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1、一、新生儿肺炎二、胎粪吸入综合征三、肺透明膜病四、新生儿缺氧缺血性脑,新 生 儿 疾 病,【分类】1.宫内感染性肺炎 2.分娩过程中感染性肺炎 3.出生后感染性肺炎,新生儿感染性肺炎Neonatal pneumonia,新生儿肺炎,吸入性肺炎,感染性肺炎,羊水吸入,胎粪吸入,乳汁吸入,宫内感染,生后感染,产时感染,宫内感染性肺炎,母患感染性疾病,胎儿感染,病 原 体,胎 盘,胎膜早破 上行感染 胎儿娩出 吸入过 程 中 胎儿感染 产道分泌物,分娩过程中感染性肺炎,呼吸道传播 血行传播 医源性传播,出生后感染性肺炎,宫内感染性肺炎,多在娩出后24小时内发病,多有窒息病史，复苏后气促、发绀,血行感
2、染者中毒症状重，多系统受损黄疸、肝脾肿大、脑膜炎、视网膜脉络膜炎,肺部体征出现较晚,分娩过程中感染性肺炎,发病较晚（潜伏期）,多为35天（细菌）,型疱疹病毒感染者510天,衣原体感染者312周,可有咳嗽及罗音。伴发全身症状,出生后感染性肺炎,常先有上感症状、继之出现咳嗽、气促、口吐白沫、肺部可有罗音,病毒感染者表现喘息、肺部哮鸣音,金葡菌肺炎常伴肺大泡、脓气胸,新生儿肺炎的特殊表现,口吐泡沫,喉部呈漏斗状,咳嗽反射弱,吞咽能力差,炎症时分泌物,不一定听到肺部罗音,【辅助检查】,X线胸片：双肺斑点、斑片状阴影,间质性炎症为主,衣原体病毒感染,【辅助检查】,周围血白细胞可正常CRP、PCT升高,脐
3、血IgM 特异性IgM,对产前感染有诊断意义,【治疗】,保持呼吸道通畅,吸氧：鼻管 口（面）罩 头罩 CPAP 呼吸机,【治疗】,抗病原菌治疗：细菌感染：抗生素 病毒感染：抗病毒 衣原体感染：红霉素、阿奇霉素 真菌感染：氟康唑、伊曲康唑等,对症支持疗法,胎粪吸入综合征Meconium aspiration syndrome（MAS）,病因及病理生理：胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水 气道机械性阻塞（不均匀）化学性炎症（胆盐、胰液、细菌）生后出现呼吸窘迫综合征。多见于足月儿和过期产儿。,皮肤粪染胎粪吸入,不均匀气道阻塞,肺不张肺气肿正常肺泡三者比例决定临床表现轻重,胎粪吸入(气胸),化
4、学性炎症,胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺激引起化学性炎症继发感染,继发PPHN,严重缺氧、酸中毒肺血管平滑肌痉挛、增生肺动脉高压右向左分流PPHN,临床表现,羊水胎粪污染皮肤、脐带、指（趾）甲胎粪污染口鼻腔、气管插管吸引物见胎粪,临床表现,病情差异大,吸入少者可无症状多数在生后出现呼吸急促、发绀、鼻翼扇动、吸气三凹征、呼气呻吟及肺部啰音。呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发气胸,辅助检查,血气分析：pH值、PO2降低，PCO2升高血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、血液培养等。X-ray、超声,双肺广泛粗颗粒状或斑片状影,治 疗,清理呼吸道：体位引流，病情较重患儿可气管 插管
5、肺泡灌洗氧疗：鼻导管、面罩、头罩机械通气：约1/3患儿需机械通气治疗,纠正酸中毒限制液体入量维持正常循环抗生素：疑合并细菌感染者保暖、镇静、营养、电解质平衡、气胸处理,治 疗,PPHN的治疗,一氧化氮（NO）国内未许可（无批文）碱化血液：增加脑损伤风险，目前不推荐使用血管扩张药物：前列地尔、酚妥拉明、NO使用肺表面活性物质,又称为 新生儿呼吸窘迫综合症 Neonatal respiratory distress syndrome，NRDS,新生儿肺透明膜病Hyaline membrane disease，HMD,肺泡型细胞 肺泡表面活性物质降低肺泡表面张力呼气时肺泡不萎陷,【病因】,肺泡表面活
6、性物质不足（pulmonary surfactant）,PS的合成：,孕1836W,RDS易感因素,肺表面活性物质 肺泡表面张力 肺泡萎陷、不张 呼吸困难 缺氧、酸中毒 肺血管痉挛肺血管通透性 右心压力血浆、纤维蛋白 渗 出 青紫 透明膜形成（嗜伊红物质）,发病机理,肺透,正常,透明膜形成（嗜伊红物质）,【临床表现】,多见于早产儿,窒息儿,糖尿病母亲所生婴儿,剖宫产儿,亦见于,【临床表现】,生后6h内进行性呼吸困难、发绀、呼气 性呻吟、吸气性三凹征、呼吸音低，可 闻罗音，24-48小时达高峰,多于3天内死亡，生存3天者治愈率高,肺透、呼吸困难,【辅助检查】,血 pH，PaO2,PaCO2,羊水
7、检查（产前）：卵磷脂/鞘磷脂（L/S）1.5,胃液泡沫试验（产后）：阴性,胸片：确诊的重要依据,白肺，支气管充气征,湿肺：自限性，胸片见毛发线B组链球菌肺炎：宫内感染，抗菌素有效膈疝：胸片可见患侧胸部有充气的肠管或胃 泡影及肺不张，纵隔向对侧移位,鉴别诊断,【治疗】,吸氧、机械通气（有创、无创）,纠正酸中毒、电解质紊乱,防治感染,关闭动脉导管：消炎痛、布洛芬,机械通气,【治疗】,肺表面活性物质替代疗法：特异性治疗，一旦确诊尽早应用 100200mg/kg 14 次 间隔6-12小时，气管内给药,PS治疗前 PS治疗后,PS治疗前后的胸片比较,防止早产、窒息、掌握剖腹产适应症 早产孕妇分娩前23
8、天用糖皮质激素 预防应用PS 胎龄32周的早产儿 争取在生后30分钟内使用,【预防】,由于各种围生期因素引起的缺氧和脑血流 减少或暂停而导致胎儿或新生儿的脑损伤,新生儿缺氧缺血性脑病,Hypoxic-ischemic encephalopathy HIE,【病因】,母亲因素 分娩异常 胎盘异常 脐带异常 胎儿因素 出生后缺氧,凡是引起新生儿窒息的原因都可导致本病,掌握Apgar评分 窒息常见原因 了解复苏方案（ABCDE）了解复苏流程,自学新生儿窒息 P79-83,缺氧、缺血 脑血流重新分布 ATP合成 氧自由基 脑血管自主调节 兴奋性氨基酸 功能障碍 泵功能衰竭 脑损伤 脑损伤 钠内流 钙内
9、流 脑细胞水肿 再灌注损伤 坏死 凋亡,【发病机理】,选择性易损区（selective vulnerability),足月儿,早产儿,大脑矢状旁区脑组织,脑室周围的白质区,【病理改变】,脑水肿、出血、坏死,意识 过度兴奋（激惹）嗜睡、迟钝 昏迷肌张力 正常 减低 松软原始反射 拥抱反射 稍活跃 减弱 消失 吸吮反射 正常 减弱 消失惊厥 无(偶有肌阵挛)常有 频繁发作中枢性呼吸衰竭 无 无或轻 常有瞳孔改变 无（少数稍大）无或缩小 不对称或扩大前囟张力 正常 正常或稍饱满 饱满紧张 病程及预后 兴奋症状在24小 症状在多在1周末 病死率高，多在 时内最明显，3天 消失，10天后仍不 1周内死亡
10、，存活 内渐消失，预后好 消失者可能有后遗症 症状可持续数周，后遗症可能性大,分度 轻度 中度 重度,HIE临床分度,血生化头颅CT 头颅B超头颅核磁共振 脑电图,【辅助检查】,无创价廉床边操作动态随访有探查盲区,头颅B超,CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后47天有辐射损害,CT扫描,弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）,左额叶局限性水肿（箭头）,磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创（无辐射伤害）能清晰显示B超或CT不易探及的部位 对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 推荐选用,头颅MRI,重度HIE（生后3d）,T1WI,T2
11、WI,双侧大脑皮层深部呈线条状高信号,双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失,脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查 表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等,足月儿HIE诊断标准,1、有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现(胎心率100次/分，持续5分钟以上和（或）羊水度污染)，或在分娩过程中有明显的窒息史；2、出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟3分，并延续至5分钟时仍5分；或出生时脐动脉血气pH7,足月儿HIE诊断标准,3、出生后不久出现神经系统症状，并持续24小时以上；4、排除电
12、解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤。同时具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例。目前尚无早产儿HIE诊断标准。,【预防】,防治窒息是预防本病发生的根本措施,治疗 维持良好的通气功能（核心）维持脑和全身良好的血液灌注（关键）维持血糖正常高值（4.165.55mmol/L，75100mg/dl）三项维持,治 疗,控制惊厥降颅压消除脑干症状神经营养药物、高压氧（适用于足月儿）亚低温（适用于足月儿，越早越好）康复训练,复习题,1、为什么新生儿肺炎有口吐白沫？2、为什么胎粪吸入性肺炎会出现气胸？羊水混浊，胎儿娩出时应怎么样处理？3、早产儿生后1天出现呼吸困难是否考虑肺透明膜病？4 HIE的诊断标准及治疗原则？,
