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1、温馨声明,1.本人与课件中所涉及的商业单位及产品无经济联系；2.课件中所阐述观点仅代表个人认知基础上的学术立场；,案例赏析,2010年12月5日，原告刘XX因子宫颈癌在被告安徽省怀远县X医院处入院治疗。2010年12月7日，被告为原告行宫颈癌根治术，2010年12月23日，原告住院治疗18天出院。,2010年12月28日，原告因“子宫手术后20天，左下肢肿痛15天”到蚌埠医学院附属医院住院治疗10天，扣除新农合报销的部分，原告支付医疗费用共计18102.29元。最后诊断，原告病情为“左下肢深静脉血栓形成”。,根据原告申请，审理法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对原告的伤残进行等级鉴定，结论为:原
2、告手术后出现左下肢深静脉血栓形成，现遗留左下肢活动功能部分受限，相当于道标十级伤残。,被告不服鉴定结论，申请法院依法委托安徽求实司法鉴定中心对被告怀远县X医院对刘XX的诊疗行为是否存在过错、其损害结果是否存在因果关系进行鉴定，结论为:怀远县X医院对患者刘XX的诊断明确，具有手术指征，术式选择可行，其诊疗无过错；刘XX左下肢深静脉血栓形成可能与其自身疾病及医方的手术都有一定的因果关系，其损伤与疾病系“临界型”因果关系，其损伤参与度拟为45-55%，参考均值为50%。,法院审理认为，被告怀远县X医院虽然对患者刘XX诊断明确，术式选择可行，诊疗无过错，但因原告刘XX左下肢深静脉血栓形成和被告怀远县X
3、医院的手术存在着“临界型”因果关系，其对原告要求赔偿的各项损失依法应该承担与其过错相当的责任。,诊疗手术无过错血栓形成仍担责,结合本案的实际情况，法院酌定以50%为宜。故对刘XX要求被告承担赔偿责任的诉讼请求，法院予以支持。原告刘XX的损失经计算合计为93143.79元。被告怀远X医院应该赔偿46571.90元。最终法院判决:被告怀远县X医院于本判决生效之日起10日内赔偿原告医疗费、护理费等损失合计46571.90元。,概述,1865年，法国Armand Trousseau 观察到一例疑诊为恶性疾病、有胃肠道症状的患者伴有游走性血栓性静脉炎，6个月后诊断为胃癌。这一观察结果在之后研究中得以证实
4、，并被称为Trousseau综合征，从而确定了恶性肿瘤与VTE之间的关系,Armand TrousseauMD,肿瘤相关VTE,肿瘤与VTE流行病学,在所有VTE中:约 20%发生于肿瘤患者VTE 提示患者可能患有隐匿性肿瘤10%特发性VTE的患者2年内发现肿瘤所有肿瘤患者中:15%发生有症状的VTE约50%进行尸体解剖的肿瘤病人患有 VTE20%的肿瘤患者反复发生特发性VTE25%的肿瘤患者发生双侧DVT与未患肿瘤的VTE患者相比:新发，复发VTE风险高使用抗凝药物出血风险高死亡风险高,Lee AY.Circulation.2003.,合并VTE的癌症患者死亡率大幅升高,Lee AY.Cir
5、culation.2003.,Levitan N,et al.Medicine 1999;78:285,肿瘤发生的部位与VTE风险,妇科肿瘤与VTE,RIETE Registry,2474 women with cancer and acute VTE.During 30-day study period,329(13%)died.Of them,71(2.9%)died of PE,22(0.9%)died of bleeding.,Javier Trujillo-Santos et al.Thrombosis Research.2010;127 Suppl.3(2011)S1-S4,妇科肿
6、瘤患者与VTE-卵巢癌,A.O.Rodriguez et al.Gynecologic Oncology 105(2007)784-790,妇科肿瘤患者与VTE-卵巢癌,Japan,2004-2007,72 consecutive patients with epithelial ovarian cancer.DVT:25%,PE:11.1%(confirmed by ultrasound or CT),T Satoh et al,British Journal of Cancer,2007,97:1053-1057,接受化疗的卵巢癌患者与VTE,Germany,1995-2002,2,743
7、patients with AOC in three prospectively randomized trials on platinum paclitaxel-based chemotherapy after primary surgery.,妇科肿瘤患者与VTE-子宫内膜癌,Lisa L et al.J Reprod Med 2009;54:133-138,29例子宫内膜透明细胞癌患者,10人(34.5%)发生VTE.,妇科肿瘤患者与VTE-宫颈癌,Lancet Oncol 2008;9:54-60,肿瘤患者血栓形成的机理,1.肿瘤和凝血系统的相互作用肿瘤本身的促血栓形成机制凝血系统对肿
8、瘤生长和发展的影响抗凝药物对肿瘤生长和发展的影响2.流行病学显示的患者血栓栓塞的危险因素与肿瘤卧床手术药物治疗（化疗，激素治疗）放疗中心静脉置管,Lee AY.Circulation.2003.,发病机制,高凝状态,血液淤滞,血管壁损伤,肿瘤相关：促凝因子细胞因子促凝反应,肿瘤相关：卧床体弱瘤栓肿瘤压迫,肿瘤相关：直接侵蚀中心静脉置管抗癌损伤内皮细胞因子损伤内皮,卧床血液淤滞,静脉粗大，压力低，流速慢，剪切应力低，不易导致血小板激活。局部血流淤塞在静脉血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因。深静脉血栓形成过程首要为血小板介入下的凝血酶形成，血小板不是血栓形成的首要原因。,吴新民，围术期深静脉血
9、栓形成AY.Circulation.2003.,手术综合因素,化疗，激素治疗,Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11):1344-1356,肿瘤治疗药物,Biren Saraiya:management of venous thromboembolism and the potential to impact overall survival
10、in patients with cancer.Pharmacotherapy 2009;29(11):1344-1356,放疗，中心静脉置管,Paul C Winter.Hematological Oncology 2006;24:126-133,内皮损伤？炎症因子应答,肿瘤和凝血系统的相互反馈,Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paolo P.Lancet 2005;6:401-410AY.Circulation.2003.,肿瘤细胞,凝血系统,生长侵蚀转移新生血管,促凝纤溶抗纤溶生长因子细胞因子,肿瘤患者慢
11、性高凝状态的机制,Nicole M:Impact of venous thromboembolism and anticoagulation on cancer and cancer survival.Journal of clinical oncology 27(29):4902-4911,2009,高凝状态和肿瘤进展,Lee AY.CirculatiFalanga A.Haemostasis 1998;28:50-60Nicole M.Journal of Clinical Oncology2009;27(29):4902-1911Paul C Winter.Heamtological O
12、ncology 2006;24:126-133Paolo P.Lancet 2005;6:401-410,风险评估,一般性患者风险因素肿瘤进展期肿瘤晚期风险更高的癌症类型：膀胱癌;脑瘤;妇科恶性肿瘤;肺癌;淋巴瘤;骨髓增殖性疾病;胰腺癌;胃癌;睾丸癌局部大面积淋巴结受累伴血管受压家族性和/或获得性高凝状态(包括妊娠)内科合并症：感染、肾病、肺病、充血性心力衰竭、动脉血栓栓塞症体力状态差高龄,肿瘤患者的VTE风险因素,具以下附加因素，接受化疗时VTE高风险患者肿瘤进展期血小板计数300109/LWBC10109/L血红蛋白10 g/dL使用促红细胞生成素（EpO）体重指数35 kg/m2曾患VT
13、E,风险评估,治疗相关性风险因素大型手术中心静脉插管/IV插管化疗，特别是使用：贝伐单抗沙利度胺/来那度胺加高剂量地塞米松外源性雌激素激素替代治疗（HRT）避孕药他莫昔芬/雷洛昔芬己烯雌酚,肿瘤患者的VTE风险因素,可调整的风险因素吸烟、烟草肥胖活动水平/运动量多发性骨髓瘤因素M蛋白1.6 g/dL进展性高粘状态,风险评估,肿瘤治疗相关VTE风险,Hillen Ann Oncol 2000,诊断：风险评估(Caprini VTE风险评估模型),病史相关因素,手术患者VTE风险评估(Caprini VTE风险评估模型),实验室检查相关因素,手术相关因素,化疗患者VTE风险评估,2008,The
14、American Society of Hematology,风险评估（肺栓塞严重程度评分PESI）,Donze J.Throm Haemost 2008;100:943-948,VTE预防,以上措施均需排除禁忌症及出血后实施,机械：IPCGCS药物：低分子肝素普通肝素磺达肝癸钠华法林,肿瘤患者VTE的高危因素,不同种类妇科手术后DVT危险分级,First Rule for Venous Thromboembolism,“Provide protection to the patient without harming the patient”“保护患者 没有伤害”,DVT和PE预防的临床实践
15、指导意见：简化工具,药物预防:LDUH:5000 U sq q 12 h(bid,not tid)低分子肝素:选择一种药物，一天2次或1次应用，对于较高出血风险患者，应用“低剂量”的安全抗凝方案。机械预防:如果可行，应用便携式可记录IPC否则，可应用常规IPC 可回收IVC滤器 基于实际专业经验、技术条件以确保可回收,临床方案：分层预防,1.低度风险 IPC，LMWH、LDUH 或安全的低剂量新型口服抗凝药物2.中度风险低分子肝素 or 安全剂量的新型抗凝口服药物3.高度风险(短期或者长期)低分子肝素或安全剂量新型口服抗凝药住院期间加用 IPC,如果持续高危，院外继续应用4.抗凝药物绝对或相对
16、禁忌应用IPC;如较高风险应用可回收 IVC 滤器，后期回收;如抗凝禁忌缓解,出血风险降低加用抗凝药物,Safety Bleeding,Efficacy,Management,“The best interest of the patient is the only interest to be considered”Dr.William J.Mayo,VTE抗凝药物治疗的管理目标,中国肿瘤患者VTE预防推荐,对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者或临床疑似肿瘤患者(若患者的活动量不足以减少静脉血栓栓塞症的危险或属于静脉血栓栓塞高危患者)，应进行预防性抗凝。预防性抗凝应贯穿整个住院期间。对高危肿瘤患
17、者预防性抗凝延至4周。高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：骨盆手术后患者有VTE既往史的肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间2小时晚期肿瘤卧床休息4天患者年龄60岁对于接受高凝化疗方案的患者，也应考虑预防性抗凝,肿瘤相关VTE治疗,NCCN-2010ASCO-2007,中国肿瘤患者VTE治疗推荐,一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗下列情况推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗,小 结,减少不良事件提高患者生存质量延长患者生存时间,谢谢！,山东大学齐鲁医院妇科,谢谢！,
