.2023,38,停止机械通气,评估脱机条件 去除呼吸衰竭的病因 停止深度镇静及神经肌阻滞 除外严重感染心血管状态稳定 电解质及代谢紊乱已纠正 动脉氧合充分，如PaO260mmHg，FIO20.5，PEEP5cmH2O 呼吸肌功能良好 脱机参数 浅快呼吸指数（RSBI）是成功脱机的预测指标 自主呼吸时，测定 f/VT（次/L）（如16次/0.4L=40）RSBI105，预示可能脱机成功,29
19、.4.2023,39,自主呼吸试验 若病人满足试脱机标准，RSBI105，则可进行自主呼吸试验 如果能成功完成自主呼吸试验，约75%病人能拔管下列情况可进行自主呼吸试验：病人带机保持自主呼吸（CPAP模式）及低水平PSV（57cmH2O）病人脱机后连接T型管以供氧及湿化 停止自主呼吸试验 病人有呼吸窘迫体征：呼吸次数35/min、SpO2140/min或其变化超过基线的20%、收 缩压180mmHg或90mmHg、焦虑、出汗等,29.4.2023,40,自主呼吸试验（SBT）,若病人自主呼吸试验（SBT）失败可实施脱机方案 脱机可采取逐步减少SIMV次数（SIMV脱机），逐渐减少PSV压力（压
20、力支持脱机），或行定期自主呼吸试验（T型管脱机）前瞻性对照研究报道SIMV脱机效果最差，PSV或T管脱机方法的选择取决于临床医师的习惯或经验 如果一种脱机方法失败，应谨慎选择另一种方法,29.4.2023,41,逐步脱机方案,1.用SIMV 脱机时 频率（f）或潮气量（VT）调节适当可有效缓解呼吸肌疲劳，又能锻炼呼吸肌，有利于呼吸衰竭的治疗和康复；若f过快或VT过大，自主呼吸基本不能发挥作用，还有部分接受SIMV 患者，白天代谢率大，呼吸频率较快，自主呼吸和指令通气皆发挥作用，而夜间睡民后，中枢兴奋性降低，代谢率也降低，自主呼吸消失，患者转换为完全的控制通气，也容易导致呼吸肌萎缩和脱机困难，这
21、在老年人和静息状态下PaCO2较高的患者多见 SIMV多个固定的参数设置也不容易适合自主呼吸的变化，容易导致人机对抗，因此一旦患者的病情改善，自主呼吸能力明显恢复，应及早改用PSV 通气,29.4.2023,42,脱机时容易忽略的几个因素,2.通气辅助长时间不足：如SIMV 的潮气量、吸气流速太小，频率太慢或PSV太小，患者在此参数条件下长时间工作将导致呼吸肌做功增加和呼吸肌疲劳3.气道内分泌物过多或气道缺乏湿化、过于干燥4.较高氧浓度升高PaCO2水平，增大通气负荷。患者可能表现为呼吸驱动适应于PaO2在5070mmHg的水平而不适应于70100mmHg的水平5.存在隐匿性心功能不全，撤机容
22、易导致心功能不全突然发生6.合并中枢性低通气或睡眠呼吸暂停，在夜间，特别是高流量吸氧的情况下容易再次发生呼吸衰竭,29.4.2023,43,撤机时容易忽略的几个因素,根据监测数据和血气调整，以达到并维持所定的治疗终点提高PaO2的方法增加FiO2尽快纠正缺氧，使PaO2 达到目标值后，逐渐降低FiO250%加用PEEP，从35 cmH2O开始延长吸气时间和平台时间，增加I/E比值，甚至反比呼吸增加每分通气量降低PaCO2的方法有增加每分通气量 延长呼气时间 降低PEEP,29.4.2023,44,呼吸机常规参数调整,呼吸机常见报警,气道压高限报警呼吸机回路或气道原因：咳嗽、分泌物堵塞、气道阻力
23、大,气道痉挛。管道扭曲呼吸机回路积水，气管插管位置改变(单侧肺通气）清除呼吸气道分泌物气道内滴湿化及时倾倒冷凝水人机对抗：呼吸机与病人的自主呼吸不协调改变呼吸机模式或重新设置各参数呼吸抑制剂或肌肉松弛剂如力月西等消除自主呼吸人为因素：高报警限设置过低、潮气量、每分钟，通气量设定过大 呼吸机自身原因：呼吸机吸气阀或呼气阀故障，压力传感器损坏,29.4.2023,45,气道压低限报警气囊充气不足或破裂,此时可表现为患者能发音、咽部听到漏气声、呼吸急促等处理：经常检查气囊充盈情况,充气不足时应重新充气,充气时压力一般为2325cmh2O。若证实为气囊破裂应更换气管导管或气管切开外套管呼吸机管道脱开或
24、连接不牢固分钟通气量高限报警患者自主呼吸频率比预设的频率增快,见于通气不足、缺氧、烦躁等处理：调大通气量,增加氧浓度,给以镇静剂等呼吸机回路或人工气道因素流量传感器故障、触发灵敏度设置过高、报警高限设置过低等,29.4.2023,46,呼吸机常见报警,分钟通气量低限报警自主呼吸逐渐减弱或消失,不能触发呼吸机送气,导致患者实际分钟通气量低于设定报警低限。处理：触发灵敏度调高或更改呼吸模式,控制患者呼吸或兴奋呼吸气囊充气不足、破裂或呼吸机管道泄漏,导致分钟通气量降低分钟通气量低限报警设置过高,29.4.2023,47,呼吸机常见报警,窒息报警患者在使用辅助通气时,一定时间内(一般为15s-20s)
25、无呼吸发生或每分钟呼吸次数少于45 次时处理:根据患者情况,考虑更换通气模式呼吸机回路因素:呼吸机回路内大量漏气处理:及时纠正回路漏气。人为因素:设置窒息报警时间短、每分钟通气量太低处理:设置正确的窒息报警阈值;检查每分钟通气量设置,29.4.2023,48,呼吸机常见报警,高呼吸频率报警患者因素:存在换气功能障碍的患者 严重的代谢性酸中毒 发热、烦躁、人机对抗等处理:要及时对症处理呼吸机回路因素:呼吸机管道积水造成频繁假触发,诱发呼吸机频繁送气处理:及时清除呼吸机管道内的积水和堵塞物,避免破坏检测传感器。人为因素:呼吸频率高限报警设置过低 呼吸机模式参数设置不当 触发灵敏度设置过低处理:合理
26、设置呼吸机模式及参数,如有误及时调整,29.4.2023,49,呼吸机常见报警,电源和气源故障气供气压力不足，泵内吸气滤过器被污物堵塞等处理：每日清洗吸气滤过海棉，检查氧气/空气压缩机插头是否连接好电源报警：主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电源部分故障处理：检查并插好电源插头，请工程师更换保险丝,29.4.2023,50,呼吸机常见报警,适应证呼吸窘迫伴呼吸困难，辅助呼吸肌参与做功，腹部运动反常 pH45mmHg（6.0kPa）呼吸频率25/min,29.4.2023,51,相对禁忌证呼吸停止心血管状态不稳定病人不合作面部、食管、胃手术颅面创伤或烧伤误吸危险性大无法保护气道上呼吸道解剖
27、结构病变极度焦虑过度肥胖分泌物多,无创正压通气,EPAP在最低位置,通常IPAP从810 cmH2O、EPAP从4 cmH2O开始，避免(IPAP-EPAP)4,否则应改为CPAP,经过510分钟逐渐增加到合适的治疗水平，吸气时间占总呼吸周期的30%左右，一般潮气量715ml/kg，呼吸频率1625bpm,29.4.2023,52,选择合适的连接方法使病人感觉舒适,固定面罩 为避免胃扩张，面罩峰压应不超过30cmH2O逐渐增加IPAP，每次增加13 cmH2O，25分钟增加1次，初始可较快，然后逐渐减慢，直至呼吸平稳。根据病人舒适度和氧合状况,将EPAP每次提2cmH2O,同时提高IPAP,保
28、持压差不变。以保证通气压力稳定（通气压力=IPAP-EPAP）若需FiO260%、PS大于30cmH2O,通气量过大或通气阻力过大应改有创,无创正压通气,通气时间:初始阶段，通气时间应尽可能长，每日仅用数小时是无效的；待患者病情明显改善后则应逐渐降低通气压力，直至脱机撤机方法:如果IPAP在15cmH2O以上，IPAP每次减少 2cmH2O；如果发生呼吸窘迫或疲劳，调回原参数；如果没发生，IPAP减2直至10，EPAP减1直至4；休息1夜；撤机常见失败原因:诱因不能及时纠正痰液窒息呕吐物误吸面罩漏气、病人不能耐受胃肠胀气昏迷,29.4.2023,53,无创正压通气,机器的性能和质量医务人员对呼吸机的熟练程度正确的护理,29.4.2023,54,影响呼吸机发挥作用的因素,29.4.2023,55,Fighting！and Thank You！,
