哈尔滨医科大学临床麻醉学课件小儿麻醉3PPT文档.ppt

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1、概 述,新生儿：一个月以内 婴 儿：一岁以内范 围：自出生至12岁 幼 儿：23岁 儿 童：412岁 年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大。必须熟悉小儿解剖、生理特点，药代动力学和药效学。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸道,婴儿头部及舌头较大，颈短。鼻孔大小与环状软骨处相等。婴儿鼻腔较狭窄，易被分泌物或粘膜水肿所阻塞。婴儿主要经鼻腔呼吸。婴儿喉头较高，位于第3-4颈椎水平（成人5-6颈椎水平），且会厌软骨较大，呈U型，可妨碍声门显露，造成气管插管困难。婴儿喉头最狭窄部位是环状软骨处，该处呈圆形，可无明显漏气，故婴幼儿一般不需用带套囊的气管导管。但6

2、岁以后儿童，喉头最狭窄部分在声门，而声门不呈圆形，应该用带套囊的导管。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸道,婴儿气管短，仅长4.0-4.3cm，直径小，新生儿气管直径为3.5-4.0mm（成人10-14mm），环状软骨处的粘膜水肿1mm，气管直径即减少50%。根据Poliseuille定律，呼吸阻力与呼吸道半径的4次方成反比，故直径减少50%，阻力增加16倍。婴儿气管支气管分叉高，在第二胸椎平面（成人在第五胸椎平面）。气管分叉角度两侧基本相同。咳嗽反射机制不完善，由此增加了误吸的危险。婴儿平滑肌较儿童少，小婴儿哮喘时，支气管扩张药治疗常无效。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统

3、-呼吸生理,婴儿肋骨呈水平位，胸壁顺应性高，而肋骨对肺的支持少，难以维持胸内负压，因此，每次呼吸均有功能性呼吸道闭合。新生儿和婴儿肋间肌中I型肌纤维少，I型肌纤维可提供重复做功的能力，当I型肌纤维缺少时，任何因素所致的呼吸做功增加，均可引起呼吸肌早期疲劳，导致呼吸暂停、二氧化碳蓄积和呼吸衰竭。婴儿胸式呼吸不发达，胸廓的扩张主要靠膈肌，如腹腔内容物增加，可影响膈肌活动，也影响呼吸。新生儿肺泡面积约为成人的1/3，但代谢率约为成人的两倍，故新生儿呼吸储备有限。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 呼吸系统-呼吸生理,新生儿潮气量（VT）小，仅20ml，约6-7ml/kg，无效腔量（VD）按体重计，新生儿

4、与成人相同，均为2.2ml/kg,无效腔量与潮气量之比（VT/VD）亦相同（0.3），但新生儿呼吸道容量小，故麻醉时器械无效腔要小。人工呼吸时潮气量也要小，以免肺泡过度扩张。新生儿肺泡通气量按比例约为成人的两倍，新生儿主要通过增加呼吸频率（而不是容量）来满足高代谢的需要，故婴儿呼吸频率较快。新生儿血气分析显示有轻度呼吸性碱中毒及代谢性酸中毒，血浆HCO3-低。出生时卵圆孔及动脉导管未闭，心排血量有20%-30%分流，PaO2较低，60-80mmHg。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-新生儿循环功能,新生儿出生后不久，动脉导管和卵圆孔闭锁，由胎儿循环进入自行循环。新生儿的体循环是中心化的

5、，血液大部分分布于内脏器官，外周阻力相应地明显增高，在中心化的基础上，血液丧失的代偿机制是有限的。心率很快，120-170次/分钟；心搏出量小，4-5ml；心排出量500-600ml。收缩压60-80mmHg,舒张压40-50mmHg，袖带宽度，应以上臂长度的2/3为好。血容量为80-85ml/kg。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-心率与心律,随着年龄的增长，心率逐渐变慢，至12岁时与成人相近。心律是规则的。儿童患者的心动过缓比心动过速更有意义。心动过缓主要见于缺氧、气管插管或某些手术刺激引起的迷走神经反射及深麻醉等。可给与阿托品，特别是因缺氧或深麻醉引起的心动过缓必须立即减浅麻醉，

6、纠正缺氧，以免造成生命危险。婴幼儿能很好地耐受心动过速，当心率达210次/分钟时也不会导致心排出量的下降，常不需药物治疗。但必须消除引起的原因，如疼痛、膀胱充盈或高二氧化碳血症等。,小儿心血管参数,年龄 心律（次/分钟）动脉压（mmHg）心脏指数 心排出量 血容量 动脉压 舒张压 L/(minm2)(L/min)(ml/kg)早产儿 120-170（15020）503 302 100新生儿 115-151（13318）673 424 2.50.6 0.40.1 80-856个月 100-140（12020）8929 6010 2.00.5 0.80.2 7512个月 100-140（12020

7、）9630 6625 2.00.6 1.10.3 752岁 80-130（10525）9925 6425 3.10.7 1.70.4 753岁 85-115（10115 10025 6723 725岁 80-100（9010）9414 559 3.70.9 2.70.7 7212岁 70-90（7017)11519 5910 4.31.1 4.51.0 72,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血压,动脉血压随年龄而变化，年龄越小，血压越低。缺氧导致的血管收缩，伴有皮肤、胃肠、肝和胰腺的血流量减少。中心静脉压与成人相似。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-心排血量,按体重计，由于小儿

8、的代谢率高，其心排出量比成人高3050；若按体表面积计，则无本质区别。轻度缺氧可兴奋心肌收缩增加心排出量，而严重缺氧则导致心排出量减少。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血容量,按体重计，儿童的血容量比成人多，但随着年龄的增长而下降。动脉压的改变与血容量的减少程度成比例。新生儿对容量血管的控制较差，且压力感受器发育不良，故对低血容量反应较差。因此对于新生儿及婴幼儿而言，少量的血液丢失都有可能危及生命。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 循环系统-血液,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 体温调节,新生儿体温调节机制发育不健全，皮下脂肪少，产热少，而体表面积相对较大，容易散热，故体温容易下降。寒冷

9、时，氧耗量明显增加，若持续冷刺激很快产生代谢性酸血症。体温下降，麻醉容易加深，引起呼吸循环抑制，且苏醒延迟，术后肺部并发症增加，并易发生硬肿症，故新生儿麻醉时应采取保温措施。实践表明，对于新生儿最理想的环境温度是3234，早产儿为35.5，相对湿度为50，空气流速应小于5cm/s。6个月以上小儿麻醉期间体温有升高倾向，这种反应并非生理性的，其诱因有术前发热、脱水、环境温度升高、应用胆碱能抑制药、术中覆盖过多及呼吸道阻塞等。麻醉期间体温升高，新陈代谢及氧耗量增加，术中易缺氧，体温过高易产生惊厥，因此，麻醉期间应监测体温，并保持在正常范围。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 代谢,新生儿的氧耗量是6m

10、l(kgmin)，而成人只需4ml(kgmin)。冷刺激反应、呼吸作功增加及肌肉温度升高都可使氧耗量增加23倍。出生后最初几天的主要能量来源于碳水化合物和脂肪。新生儿的能量储备很少，对禁食及液体限制的耐受性差。新生儿肝的酶系统发育不全，不能通过糖原异生作用产生葡萄糖，即使短时间禁食也易发生低血糖及代谢性酸血症，早产儿更易发生。因此，婴幼儿应避免长时间禁食和禁水。,与麻醉有关的小儿解剖生理特点 肾功能,新生儿肾功能发育不全，肾功能发育很快，1个月时已有90发育完全，1岁时可达成人水平。新生儿肾功能差包括吸收钠的能力低且易失钠，不能保留钾，如液体中不含钠，可产生低钠血症。新生儿对液体过量或脱水的耐

11、受性均低，输液及补充电解质时应精确计算。,麻醉前评估和准备,解除感情或心理上的负担；取得患儿的信任与合作；耐心做解释有关麻醉的问题，解除患儿父母紧张和恐惧的心理。了解较详细的病史资料：是否有先天性畸形（心血管、呼吸系统、肾、肝）；有无早产、变态反应史、出血倾向、呼吸困难及缺氧发作史；术前用药情况，如某些抗生素、巴比妥类药或地西泮等药物，对麻醉用药有影响；家族有无遗传缺陷病，或麻醉后长期呼吸抑制，或其他意外等情况。详细了解手术的目的、切口大小及部位、切除脏器的范围、手术中出血量及手术难易程度和手术时间，以确定是否需要特殊的麻醉处理，如鼻腔插管、低温及控制性降压等。还应了解手术的急缓程度。体格检查

12、时注意身高、体重，患儿发育营养情况，牙齿有无松动，扁桃体及腺样体是否肿大，心肺功能及肝肾功能情况，以及有无发热、贫血、水电解质失衡。术前应了解各种化验结果，特别是血红蛋白及血细胞比容，对于心肺等大手术，术前应作血气分析。,术前访视患儿,术前评估,参照美国麻醉医师协会(ASA)的分级标准：第1、级患儿，其麻醉耐受力一般均良好，麻醉经过平稳。第级患儿，其接受麻醉存在一定危险性，麻醉前尽可能作好充分准备，对麻醉中或麻醉后可能发生的并发症，应采取有效措施，积极预防。第、V级患儿的麻醉危险性极大，充分细致的麻醉前准备更为重要，并向患儿的父母或亲属解释清楚，以取得其家属的理解与合作。,麻醉前准备,在术前夜

13、给少量镇静药。营养不良，术中易出现循环功能和凝血功能障碍，影响伤口愈合，术后伤口及肺部感染。择期手术，应尽量经口补充营养；限期手术，可少量多次输新鲜血、维生素、白蛋白；血红蛋白低于100g/L应检查原因，尽量予以纠正。麻醉前禁食禁水：长时间禁食禁水易造成脱水及代谢性酸血症。最近的研究提示，术前2小时进清夜，不会增加误吸的危险，相反可减轻术前脱水和低血糖，有利于诱导更平顺，术中更平稳。严重心肺功能不全、严重水电解质紊乱等，除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术。,麻醉前准备,红细胞增多症（血细胞比容65%）：新生儿发生率5%，肾、小肠或中枢神经系统栓塞，麻醉期间的低血压可增加这种危险。

14、术前应静脉输注血浆或生理盐水、白蛋白等予以纠正。上呼吸道感染者,麻醉期间并发症多，可发生喉痉挛或支气管痉挛、紫绀、肺不张等，现认为有上呼吸道感染者应暂停择期手术。术前发热：38以下且无其他症状，可以施行全麻，但发热且伴有鼻炎、咽炎、中耳炎、脱水或其他疾病，应暂缓手术。急症手术有发热者应适当降温以减少氧耗量，静脉输注冷液体是较好的降温方法，也可采用物理降温。38以上、除急症外，择期手术均应延期，待病情好转后再行手术,麻醉前准备,小儿脱水程度的临床估计：体 征 脱水程度（占体重的%）皮肤张力低、口腔粘膜干燥 5 前囟凹陷、心动过速、少尿 10 眼球凹陷、低血压 15 昏迷 20,麻醉前准备,每脱水

15、1需输液10mlkg，脱水所致的高钠血症可能出现中枢神经症状，快速输注无钠溶液可出现脑水肿及抽搐，术前应输5葡萄糖加0.25氯化钠溶液，滴速根据心率、动静脉压及尿量而定。麻醉前尿比重1.009或46h无尿，麻醉期间至少有50的病例发生低血压，术前应予以纠正，可给乳酸钠林格液或生理盐水，按10mlkg计算用量。低钾血症麻醉前应尽量纠正，以口服补充为最安全。,麻醉前用药,目的：使患儿镇静，减少焦虑，抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌，减少麻醉中自主神经反射，减少麻醉药用量，能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导，术中管理特别是呼吸道的管理提供很大方便。,常用麻醉前用药,麻醉前用药,1岁以内婴儿通常不

16、用镇痛药或镇静药，以免引起呼吸抑制，术前只用阿托品；1岁以上患儿除用阿托品外，常需并用镇痛镇静药，常用苯巴比妥钠。对术前已有呼吸抑制或缺氧的小儿，应禁用吗啡或哌替啶。紫绀型心脏病患儿术前可用吗啡。除地西泮外，一般于麻醉前3060min肌肉注射。由于小儿麻醉常用药如硫喷妥钠、琥珀胆碱、羟丁酸钠、芬太尼等均可致心动过缓，氯胺酮使唾液分泌增多，这些副作用须用阿托品对抗，故小儿麻醉前用药中阿托品的作用非常重要，如麻醉前患儿已有心动过速或发热，可用东莨菪碱代替。,麻醉前用药,为减轻小儿注射药物的痛苦，最近提倡麻醉前用药采用口服给药方法，可供选用的药物有氯胺酮(10mg/kg)、地西泮(0.5mg/kg)

17、、咪达唑仑(0.5mg/kg)、哌替啶(2mg/kg)、阿托品(0.05mg/kg)，加葡萄糖液后单独或复合应用。阿托品口感不好，小儿难以接受，且阿托品延迟胃排空，故未能广泛应用。单用氯胺酮口服，镇静作用好，但可出现眼球震颤，四肢不自由运动等并发症。如将氯胺酮与咪达唑仑合用，口服后1520min起效，作用持续2030min，效果满意，但用药后潮气量有下降趋势，应严密观察，其对血流动力学无明显影响。口服给药对胃肠道疾病不宜采用。,麻醉前用药的注意事项,(1)612个月婴儿或体重低于10kg者，麻醉前用药通常不用中枢抑制性。(2)麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不当均可影响用药效果。急

18、症病人、麻醉前用药量不足病人或休克病人可考虑静脉滴注给药。(3)手术前一天晚上可给镇静药物。(4)麻醉前用药应采用无痛方法给予，应尽量避免肌肉注射或静脉穿刺。推荐直肠给药，超过3岁可口服给药。,麻醉前用药的注意事项,(5)抗胆碱能药如阿托品或东莨菪碱，也可在麻醉诱导前静脉注射。(6)危重衰竭、颅脑外伤以及有呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患儿忌用吗啡。(7)神经外科患儿除诱导时静脉内注射阿托品外，不用其他术前药。(8)行斜视矫正术时，不要用大量镇静药，这类患儿诱导时给阿托品静脉注射，以防止眼心反射。,小儿麻醉方法及装置,全身麻醉：小儿最常用的麻醉方法，除小手术可用静脉或开放法吸人麻醉外，中等以

19、上手术均应行气管内插管，用静吸复合麻醉维持。部位麻醉在国内应用也较多，但也应同时作好全身麻醉准备。小儿麻醉装置要求无效腔小，阻力小，无重复吸入。4岁以上或体重大于20kg的患儿通常可使用成人型麻醉机。在人工控制呼吸或辅助呼吸的条件下，即使患儿略小于上述标准，有经验的麻醉医师使用成人型麻醉机亦不会导致缺O2或CO2蓄积。但是婴幼儿(体重15kg，或年龄3岁)，需要特殊的麻醉装置，为成人使用的装置，无效腔、阻力均不适用于这样的小儿。,全身麻醉常用药物,安氟醚、异氟醚 诱导迅速、苏醒快。对呼吸道无明显刺激，不增加呼吸道分泌物，不引起喉痉挛，肌松弛好，且能加强肌松药的作用。安氟醚对心肌有抑制作用，使血

20、压下降，而异氟醚主要是通过扩张周围血管致血压下降。安氟醚有时可出现癫痫样发作，脑电波出现棘波，尤以吸入浓度过高及过度通气时更易发生，但发作后不留后遗症。因此，癫痫患儿最好不用安氟醚。,全身麻醉常用药物,七氟醚 麻醉诱导及苏醒迅速。由于七氟醚麻醉效能低，其MAC在小儿为2.45，因此，小儿麻醉诱导时吸人浓度要高，常用3一4。七氟醚有特殊芳香味，小儿易于接受。七氟醚不增加气道分泌物，对循环抑制作用轻，不增加心肌应激性，不引起心律失常。七氟醚与碱石灰接触时可产生有毒物质，且在体内分解多，稳定性差。七氟醚除诱导和苏醒比异氟醚迅速之外，无更多优点。,全身麻醉常用药物,氯胺酮 氯胺酮镇痛作用好，对各器官毒

21、性作用小。静脉注射(2mgkg)后6090s入睡，维持1015min。肌肉注射(57mgkg)后，28min入睡，维持2030min。氯胺酮引起唾液及呼吸道分泌物增加，麻醉前必须用阿托品。氯胺酮诱导时可兴奋心血管系统，使血压升高、脉搏加快。氯胺酮无肌松作用，也不抑制内脏反射，硬膜外阻滞不全，腹部手术时最好不用氯胺酮辅助麻醉。氯胺酮增加脑血流及氧耗量，使颅内压增高，神经外科手术时慎用。小儿氯胺酮麻醉后精神症状少见，但恶心呕吐发生率高，且术后苏醒较迟,全身麻醉常用药物,肌松药：短效肌松药琥珀胆碱常用于气管插管，剂量11.5mgkg，可获得满意肌松效果，30s即产生作用，维持36min。小儿静注琥珀

22、胆碱易产生心动过缓，麻醉前可用阿托品预防。静注琥珀胆碱可引起血钾升高，对严重灼伤、严重创伤、截瘫、破伤风或神经肌肉疾病患儿施行手术，须禁用琥珀胆碱。3岁以下小儿静注琥珀胆碱不出现肌震颤，因此胃内压增加少，但眼内压升高明显，静注60s眼内压开始升高，23 min达高峰，57 min恢复至用药前水平，因此，青光眼、穿透性眼外伤，视网膜剥离患儿禁用琥珀胆碱。琥珀胆碱可诱发恶性高热，应引起注意。,全身麻醉常用药物,中效肌松药：阿曲库铵：0.40.5mgkg静注后肌松效果满意，可行气管插管，维持2025min，无蓄积作用。大剂量快速注射时可引起组胺释放。维库溴铵：用量为0.080.1mgkg，维库溴铵无

23、组胺释放作用。在与麻醉镇痛药或吸人麻醉药复合应用时，阿曲库铵及维库溴铵的剂量可减少1/21/3。由于阿曲库铵及维库溴铵作用时间短，应作神经肌肉监测，以及时追加用药。阿曲库铵及维库溴铵均无心血管副作用，,全身麻醉常用药物,长效肌松药：常用泮库溴铵及罗库溴铵。泮库溴铵：不释放组胺，常用剂量为0.080.1mgkg，用药后心率增快，血压有上升倾向。泮库溴铵与芬太尼合用，可代偿芬太尼所致的心动过缓作用。与氯铵酮合用，可引起血压显著升高及心动过速，应予避免。罗库溴铵：对心血管影响小，也已用于小儿，剂量为0.050.08mgkg。,基础麻醉,适应证：1）消除患儿的精神创伤；2）部位阻滞；3）某些检查如直肠

24、镜检、眼底检查、心导 管、CT、MRI等。方法：硫喷妥钠直肠内灌注，肌肉注射硫喷妥钠或氯胺 酮。现在最常用的基础麻醉方法是肌肉注射氯胺酮，剂量为57 mgkg，也可静脉注射，剂量2 mgkg，注药后必须严密观察呼吸、循环功能，以免发生意外。术前未用阿托品者，可将阿托品加入氯胺酮中同时给予。,气管内麻醉,气管插管的指征：胸腔、心血管手术；头颈部、口腔手术；重危患儿手术；特殊体位手术：如俯卧位、坐位等；饱胃、肠梗阻手术。,气管内麻醉,禁忌证：患儿伴有急性喉炎、喉水肿、严重呼吸道感染、咽后壁及扁桃体周围脓肿。并发症：口咽、声带及气管粘膜损伤，经鼻插管时可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔损伤，喉水肿、喉痉

25、挛、导管扭曲、阻塞、导管脱出、肺部感染等。只要认真仔细操作，严格无菌技术，大部分并发症是可以避免的。,气管内麻醉,1岁以上小儿可用下述经验公式计算出导管口径及导管插入深度：(1)用Cole公式计算导管口径：导管口径(F)=年龄(岁)+18(2)导管内径=年龄（岁）/4+4(3)导管插入深度：从中切牙至气管中段距离(cm)=年龄（岁）/2+12,6岁以下小儿气管导管常不带套囊？6岁以上小儿为了避免控制呼吸时漏气，常用带套囊导管？,小儿气管内麻醉后喉水肿少见，发生率为0.05%。预防喉水肿的措施：选用大小合适及优质的导管；喉镜、导管严格消毒；麻醉期间避免导管与气管摩擦；操作者的双手必须消毒或戴无菌

26、手套；疑有喉水肿者，喉头局部用麻黄碱及地塞米松 喷雾，同时静注地塞米松。,诱导：常用静脉快速诱导气管插管，也可用吸人麻醉慢诱导或清醒插管，但清醒插管小儿难于接受，往往不易成功。,喉罩的应用,英国ArchieBrain医生于1981年发明了喉罩，是一种介于气管内插管与面罩之间的一种装置。与气管内插管不同，喉罩对喉头和气管不会产生机械损伤和生理功能的影响，与面罩相比较，喉罩使气道管理更加得到保证，减少了麻醉医师的工作负担。,部位麻醉,与成人不同，小儿应用局麻药是其最大允许剂量，主要由小儿药代动力学决定，年龄越小差异越大。新生儿血浆蛋白浓度低，药物与蛋白结合较少，故新生儿利多卡因血药浓度达2.5gm

27、l即可产生毒性反应(成人则在6gml以上)。出生数月后，药物的消除较成人快，虽然使用较大剂量的局麻药，血药浓度仍无显著升高。施行小儿部位阻滞时，均应准备好麻醉机、氧气及急救用品。局部浸润麻醉可用于门诊小手术，常用普鲁卡因(0.5)及利多卡因(0.25一0.5)。普鲁卡因最大剂量为20mgkg，利多卡因为10mgkg，要注意防止局麻药中毒。,蛛网膜下隙麻醉,多用于6岁以上一般情况良好的患儿。可按年龄或脊柱长度(第7颈椎棘突至骶裂孔距离)用药：按脊柱长度，普鲁卡因1.5mgcm，维持lh；丁卡因0.15mgcm，维持1.5h；布比卡因下腹部手术用0.15mgcm，下肢手术用0.12mgcm，维持2

28、h。按年龄，普鲁卡因每岁8mg，丁卡因每岁0.8mg。麻醉平面超过T4，恶心呕吐发生率高。小儿脊髓终止位置较成人低，穿刺部位限于L3-4：或L4-5间隙。小儿腰麻后头痛和尿潴留少见，是其特点。,硬膜外腔阻滞,小儿硬膜外间隙脂肪组织、淋巴管及血管丛丰富，间隙相对较窄，药物比成人容易扩散，麻醉平面容易升高。小儿硬膜外间隙的脊神经细、鞘膜薄，故麻醉作用较成人出现早，局麻药浓度也可相应降低。小儿硬膜外阻滞常用药物是0.8一1.5利多卡因、0.1一0.2丁卡因，(也可将两药合用，剂量是利多卡因810mg/kg，丁卡因1.21.5mgkg)，布比卡因2mgkg，用混合液时剂量应相应减少。布比卡因虽可单独应

29、用，但起效较缓慢，对运动神经阻滞作用较差，常将2利多卡因与0.5布比卡因混合应用，剂量可按0.50.6ml/kg计算。,骶管麻醉,3岁以内；婴幼儿骶裂孔较易触及，骶管容积很小，仅15ml，腰骶部较直，注药后很易向胸部方向扩散。平面以药物容量来控制。常用药物有：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因等,浓度 剂量 起效时间 持续时间 平面（%）(ml/kg)(min)(h)利多卡因 0.8-1.0 0.75-1.0 1 2-3 T6-7-T4 布比卡因 0.125 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-7-T4 罗哌卡因 0.2 0.75-1.0 7-10 4-8 T6-7-T4,骶管麻醉常用药物,臂

30、丛麻醉,主要用于上肢手术，是一种操作简单、并发症少、便于管理的麻醉方法，腋路法及肌间沟阻滞法均可选用。小儿腋鞘容积小，18个月为69ml，3岁为812ml，6岁为1016ml，成人则为3440ml，故小儿注药后麻醉效果较好，缺点是桡神经阻滞不全。肌间沟法的缺点是尺神经阻滞不全。常用1利多卡因和0.2布比卡因的混合液，手术时间较短时也可用1利多卡因10ml。,麻醉期间监测,麻醉医师的临床观察 血压：无创、有创心电图 中心静脉压 失血量：干纱布称重法或血红蛋白定量比色法，加上吸引瓶及敷料上的血 液即为术中失血量。血氧饱和度 监测呼气末CO2浓度(PETCO2)和动脉血气分析 小儿麻醉期间应连续监测

31、体温 尿量：正常尿量为 12ml(kgh)监测血糖 神经刺激器 小儿麻醉期间血压、心电图、SpO2、体温及PETCO2是必须的监测项目,术中输液、输血,包括：正常维持量；术前禁食所致的液体丧失量=禁食时间 每小时需要量；麻醉引起的丢失量；手术创伤引起的液体转移及丢失量。,手术期间输液,小儿每小时维持液体量 体重（kg）维持液体量（ml/h)20 kg kg+40,创伤需要量：小手术2ml(kgh)；中手术4ml/（kgh)；大手术6ml(kgh)。根据血压、尿量、中心静脉压等指标酌情增减。术前已有血容量不足的患儿，应根据情况增加补液量。术中应输注晶体液，包括乳酸钠林格液或生理盐水。应输注葡萄糖

32、液，一般葡萄糖用量为46mg(kgmin)就可以维持正常血糖水平。为避免术中血糖过低或过高，应作血糖监测。小儿输液安全界限较成人小，输液过量或不足均可导致严重后果，术中应根据血压、尿量、中心静脉压，随时调整输液 量。,手术创伤所致体液丢失的纠正,最大允许出血量（MABL）=估计血容量（病儿Hct30）/病儿Hct出血量低于MABL，可用平衡盐液或胶体液补充，平衡盐液与失血量应为31，胶体液(最好用5的白蛋白)与失血量之比为11。出血量超过MABL，必须输血，可根据情况输全血或红细胞悬液，但仍需用晶体液作为维持液。对估计出血量较多的大手术，手术开始后即可输血，先按10mlkg补充，并根据出血情况

33、随时调整输血速度。,术中输血,术 后 管 理,术后管理,呼吸系统的管理：呼吸抑制、呼吸道梗阻。对于新生儿特别是早产儿，必须注意给氧的浓度及流量，因为长时间高浓度氧吸入，可造成晶状体后纤维组织形成。对于较小的儿童，鼻导管吸氧有造成胃胀气的危险，应慎重 循环系统的管理：维持血容量，纠正低血压，控制心率，适当输液及补充电解质。对部位麻醉患儿要注意麻醉平面的恢复情况，有无神经系统并发症、尿潴留、头痛、恶心呕吐等。此外，呼吸循环系统也应严密观察。,术后管理,术后疼痛应尽早处理，不要等患儿伤口疼痛时再作处置。对小儿疼痛治疗应避免肌肉注射给药，可应用直肠给药或持续静脉点滴给药，也可用曲马多滴剂或栓剂镇痛。如已行硬膜外穿刺置管的小儿，术后镇痛也可经硬膜外导 管或通过骶管给药来提供术后良好的镇痛；通常，输注0.1的布比卡因伍用芬太尼3gml，按0.10.3ml(kgh)镇痛效果良好而没有运动神经阻滞。有些患儿可不用局麻药而用芬太尼0.51.0g(kg h)输注。小于1岁的婴儿不能应用阿片类药，可应用0.1布比卡因，按0.10.3ml(kg h)输注，10岁以上的小儿还可用病人自控镇痛(patient control analgesia，PCA)装置。不论采用何种方法镇痛，都应严密观察患儿的呼吸、循环功能，及时发现问题，及时处理，以防万一。,