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1、自主呼吸试验与气囊漏气试验,浙江中医药大学附属第二医院浙江省新华医院重症医学科赵滋苗,2,机械通气过程,开始MV,拔管,积极纠正导致MV的因素,自主呼吸试验,3,运用T管或低水平支持自主呼吸模式通过短时间(30min)的动态密切观察评价自主呼吸能力能否满足呼吸负荷帮助决定有创机械通气患者能否撤机,自主呼吸试验（SBT）,4,较为客观地评价自主呼吸能力,Boles JM,et al.Eur Respir J，2007，29(5):1033-1056.,5,撤机可行性评价原发病得到控制影响撤机的因素得到解除试验前评价,SBT应用时机,6,试验前评价,7,3min试验,试验前评价通过者进行同SBT试
2、验方式主要监测指标：RR、VT3min试验通过者即可进行SBT,8,试验方法,T管试验低水平（5-8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation),9,试验方法,T管试验低水平（5-8cmH2O）PSV低水平（5cmH2O）CPAP气管导管补偿（ATC，automatic tube compensation),自主呼吸试验推荐,对机械通气超过24小时的急性住院患者建议初始SBT 增加吸气压(5-8 cm H2O)，而不是应用T管或CPAP。(Conditional recommendation,Moderate q
3、uality evidence)专家委员会发现初始SBT采用增加压力会有更高的撤机拔管率，且ICU死亡率有下降趋势。,11,试验时间选择,30min有创通气时间24h或长期带机患者除外,Esteban A,et al.Am J Respir Crit Care Med，1997，156:459465.Perren A,et al.Intensive Care Med，2002，28:10581063.罗祖金,等.中国急救医学，2009，29:289-292.,12,试验终止标准,13,试验结果处理,试验成功立即撤机、拔管试验失败充分的呼吸支持，积极寻找失败原因纠正失败原因后再行SBT，直至成功
4、,传统观点,14,试验结果处理,能较为准确地反应自主呼吸能力为能否拔管提供参考指导拔管后的呼吸支持方式并非SBT成功就一定要拔管，失败就一定不拔管,客观看待试验结果,15,上气道阻塞,基本概念气管插管导致UAO喉头及喉头下部大气道损伤、水肿及肉芽肿形成发生原因在插管或拔管过程中操作不当气管导管管径过大、气囊压力过大等等临床症状轻微者可闻及上气道高调喘鸣音严重者出现呼吸窘迫，导致呼吸衰竭辅助检查气管镜、喉镜直视可见气道管腔变窄,（Upper Airway Obstruction，UAO）,16,上气道阻塞发生率,17,上气道阻塞所致重新插管率,18,如何早期识别UAO,气管镜或喉镜等直视气管导管
5、阻挡，不利于观察CT等影像学检查风险效益比较高气囊漏气试验（Cuff-leak Test，CLT）原理简单，可操作性强,19,CLT原理,气管导管,气囊,大气道,气管导管,气囊,大气道,VTI=VTE,VTIVTE,肺部,肺部,呼吸机,呼吸机,20,CLT操作,充分清除口腔内、气囊上和气道内分泌物选用A/C模式（VT10ml/kg、PEEP0cmH2O)在呼吸形式稳定的情况下，连续记录6次VTE抽空气囊后，在呼吸形式稳定的情况下，再连续记录6次VTE记录完毕后，回充气囊计算抽空气囊前后各6次VTE的均值之差,21,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT是否能用设置的VT是否能用
6、VTI,22,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT是否能用设置的VT是否能用VTI,23,分别测量六次VTE均值的原因,为何需要连续测量6次VT是否能用设置的VT是否能用VTI,24,试验结果评价,定量评价：漏气量(CLV)漏气量数值：VTE均值前-VTE均值后漏气量比例：（VTE均值前-VTE均值后）/VTE均值前100%定性评价：有或无漏气声响,25,试验阳性判断标准,26,试验阳性判断标准,27,CLT精确度的影响因素,气管导管管径的粗细气囊周围的痰液积聚影响气囊周围缝隙患者从气囊周围主动吸气松开气囊后呛咳反射明显,28,29,结合CLT结果和高危因素判断UAO可能性,
7、UAO高危因素上气道外伤困难插管或意外拔管导管管径过大但身材矮小（女性患者）导管活动度大发生气道感染气囊压力过大插管时间过长,30,UAO高危患者的处理,拔管前给予糖皮质激素拔管后给予挽救性治疗雾化吸入和无创正压通气拔管失败应积极行气管切开,气囊漏气试验CLT推荐,建议在具备拔管条件和存在拔管后喘鸣高风险患者执行气囊漏气试验。(conditional recommendation,very low certainty in the evidence)拔管后喘息危险因素：损伤性插管、插管时间大于6天，大号气管导管、女性、非计划性拔管后再插管。专家委员会建议漏气实验仅用于拔管后喘息高风险患者。尽管通过实验的患者拔管后的喘息和再插管率较低，但测试阳性患者的拔管成功率较高。对于气囊漏气试验失败的患者但同时准备拔管的患者，建议拔管前至少4小时给予全身激素药物；重复性CLT是不需要的。(conditional recommendation,moderate certainty in the evidence)专家委员会建议的短时间应用药物可以提高拔管成功率，且不会导致不良事件发生。,32,希望各位同道指正！,
