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1、,气囊压力管理,人工气道气囊,气囊,单向阀,指示球,气囊充气线,外径15mm的接头,X线显示线,带刻度的导管,内容,气囊压力监测的必要性,理想的气囊压力,气囊充气测压方法,气囊漏气监测与预防,一,气囊压力监测的必要性,气囊的种类,根据气囊内压力的大小分为三类,低容高压气囊,低容低压气囊,高容低压气囊,气囊的种类,高容低压气囊,低容低压气囊,充气后易呈圆柱状，容易形成皱褶，气囊上滞留物易进入下呼吸道。,渐进封闭锥形气囊，贴合紧密，减少气囊上滞留物沿着气囊缝隙下流的风险。,气囊的作用,气囊,分泌物,封闭气道，保证潮气量供给,预防口腔和胃内容物反流导致误吸或VAP,气囊的并发症,充气不足，气囊压20
2、H2O过度充气，气囊压30、50H2O,漏气、误吸VAP血流减少，血流阻断,原因,并发症,二,理想气囊压力,理想气囊压力,理想气囊压力：保持有效封闭气囊与气管间歇的最小压力，又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤。-我国，2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）、中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）推荐气囊压力为2530cmH2O。-美国，成人医院获得性呼吸机相关肺炎的治疗指南推荐气囊压力为2030cmH20。,气囊压力影响因素,据报道，气囊的压力与吸引负压、使用时间、体位、拍背、吞咽反射、吸痰、温度和海拔等因素有关。,气囊压力影响因素,采用气囊测压表常规手动监测，
3、插管的危重症患者多数情况下存在气囊压不足或气囊压过高现象。一项队列研究，101例危重患者采用聚氯乙烯气囊插管，手动调整气囊压到25cmH2O后，持续监测气囊压8个小时并记录。,气囊压力影响因素,12例经口气管插管ICU患者，测量了每位患者不同体位(即头前屈、过伸、侧屈、旋转、半卧、斜卧、坐位、抬腿位、侧卧位）时的气囊压力；结果：无一例患者在变化体位后测量值低于气囊压力下限（20cmH2O），其中40.6%的测量值超出气囊压力上限（30cmH2O），表明患者轻微体位改变是导致气压伤的潜在危险因素。,气囊压力影响因素,半卧位时气囊压力显著低于平卧位及左、右侧卧位时的气囊压力，也建议人工气道患者尽量
4、采取半坐卧位，以减轻气囊压力对气管粘膜的影响，减少相关并发症的发生。,三,气囊充气测压方法,气囊压力估算法,指触法 比鼻尖软，比唇硬 固定充气法 注入5-10ml空气,最小闭合技术 注气-听不到漏气声-抽出0.5ml-少量漏气声-再注气-吸气时听不到漏气声 最小漏气技术 注气-听不到漏气声-从0.1ml开始抽出-吸气时听到少量漏气声,估算法,使用30个绵羊气管进行实验；每个绵羊气管分别使用5种不同型号（6.0，6.5，7.0，7.5，8.0mm）的气管导管进行插管每种型号的气管导管分别使用6种充气体积（5，6，7，8，9，10cc)为套囊充气使用压力计测量各组套囊压力,在900个套囊压力测量结
5、果中，只有113个（12.6%）在最佳范围20-30cmH2O内，这些结果均来自充气量6cc，7cc组；不管是哪种型号的导管，充气量5cc均导致充气不足，充气量8、9、10cc均导致过度充气；结论：将推荐的充气量范围从5-10cc缩窄至6-7cc可能是合理的，无关导管的型号。,纳入：择期手术需要全身麻醉和气管插管的成人患者,排除：预期插管困难、有困难插管史、高误吸风险、已知喉部解剖异常和急诊插管患者,麻醉医师为患者进行全身麻醉和气管插管（导管内径：男8-8.5mm，女（7-7.5）,组1（50例）：10ml注射器充气囊,组2：（50例）20ml注射器充气囊,麻醉医师通过触摸指示球囊判断套囊充气
6、的充分性,研究者在麻醉诱导60min内使用气囊测压表,结论：传统的气囊压力估算法是不可靠的，建议常规使用仪器监测气囊,气囊压力在推荐范围25-30cmH2O内的发生率为31%，高于30cmH2O的发生率为69%，无低于25cmH2O的；20ml注射组高气囊压的发生率（86%）10ml注射器组（52%）；20ml注射器组的平均气囊压力（38.90 6.60cmH2O）10ml注射组（35.326.39cmH2O)，差异有统计学意义,指南推荐,人工气道气囊的管理专家共识（草案）.2014 中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组 不能采用根据经验判断充气的指触法给予气囊充气。不宜常规采用最小闭合技术给予
7、气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用最小闭合技术充气。,应用气囊测压表,间断测压方法,注意事项-直接将气囊接口及气囊测压表的接口连接时，会有少量气体漏出，一般大概会在2-5个cmH2O之间。在气囊充气时比最佳压力高出2-3个cmH2O。,每隔6-8小时重新手动测量气囊压，每次测量时充气压力宜高于理想值2cmH2O 应及时清理测压管内的积水,间断测压法存在的问题,2,1,3,存在漏气,由于不能做到实时监测，也容易引起相关并发症，对患者造成潜在危险,压力表为机械式，需每6-8小时监测一次，增加了护理临床工作量,四,气囊漏气监测与预防,气囊漏气的原因,气囊作为气管内导管的重要装置，有三大主
8、要作用：固定插管封闭气道防止反流误吸,气囊漏气的原因,临床中，往往存在气囊压力不足及气囊漏气现象，主要原因有几个方面：1、人员方面（1）缺乏人工气囊管理的专业知识培训，气囊压监测及管理意思缺乏。（2）临床工作繁忙，缺乏专业人员进行管理。2、材料方面 气囊材质和气囊种类的差异性导致气囊隐形漏气发生率的差异性。3、技术方面（1）对于长期带管机械通气的患者，没有选择合适的插管及套管型号。（2）气囊充气的时机和频率、充气量、充气方法及需要重点监测气囊压的患者相关知识缺乏。（3）气囊漏气的监测和处理专业技术缺乏。,如何监测和判断气囊漏气,1.呼吸机低通气量报警。2.呼吸机容量时间曲线提示（如图）。3.听
9、诊有漏气声（如患者颈部有喉鸣音）。4.气囊压监测装置显示气囊压过低。5.口鼻及气管切口处有无泡沫状分泌物。,如何有效预防漏气,1.选择合适的气管插管和套管材质，建议聚氨酯制成的圆锥形气管导管。2.对于长期带管机械通气的患者，需要选择合适的插管及套管型号。只有当气管插管型号与气管直径匹配时，气囊压才受气囊充气量及气管壁压力两方面的共同影响，测压表显示的才是两者间的压力。3.气囊需要充气的患者 对于一些已经撤离呼吸机、自主进食无呛咳、吞咽功能良好且不存在上气道梗阻的气切病人，气囊不需要进行充气，即减少了对气管壁的压迫，也可通过上气道进行自主呼吸，接上语音阀后还能进行交流。,如何有效预防漏气,5.气
10、囊充气的频率和充气量 因为存在隐形漏气的因素，至少每4小时需要监测并充气至合适范围，手动测压时充气压力宜高于理想值2cmH2O，充气量以气囊压维持在正常范围，专家推荐的是25-30cmH2O。6.气囊充气时机 气囊压会受到患者体位，气囊上滞留物刺激，吸痰操作，患者对导管耐受性及导管位置，因此必须在可能出现这些影响因素时，积极监测并处理。如在给患者翻身和吸痰后必须再次监测和充气，气囊刚好卡在声门时需调整导管位置，及时清除气囊上分泌物等。,气囊漏气后处理,1.立即使用测压表给气囊充气至合适范围。2.如果出现要频繁给气囊加气才能维持气道封闭的情况，可能是：（1）气囊或气囊管有破损：常规做好紧急更换人
11、工气道的必要准备，备好同样型号或偏小的气管插管及气切套管、一旦气囊漏气，及时更换导管。（2）气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门。（3）导管位置不正确，气囊位于声门以上：调整插管及管路的位置。,误剪气囊连接管补救方法,迅速用血管钳夹闭断端，避免气囊漏气；准备用物：一次性采血针头一个、剪刀一把、3M胶布一小截,误剪气囊连接管补救方法,取下采血针头后面一小段橡皮管，剪去前后两端；分别将误检的气囊连接管的两个断端插入橡皮管两端用3M胶布固定,将误剪的气囊连接管取下橡皮管 插入橡皮两端,剪去两端 用胶布固定,更换导管给医务人员增加了操作技术上的难度，而且在更换导管的过程中易出现插管困难、窒息、吸入性肺炎等问题，给病人增加身心痛苦。直接补救气囊可以减免漏气的现象，且避免了重新置。同时取材方便，减轻了病人身心痛苦，也不会影响患者通气功能。,谢谢,
