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1、学习目的,列出调查不明原因疾病流行时的关键步骤描述进行现场调查时国家与省卫生部门的角色、职责及相互关系调查期间优先考虑的关键步骤了解各级卫生机构的职责和权限,第一部分,1985年6月16日下午,南达科他州苏福尔斯大学的一位内分泌科医生接诊一名刚刚发病的甲亢病人,病人提到在他所居住的小镇里还有四个与他类似的病人，该病人居住在Valley Springs镇，是一名邮差，当地有801名居民。这个医生几天前看过CDC在1984年做的纽约市无痛性甲状腺炎流行的调查摘要，文中提到尽管该事件病因未查清,但高度怀疑是病毒感染引起。这名医师询问当地其他内科医生,又发现了另外7例甲亢可疑病例,电话报告至CDC,所
2、有病例均显示焦虑、心悸,、呼吸困难、心动过速及体重降低等典型的甲亢症状,T4正常值：512 RAIU（Radioactive Iodine Uptake）正常值：1035,什么是暴发？流行？聚集性？,什么是暴发？流行？聚集性？,流行：在一个社区或地区由某种疾病、健康相关行为或其他健康相关事件导致的病例数明显超过正常的预期水平暴发：流行局限于某个村庄、城镇或封闭的机构等局部地区,某种疾病的发病升高集聚性：异常事件或疾病在空间、时间上分布相对集中,与预期的随机分布有明显不同,A Dictionary of epidemiology,Fourth Edition,问题 1:你目前能否下结论说存在甲亢
3、流行?,问题 1:你能否下结论说存在流行?,有明显的聚集性但不确定是暴发或流行,不知道甲亢发病率的背景资料是否存在某些因素影响报告方式人口基数等,问题2：还需要收集哪些信息,问题2：还需要收集哪些信息,与诊断有关的信息甲亢病例是否确诊？是否存在实验室误诊？是否医师过度诊断？与人时地分布有关的信息流行模式有什么改变？既往发病基线/发病率？与预期发病水平比较是否升高？,与病因有关的信息病人之间有何流行病学联系？病例家庭成员既往发病？报告的内分泌医生或病人对发病有哪些假设？与调查有关的信息哪些已经做了？哪些已经想到要做？调查需要多久？,问题 3:若你是CDC的EIS，下面所列的任务中，哪些是下一步应
4、该做的？哪些不必要？,A.与你的主管领导讨论已知信息B.与南达科他州流行病学家联系C.预定去当地的机票D.与邻州的卫生部门联系E.联系病例发生地卫生部门以确定是否有更多的病例F.联系病例发生地内科医生以确定是否有更多的病例,6月23日开始开展调查,EIS 官员、南达科他州流行病学家、南达科他州负责传染病管理的主任和CDC的有关人员共同进行了讨论南达科他州流行病学家被邀请到CDC作为现场调查队队员去调查Valley Springs的集聚性事件EIS 官员和一名医生从亚特兰大出发到南达科他州的Sioux Falls,甲状腺功能亢进的病因,紊乱与甲状腺功能亢进有关通常伴放射性碘升高甲状腺激素分泌过度
5、甲状腺不良刺激突眼性甲状腺肿滋养层细胞瘤腺体本身的问题腺瘤导致机能亢进中毒性多结节甲状腺肿,碘性甲状腺功能亢进(碘诱导的甲亢)通常伴放射性碘降低,碘性甲亢是文献证明可以发生流行的唯一类型 美国50年来未曾出现过,紊乱与甲状腺功能亢进无关通常伴放射性碘降低荷尔蒙水平紊乱亚急性肉芽肿性甲状腺炎亚急性淋巴细胞性甲状腺炎(无痛性甲状腺炎)散在发生产后发生慢性甲状腺炎甲亢急性发作激素性甲状腺炎甲状腺绒毛病 甲状腺组织易位,内分泌科医生、CDC调查员在飞机上会合时提供给他们一些关于该地区的额外信息 南达科他州的Valley Springs位于距离Sioux Falls的东部约15英里，没有内科医生明尼苏达
6、州的Luverne(人口 4,568),位于Valley Springs东部10英里，有一个诊所和一个社区医院2个地区经济以牛肉产品为基础的农业为主，更专业的医疗服务需转诊到Sioux Falls地区这时调查队伍已经包括了内分泌学家，南达科他卫生部门的职员,EIS 官员和医生,问题 4:下面哪一项是你现在需要做的？哪一项可以稍后再做?为什么？,a.制定控制计划b.制定病例搜索方法c.提出病因假设d.访谈已知病例e.制定病例定义f.用已知的8个病例开展病因研究g.与明尼苏达州流行病学家联系了解另两个病例情况h.核实诊断,问题 4:下面哪一项是你现在需要做的？哪一项可以稍后再做?,1、与明尼苏达州
7、流行病学家联系了解另两个病例情况2、核实诊断3、访谈已知病例4、制定病例定义5、制定病例搜索计划6、提出病因假设7、用已知的8个病例开展病因研究8、制定控制计划,问题5:州卫生官员想扩大病例搜索的范围以确定疾病的流行程度 而你的上级要求你做快速的病例对照研究以确定可能的病因,你该怎么办?,问题5:州卫生官员想扩大病例搜索的范围以确定疾病的流行程度 而你的上级要求你做快速的病例对照研究以确定可能的病因,你该怎么办?,获得更多帮助以使所有的工作都能够完成组织一次研讨会，将上级和州卫生官员召集在一起，讨论策略，明确职责没有一个好的假设，开展病例对照研究可能会为时过早,问题6:制定控制或干预措施能否早
8、于流行病学调查？举例说明,Source:Goodman 1990,问题6:能否制定控制或干预措施早于流行病学调查？举例说明,当处理一种已知病原疾病的暴发，而这种疾病有潜在传播的危险并产生严重的后果时，作进一步调查之前可先采取控制措施。控制措施必须是可行、高效的，如疫苗可控疾病麻疹和脑膜炎流行暴发时应急接种疫苗甲肝暴发时接种丙种球蛋白,为确认疾病的发病过程并寻找可能的病因线索，决定从访谈已知的8个病例展开调查 采集了病例及他们家庭成员的血标本。,问题7:这次调查中从病例及他们的家庭成员中采集血液样本是恰当的么?为什么?,问题7:这次调查中从病例及他们的家庭成员中采集血液样本是恰当的么?为什么?,
9、征得同意:IRB审查/知情同意标本采集（采集多少）、贮藏、运送等流行病学领域的一个普遍的原理“当你能的时候就去得到它”核实诊断 检出无症状的病例努力获得有重要价值的数据研究资料获得线索，例如血清学检测病毒唯一得到样本的机会花费时间、人力降低合作的可能性,从8名被访者中没发现有价值的病因线索.病例出现空间集聚但似乎没有能确定的共同暴露.病人及他们家庭成员的血标本作了病毒血清学检测,并作了T4,游离T4、T3 结合度、T3及其他实验室参数的检测.在等待血液检测结果时,调查队决定下一步工作是搜索病例。,问题 8:采取何种方法进行病例搜索?,问题 8:采取何种方法进行病例搜索?,在本地区的各种实验室医
10、院诊所县卫生部门发信给本地区所有的内科医师打电话给本地区所有的内科医生媒体（电话通知）询问病人是否知道其他有相似症状的患者。搜索的范围，几个县、州的一部分？还是全部？相邻州？,因为整个地区只有2所医院能够开展放射碘摄入量的检测在Sioux Falls的两所医院调查队决定通过查阅历年放射碘检测结果资料进行病例搜索发现33例放射碘摄入量低于正常值范围.这些病人集聚在明尼苏达Luverne地区,问题9:接下来将要开展哪些工作?,问题9:接下来将要开展哪些工作?,1、与明尼苏达州流行病学家联系2.在明尼苏达州加强病例的搜索 3.与接诊过患者的医师联系，访谈诊疗资料，查找病因线索4.访谈已知的患者 5.
11、总结信息，提出假设，开展分析流行病学研究,第二部分,在与明尼苏达州的流行病学家讨论之后，明尼苏达州的卫生部门加入了这次调查。他们访问了在Luverne的唯一的诊所。这所诊所的负责人谈到他曾经见过一个T4不同寻常增高的病例，但他说他把现象归咎到实验室错误。队员再次检查了去年在诊所中所有T4增高患者的检验单。他们调查了所有这些患者及他们的家庭成员并采集了血样。调查队员惊异的发现，约75的无症状的病例家庭成员也有T4升高，原因不明的甲亢患者，目前已发现28例，均在Luverne，每周大约有58例新病例,1985年Lverne33例甲状腺亢功能进病例的临床特征,通过进一步的讨论之后，认为放宽纳入病例的
12、条件以确定暴发的真实程度。他们决定在明尼苏达州西南部Luverne周围地区，南达克达州的东南部和爱荷华州的西北地区的五个社区诊所查阅过去18个月内的患者就诊记录。这时调查队也计划着通过电话的方法联系在明尼苏达州州西南部的8个县的所有医师，并向他们咨询有关在过去的6个月内所有甲亢患者的情况。除此之外，调查者还决定给在南达科他州和明尼苏达州西南部的所有医师写信描述这次暴发并要求他们如果发现可疑的病例就立即报告给当地的卫生部门。为了完成工作，队员们认为他们需要一个明确的病例定义。,问题10:制定一个较敏感的病例定义,问题10:制定一个较敏感的病例定义,人群：任何年龄，除甲状腺药物治疗者和即往甲状腺病
13、。地点：南达科卡州东南部、明尼苏达州西南、爱荷华州西 北部时间：1984年1月1日至今确诊病例有明显症状，伴有T4、T3上升或游离T4上升无明显症状，伴有T4、T3上升或游离T4上升临床诊断病例：有3个以上症状，无或得不到实验室结果病例对照研究要最大限度减少错误分类，所以你需要更为特异的病例定义，举例来说，严格的研究需要定义更小范围的人群、地点和时间。,第三部分,病例定义：实验室检测的T4、游离T4或T3值中，至少存在1项或1项以上比正常值的上限高25%。同时伴有下列症状中的至少两项：失眠、神经衰弱、疲劳、虚弱、心动过速或心悸、呼吸急促、体重减轻、震颤、神经衰弱、失眠、头痛、过度出汗、腹泻。患
14、有突眼型甲状腺机能亢进的患者或者是在诊断前的两个月已经进行了甲状腺机能亢进的激素替代疗法的患者排除在外。,问题11:这个病例定义的缺点和优点是什么?,优点：突出了临床表现，在病例对照中可以减少可能的错误分类.实验室检查结果为基础的定义有利于通过实验室发现病例.缺点：可能排除无症状隐性病例。没有考虑时间和地点的特点。可能丢失从来没进行医学检查的病例（经常如此）,1984年2月1985年8月明尼苏达和南达科他州121例病例的年龄/性别,1984年2月1985年8月明尼苏达和南达科他州甲亢病例每月发病分布（n=121）,病例数,1984 1985,1984年2月1985年8月明尼苏达和南达科他州甲亢
15、病例每月诊断分布（n=121）,1984 1985,病例数,1984年2月1985年8月明尼苏达和南达科他爱荷华州的各县甲亢病例发病率（1/1000）,2,.Luverne,Sioux FallValley Spring,问题12:怎样描述这些发现？,问题12:怎样描述这些发现？,1984年12月/1985年1月开始病例增加流行持续发生病例的数量似乎越来越多，且没有下降趋势流行曲线没有提示电源或人传人病例在Luverne附近呈聚集性离Luverne越远发病率降低在病例中男和女性分布相等各年龄均有病例，多数在3059岁，极少数病例发生在儿童然而因为分母不知道，不能计算儿童年齡组发病率,邀请两名国
16、际公认的研究有关甲状腺方面的专家提供咨询。访谈和检查完一些病例之后，他们对疾病的发病原因感觉到疑惑但是却感觉到病因可能是病毒。几位调查成员更倾向于碘诱导甲状腺机能亢进，他们感觉到在向面粉中添加碘的加工过程中可能发生了问题。20世纪60年代，在Tasmania发生了一次甲状腺功能亢进的流行，正是由于为预防甲状腺肿而向面包中添加了过量的碘酸钾盐所致，他们决定下一步做一个病因研究。,问题13:你采取哪种类型的研究？,1、围绕Luverne地区进行全人群横断面调查(问卷调查并采集血样进行甲状腺功能研究,测定碘水平及进行病毒血清学检测).2.进行回顾性队列研究.例如,把暴露于焙烤产品包括碘添加剂的中毒水
17、平定义为暴露因素.3.进行前瞻性队列研究.例如,把暴露于焙烤产品包括碘添加剂的中毒水平定义为暴露因素.4.进行病例对照研究,例如,对病例组和对照组均询问关于暴露于焙烤产品及其他能引起碘添加剂的中毒水平的暴露因素.5.对所有病人厨房找到的食物和液体进行抽检,检测碘水平和作病毒培养.,第四部分,调查者决定进行一次病例对照研究。病例组选择符合病例定义，并且在过去的六个月内发病。如果家庭有多个病例，只有最早发病的首例病例纳入本次研究中。44名病人符合条件入选。,问题14:把有早期症状的首例受影响的家庭成员病例包括进来,你同意这个结论么?为什么?,按现场流行病学的一般性原则“能做则做”。在这个特殊的调查
18、中，当你在现场时可以调查其他家庭成员在最终的分析中他们可以适当被剔除。如果研究导致疾病进入家庭的危险因素，首例受影响的家庭成员应该包括进来。病例对照的卡方分析是假设病例在暴露中是独立的,因为家庭成员通常吃相似的食物并且可能有其他相同的暴露，包括所有病例的家庭成员可能使结果偏倚。如果研究人人传播（有传染源），你要看二代发病率，你需要二代病例的信息。如果认为所有家庭成员是“一样重要”,可以随机选择。选择新发病例，可以减少回忆偏倚。,问题15:你打算如何选择对照?,问题15:你打算如何选择对照?,对照的来源随机选择邻居对照相同的地理位置，相同的社会经济状态可能有和病例同样的暴露危险因素患者对照容易采
19、集对照组的血液易产生偏倚，医院服务的对象是这一地区不同的人群朋友对照可能和病例有相同的特征因而有潜在的联系在对照组中尽量排除无症状病例由于在社区无症状病例的高流行率，必须采用T4检测确定在对照组没有无症状的病例，因为纳入他们可能出现检验无效的偏倚,问题16:研究中你打算询问哪些暴露因素?,问卷中设置的信息应基于一些检验假设，如果无假设，进行探索式的检验 如果你不知道你要寻找什么你就不知道问什么？如果没有固定的假设，调查者需要逐步“挤奶式”发现真相，例如，在头脑风暴法中聚集那些彼此不认识的人进行讨论可能确定出先前忽略的一般人群中的暴露因素。,问卷内容食品消费、食物品种、食盐和 面粉来源特殊食品，
20、如保健食品，强化 食品等水的来源：自来水，井水药物治疗，常规治疗职业和工作环境动物暴露;宠物既往病毒感染或其他疾病接触其他已知的病人相关活动：团体聚会、旅游、学校、教堂、俱乐部等,第五部分,病例对照研究中的对照组从当地的电话记录中随机选择并且与病例组根据以下的标准进行配对：性别与电话局向号码相同，30岁以下年龄相差不超过5岁，30岁以上不超过10岁。病例对照研究过程中恰好出现了一个病例,这个新病例出现在Sioux Falls 并且被调查队的一些成员会诊。女，25岁，完全无痛的甲状腺炎和甲状腺机能亢进。,她生活在Sioux Falls但是却经常去Valley Springs,S.D，一个她父亲经
21、营的食杂商店。她经常在这个食杂店购买食品。调查队的成员前往这个食杂店并且调查了这名经营者。商店中除了两种鸡蛋和牛肉,其他所有食品进货渠道都是国有的销售系统。这种牛肉从Luverne附近的一个工厂购买。一些队员开始怀疑牛肉的摄取就是疾病暴发的原因。他们猜测可能在牛肉加工的过程中污染了碘，因为碘是该过程的消毒剂。,在病例对照研究中，一名调查者调查了一个四口之家，其中3名成员全部是病例。这名未生病的男孩是一名素食者。这个家庭的肉类从Luverne牛肉加工厂购买。另一项病例对照研究的显示了两种与疾病相关的因素；一个是商品加工鸡肉的消费（比值比是2.3，p=0.03）另外一个是Luverne工厂加工的牛
22、肉的消费（比值比是1.9，p=0.05）然而，在这项研究中，牛肉的来源并没有用统一的方式询问病例组,一些队员怀疑信息存在偏倚。,问题17:怎样获得进一步的流行病学数据去检验牛肉和禽类的摄取这个假设是暴发的病因?,做一个病例对照研究.考虑去工厂取样，确定食物谱，观察加工过程等。你大概只有一次到工厂取样的机会，所以应在你已经有好的主意要去发现什么的时侯并且在这一次你能取得所有样本时动身前往,并访谈管理者。如果第二次调查，现场过程可能会被清理掉,得到答案是“干净”。此外，你应该知道如何寻找并寻找什么样的人和你一起去。另外一个选择是如果可以的话，从病例的冰箱中取得牛肉样本，,第六部分,调查者决定进行第
23、二次病例对照研究,控制所有在第一次研究中出现的信息偏倚并且获得了更多关于共同暴露的信息,例如牛肉的种类（汉堡包，牛排，烤牛肉）等一些经常摄入的牛肉加工品。第二次研究中不包括鸡肉。,饮食因素与甲亢发病关联的配对研究,问题18:解释上述结果.怎样解释吃个体屠宰场牛肉加工制作的汉堡包比值比是0.08 的结果?,消费A厂加工的牛肉与疾病有很大的关系。另外，OR=0.08表明食用私人屠宰的牛肉会大大降低发病危险。从生物学角度来看，某种程度上也可以表明私人屠宰的牛肉可以防止得病。这样推测下来，未得病的人很有可能是因为他们较少吃了屠宰厂处理的牛肉。,问题19:推断因果关系有哪些原则?吃汉堡包与甲亢发病是否有
24、关联?,消费A牛肉加工厂制作的汉堡包与有疾病有极大的关联,比值比为23。然而我们仍未搞清楚究竟牛肉里的什么东西导致了甲亢:碘？甲状腺素？或是感染物？为了进一步研究汉堡，你可能想确认病例组在停止食用汉堡后病情或发病是否会得到改善。,是否符合因果关系推断准则？,联系强度 有 生物学合理性 未知 暴露先于疾病 未知 剂量反应关系 未知 研究结果的一致性 未知（同一人群的2次研究结果差别很大）,问题20:现在你对牛肉厂提出什么建议?,你没有充分的理由关闭这个厂。如果将厂关闭你将可能永远无法确认真相，并很难知道问题何时得到了解决，该厂何时可以重新开放；倒不如在操作时严格遵守规程，诸如加工处理牛肉方式,召
25、回在市场上流通的厂里加工的牛肉，并提醒市民（通过媒体）不要食用A厂加工的牛肉等。,问题21:这种情况下,请描述下列部门及人员的职责和权限?,a.州流行病学家b.州兽医c.CDCd.美国农业部.e.食品药品管理局.,A 州流行病学家：负责辖区居民的健康，包括人畜共患病、与动物产品有关的人体健康与疾病。尽管各州的权限不一样，但州流行病学家在发现某厂的开放可能对居民健康构成威胁时可以要求该厂关闭。B 州兽医部门：许多州的兽医部门设在农业部或在卫生署的兽医公共卫生部门，多数情况下主要负责州内的动物疾病，包括狂犬病动物。此次疾病的暴发没有动物疾病被确定，所以兽医部门仅有很少或根本没有责任。然而在有些州，
26、兽医的权限更广泛，他们可以联合流行病学家共同处理人畜共患病、病媒传染病以及其他与动物有关的对人类健康构成潜在危险的疾病。C CDC：负责州内的流行病学和公共卫生援助，不能启动流行病学调查，但可以向州要求展开并参与调查（州也可以拒绝这样做）。D 美国农业部门：负责监测肉类、家禽产品从农场的生产、屠宰到市场流通，尤其负责监管州际间的涉及肉类、家禽产品的商业市场。E FDA：负责监测奶制品和加工处理中的食品。,结论,调查者去Luverne的牛肉工厂,以下信息摘录于这所工厂的车间报告：A工厂每天有两班工人轮流工作，在每班约800 个动物被屠宰并且剥皮。在1983年4月之前甲状腺被剔除，并卖给提纯甲状腺的工厂，从那时起，工厂剔除甲状腺都采用一种特殊的工具。在操作中，动物喉部悬挂在距离地面1米处，工人使用特制工具，用力向下剔除甲状腺,但每次都有一部分残留在肌肉中。,22箱用这种方法分解的牛肉进行检测，均发现有甲状腺腺组织；停止收集甲状腺后生产的4个箱子中没有发现甲状腺组织。志愿者食用了混有甲状腺组织的牛肉样品之后，都出现了典型的T3和T4的增高现象。1985年8月，根据这次调查结果，美国农业部发布，禁止采取该种装置进行肉制品分割的临时规定，后成为正式规定。,问题及建议？,
