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1、人工气道的建立与管理,机械通气的开始,1949 1950年Scandinavia脊髓灰质炎流行呼吸麻痹者死亡率80%(negative ventilator)TANK RESPIRATORSAirway ICU1913年Janeway第一台定型呼吸机,机械通气的开始,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,机械通气的开始,机械通气的开始,ICU中的机械通气,机械通气的适应症急性呼吸功能衰竭66%ARDS8%慢性呼吸功能衰竭急性加重13%昏迷15%神经肌肉疾病 5%,定义,人工气道是指将导
2、管经口、鼻或直接经导管插入气管所建立的气体通道，以辅助通气及进行肺部疾病的治疗,改善呼吸功能的一种 技术。临床上常包括气管插管（经口或鼻）、气管切开、喉罩、口咽通气管等。,ICU中的机械通气,人工气道气管插管75%经口气管插管96%经鼻气管插管 4%气管切开24%面罩 1%,建立人工气道的适应症,上呼吸道梗阻气道保护性机制受损清除气道分泌物提供机械通气的通道,第一节 人工气道的种类临床上常用的通气道:一、口咽通气道,二、喉 罩(LMA)美国麻醉医师协会（ASA）“无法通气、无法插管”困难气道的急救方法之一。适合：紧急复苏 插管困难禁忌：饱胃 气管软化 咽喉部损伤,三、食管气管联合导气管(ETC
3、),四、气管插管,1.经口气管插管2.经鼻气管插管3.,纤维支气管镜引导气管插管 五.气管切开 六.经皮扩张气管造口,气管插管,1.气管插管的选择(已经口为例）年龄 内腔直径（mm)导管深度（cm)女性 7-8 21-23 男性 8-9 22-24 小儿（1岁）年龄/4+4 年龄/2+12 未成熟儿 2.5-3 9-10 新生儿（足月）3.0-3.5 11-12 导管深度直气管导管自中切牙至气管中段的距离 经鼻插管较经口插管小0.5-1号，深度在加2-3cm，小儿年龄/2+15,第二节人工气道的管理,一、环境管理：1、病室：安全、舒适 ICU、空气净化 无条件者单人房间 清洁：每日地面消毒2次
4、、床单位擦拭 定时通风换气 室温24-26度，湿度50%,2、人员管理,限制探视与陪住 减少室内流动人员 入室者帽子、口罩 上呼吸道感染者禁止入内,人工气道管理的基本原则,有效性连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性强调床旁护理报警系统处于开启状态床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置,ICU 床头三件宝“简易呼吸器、氧气装置和负压吸引装置”,气管插管-用物的准备,喉镜开口器插管钳（经口）气管插管管芯牙垫10ml注射器1%的卡因麻黄碱（经鼻）润滑剂,无菌手套、纱布固定带 吸引器、吸痰管、生理盐水氧气、简易呼吸器及面罩呼吸机、监护仪、抢救药物,气管插管的操作配合要点,1）向病人做好解释工作。2）
5、开放静脉通路，并留一路准备随时给药。3）摆好病人体位，患者取仰卧位，头向后 仰，头下垫一小枕。4）检查气囊是否漏气。5）将气管插管前半部润滑，以备使用。6）根据医嘱给予镇静麻醉或肌松剂。注：术者站于患者头部上方位置。,气管插管,在诱导产生意识消失和麻痹状态之前，允许病人持续呼吸100的氧气几分钟能获得有价值的时间。这是最重要的麻醉诱导和插管的预备步骤，称为“预充氧”。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm经鼻插管（27 2）cm儿童：双唇12cm+(年龄/2),气管插管的护理,2，确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（
6、白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上级机的病人观察潮气量的变化。防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班,气管插管的固定方法,胶布固定法 绳带固定法 弹力固定带固定法 支架固定法,经口插管固定,经鼻插管固定,二、套管位置的管理,（一）气管插管1、插管后拍片，确认导管在隆突上2-3cm2、记录外露长度，交班：测量方法：经鼻外鼻孔 经口门齿 经口插管过长适当剪掉,气管插管的护理,2，确认气管导管的位置并妥善固定1）听诊双肺呼吸音2）看气体从导管溢出（白雾）3）测呼气末二氧化碳分压4）上级机的病人观察潮气量的变化。防止脱出、避免单肺通气：记录长度严格交接班,气管插管的护理,3，调整合理舒适的体位
7、1)无论气管切开还是气管插管，在24-48小时内病人应采取平卧位或半卧位，而体位不易变动过多，以增加气管与管道相容性 2)头稍后仰减轻气管导管对咽部的压迫 3)机械通气时气管导管与病人平行 4)吸痰时一只手固定气管插管,（二）套管脱出的处理,1、气管插管：脱出插入长度-15cm以内吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片确定位置（正向吸气波反向呼气波）脱出插入长度-15cm以上放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插(VENT FLOW),气管插管的护理,4.镇静人机对抗烦躁焦虑（严防意外拔管的发生）疼痛休息,气管切开,术后48小时内请耳鼻喉科医生处理，绝对不可擅自插回10-14天窦道形成后吸痰
8、、放气囊、插回套管,气管切开的护理,妥善固定气管插管松紧度适当以容纳一手指为宜保持伤口清洁干燥观察并发症早期:出血、气胸、皮下气肿 脱出后期：感染、食管气管瘘,人工气囊的护理,气囊不放气技术：高容低压气囊压力:18-25mmHg作用：密封气道和预防分泌物的吸入压力过高：气管食管瘘、张力性气胸、纵隔气肿压压力过低：漏气、返流,气囊的种类,低容量高压力气囊高容量低压力气囊 等压气囊(Bivona充泡沫套囊）,气囊的管理,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法：最小漏气技术（MLT）最小闭合容量技术（MOV）不论使用MLT或MOV，气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg以下，CP在
9、20-30mmHg是可接受的最高CP范围。,最小闭合容量技术（MOV）与最小漏气技术（MLT）之区别,MOV MLT定义：套囊充气后吸气时无气体漏出 套囊充气后吸气时有少量气体漏出 步骤：1.将听诊器放于颈部，同时 1.同前 给套囊充气直到无气体漏出为止 2.抽出0.5ml气体可闻及漏气声 2.抽出气体以0.1ml开始，直到吸气时 3.再注气，直到吸气时听不到 听到漏气声止 漏气声止优点：1.不易发生误吸 1.避免套囊上产生滞留物，在套囊周围 2.不影响潮气量 有一向上气流将流向肺内的痰液咯出 2.与MOV比，减少了潜在气道损伤缺点：比MLT易发生气道损伤 1.易发生误吸。2.可降低潮气量,人
10、工气囊的护理,漏气的判断 反流的判断听：有无漏气声、发音看：口、鼻有无气体溢出试：气囊放气量与充气量是否相等查：套管位置有无改变致漏气潮气量、压力改变,（二）气囊充气量 理想的气囊压力小 于25cmH2O（毛 细血管渗透压）,1、最小漏气技术 MLT概念：吸气时有少量气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内 注气直到听不到漏气声为止 从0.1ml开始抽出气体,直到吸 气时听到少量漏气为止,优点:减少潜在的气道损伤缺点:易发生误吸 对潮气量有影响,2、最小闭合容量技术 MOV概念：吸气时刚好无气体漏出方法：将听诊器置于气管处，向气囊内注 气直到听不到漏气声为止 抽出0.5ml气体，可闻及少量漏
11、气 声 再注气，直到吸气时听不到漏气声 为止,优点：不易发生误吸 不影响潮气量缺点：易发生气道损伤,气囊的管理充放气囊：目前不提倡进食气囊闭合技术，半卧位气囊破裂呼吸机低压报警、听到漏气声、无限抽出气体,清除气囊上滞留物的方法(黏液湖）VAP重要途径，优势菌与致病菌高度一致性 2人配合操作充分吸引气管内、口、鼻腔内分泌物简易呼吸器与气管插管相接，吸气末 呼气初，用力挤压呼吸器使肺充分 膨胀，同时助手放气囊，并在患者呼 气末时，迅速充气囊,再一次吸引口鼻腔内分泌物反复操作2-3次吸净气囊上的 分泌物,气管内吸痰,目的保持气道通畅清除气道内分泌物获得化验标本,吸痰时机？,常规性vs需要性,评估,观
12、察：视、听、感觉肺部听诊气道阻力、顺应性生命体征：血压、SpO2、心率,气道内分泌物的吸引,1）向患者解释 2）卧位 3）调节吸引负压（adult 100-120mmHg,children 80-100mmHg,peds 60-80mmHg)4）吸氧 5）吸痰的方法（F6 355mm,F8 420mm,F10 455mm,F12-18 515mm).6）记录吸痰次数、痰量及性状,四、人工气道内分泌物的吸引,（一）吸引方法：适时、开放式、密闭式（二）有效吸痰程序：前评估（血气、胸片、听诊）加湿,吸氧浓度,潮气量及压力支持参数 体位挤压振颤胸廓吸引,（三）吸痰的合并症及预防1、低氧血症:吸痰前后加
13、大氧浓度2、肺不张：负压、操作3、气道损伤：操作4、颅压升高5、咳嗽、支气管痉挛6、感染7、人工气道阻塞：吸痰管直径8、心律失常,ETT接头,密闭吸痰系统,气道湿化不足的危害,纤毛运动削弱增加排痰困难及缺氧引起或加重炎症降低肺的顺应性,气道湿化,蒸汽加温加湿雾化加湿给药气管内直接滴入温湿交换过滤器（HME),判断湿化效果的标准,湿化满意 分泌物较稀薄，可顺利通过吸引管，没有结痂。病人安静，呼吸道通畅。湿化不足 分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，紫绀加重。湿化过度 分泌物稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引。病人烦躁不安，紫绀加重。,五、气道湿化,（一）蒸汽加温加湿伽利略 PB840 西门子DR
14、ADER 吸入气温度：3437度、监测 呼吸机管路、接水瓶：位置 除水 湿化罐管理：水位、加水方法 预防感染：换水,（二）气管内直接滴注加湿1、湿化液：0.45%盐水，灭菌注射用水 碳酸氢钠；生理盐水不能与痰液混合进入呼吸道后 水分蒸发形成高渗溶液，Nacl沉积气管壁影响纤毛运动，痰液变稠不易咳出 2、方法：注意患者呼吸3、注入药液方法：(持续)4、注入量：痰液粘稠度,度（稀痰）：痰如米汤或白色泡沫 样，吸痰后，玻璃接头内壁上无痰液 滞留度（中度粘痰）：较度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞 留，但易被水冲洗干净度（重度粘痰）：外观明显粘稠,常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌 陷，玻璃接头内
15、壁上滞有大量痰液，且不易用水冲净。,（三）雾化吸入加湿 呼吸机雾化装置：配合呼吸物理学疗法：*3种方法配合使用,（四）人工鼻（温-湿交换过滤器）数层吸水材料及亲水化合物制成，细孔网纱结构 加湿原理：保留呼出气内的热量和水分，吸气时，重新带入气道内,*COPD、分泌物多、长期机械通气的患者，不宜使用人工鼻,六、人工气道常见并发症,气道黏膜损伤：气管食管瘘 堵管：脱管：气囊破裂、漏气、脱落：感染：伤口、肺部 营养失调低于机体需要量肌体需要量：废用性综合征：辅助呼吸肌肌 精神、心理：,压力时间曲线,吸气,呼气,Paw(cm H2O),Time(sec),TI,TE,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,
16、手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,气管插管阻塞,调整头部位置可否解除,患者是否咬住气管插管,插入牙垫或肌松,重新插管,N,N,Y,N,对呼吸机报警的反应,气道高压报警,手法通气困难?,呼吸机故障,N,吸痰管伸入 25 cm,Y,镇静肌松,顺利进行通气,寻找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留休克，CNS病变,气 胸肺不张实 变,Y,呼吸肌费力,体检及胸片,Y,N,对呼吸机报警的反应,手法通气,通气阻力,呼吸机或管路漏气,气管插管套囊漏气,正常,过低,低压报警,气道压力的监测高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内痰堵或气囊脱
17、落低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足或参数设置不对,气道阻力增加,Paw(cm H2O),Normal PPlat(Normal Compliance),Increased PIP,Increased PTA(increased Airway Resistance),导致气道阻力增加的因素,分泌物过多 分泌物潴留粘膜水肿(哮喘,气管炎,肺水肿)肺气肿(气道压迫)异物肿瘤所致狭窄,对呼吸机报警的反应,气道低压报警呼吸机工作异常漏气呼吸机内部吸气回路Y管与气管插管连接处气管插管套囊周围支气管胸膜瘘患者吸气力量过强,对呼吸机报警的反应,一旦怀疑呼吸
18、机工作异常或气管插管是否通畅应将患者脱离呼吸机,并用纯氧进行手法通气,气道压力的监测高压报警 呼吸道分泌物过多、病人气道痉挛或有病情变化、管道打折、患者激动、躁动、气道内痰堵或气囊脱落低压报警 气囊漏气、充气不足或破裂、管路断开或衔接不紧造成漏气、气源不足、病人通气不足或参数设置不对,拔管方法及注意事项：,1、拔管前1-2小时肌注氟美松5-10mg以预防喉痉挛。2、采用彻底清除气囊上滞留物技术，清除气道及气囊上方分泌物，以防误吸。3、给予高浓度氧正压通气。4.漏气试验(有无气道狭窄,喉头水肿),漏气试验,充分吸引气管内口腔内分泌物和气囊上滞留物;确保患者血氧大于93%;气囊放气;吸气潮气量-呼
19、气潮气量=漏气量,连续记录6次漏气量,取其3次计算平均值,110ml为漏气试验阳性提示上气道狭窄,5、患者坐位或半卧位 吸气末时用简易呼吸器给予正压通气，同时气囊放气。再次在患者吸气末时给予正压通气，同时缓慢（3-5秒）拔出导管减少喉痉挛，且最低限度干扰自主呼吸，并使拔管后即刻有足够的肺容量进行咳嗽而不必做深吸气。快速拔出导管会引起强烈刺激，使患者屏气和发生喉痉挛。,6、拔管后鼓励患者深呼吸，发音（声带.喉返神经损伤),咳嗽，咳痰，仔细观察有无喉痉挛、呼吸道阻塞、呼吸困难等。7、插管困难的患者拔管时，气管插管内留一导引 管，拔出气管导管后留于气道内，紧急再插管8、作好再插管的用物准备，包括呼吸
20、机。9、患者禁食2小时。,10、拔管时间应选择在上午 有足够的人力和时间观察患者呼吸，指导、辅助其咳嗽、呼吸和做再插管的准备。11、Cheney坚决反对在拔管的同时经导管进行 吸引，以免肺部氧储备耗竭，并干扰氧气和 空气吸进肺部。12、气管切开拔管后可用胶布对合创口或直接用 纱布覆盖，待其自然愈合。,VAP 预防,Wash HandsUse Gloves,From:Khatib M,et al.Hand washing and use of gloves while managing patients receiving mechanical ventilation in the ICU.Chest 1999;116:172-5,谢谢,
