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1、目 录,手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理,糖尿病患者与手术,大约50%的糖尿病患者一生中至少经历过一次手术*饮食结构的改变（高蛋白，高脂肪饮食）糖尿病并发症经历PTCA，肾移植，胆石症，骨折，白内障，足部溃疡等手术,*中国糖尿病防治指南,胰岛素,胰高血糖素 儿茶酚胺 皮质醇 生长激素,手术对血糖控制的影响,反调节激素对机体的影响,儿茶酚胺：刺激糖异生和糖元分解、肝糖元合成减少，外周组织利用血糖能力降低，胰岛素分泌受抑，促进脂肪分解和酮体生成。糖皮质激素：使肝脏糖异生增加，血糖升高，促进蛋白质分解和负氮平衡。胰高糖素：肝糖输出增加，促进脂肪分解和酮体生成，胰岛素在外周作用受抑
2、。,血糖控制不佳对手术的影响,导致代谢紊乱和急慢性并发症；抵抗力下降，容易并发感染；组织修复能力差，影响伤口愈合；增加手术复杂性和手术并发症，增加手术风险；住院时间延长，费用增加，死亡率增高。,糖尿病患者再次进行PTCA术的发生率,15%,34%,18%,*Corpus RA,et al.J Am Coll Cardiol 2004;43(1):8-14.,目 录,手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理,手术前评估病史回顾,糖尿病确诊日期目前症状治疗方案，包括药物(和/或胰岛素)的种类、剂量、使用时间服用的OTC药品SMBG和A1c结果目前体重和曾经最大体重住院史：包括手术和其他
3、疾病LMP和生育史（仅对女性病人）过敏史DKA，HHS，及严重低血糖史,手术前评估实验室检查,根据术前HbA1c或GSP（糖化血清蛋白）检测结果评估最近血糖控制情况手术前检测血常规和血电解质如果曾经有脑血管病史，需要对脑血管系统进行评估，至少进行颈动脉听诊如果有心脏病史，需要在术前、术后分别进行EKG检查,不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬能力，降低感染发生率有利于伤口愈合尽量控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失避免在麻醉和术中用药时引起低血糖,血糖控制的目的,中国糖尿病防治指南-术前管理*,择期手术：FBS10.0 mmol/LPBS13.0mmol/LHbA1c9.0%并发症筛查心脏、肾
4、脏损害自主和外周神经损害增殖期视网膜病变,*中国糖尿病防治指南,术前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者:病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术如服用长效口服降糖药，于术前3天停用改用短效或中效的口服降糖药术前监测血糖，调整口服降糖药剂量,需要应用或改用胰岛素者：1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型糖尿病患者空腹血糖在8.3mmol/L以上手术类别为大型手术短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素睡前监测血糖，调整胰岛素剂量,术前胰岛素的应用,目 录,手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理
5、手术后护理,术中血糖控制*口服降糖药,口服药物控制血糖良好的手术患者：暂停手术日早晨的药物治疗恢复进食后再恢复原药物治疗服用二甲双胍者应该检查肾功能,*中国糖尿病防治指南,接受胰岛素治疗的大手术患者：停用皮下胰岛素手术日早晨开始采用GIK(葡萄糖-胰岛素-钾)静脉输液采用GIK输液直到恢复正常饮食和餐前皮下注射胰岛素1小时后,*中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*注射胰岛素,血糖监测：大手术或血糖控制不好的患者术中应每小时监测一次毛细血管血糖血糖控制目标：6.1-10.0 mmol/L,*中国糖尿病防治指南,术中血糖控制*血糖监测,1型糖尿病患者围手术期治疗,胰岛素静脉滴注初始速率：0.51.5
6、units/hour有炎症反应时需要适当增加胰岛素的用量每小时监测血糖，调整胰岛素用量 1应用胰岛素泵患者可以在手术中继续使用，如果需要可以适当增加胰岛素用量 每天给予大约150g葡萄糖输液(例如5g葡萄糖/h)，可以避免酮症的发生 2注意补充电解质 2,1.Alberti KGMM.Diabetes and surgery.Ellenberg&Rifkins Diabetes Mellitus:Theory and Practic.5th ed.Stanford,CT,Appleton and Lange.1997:875-885.2.Hirsch,I.Diabetes Care.1990.
7、13:980-991.,葡萄糖-胰岛素-氯化钾溶液(GIK)滴注,葡萄糖溶液（5或10）短效胰岛素（胰岛素:葡萄糖比例为0.3u0.4u:1g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）例如：5%葡萄糖500ml+INS 8u10u+10%KCl 7.5 ml10%葡萄糖或10%葡萄糖盐水500ml+INS 16u20u+10%KCl 7.5 ml,术中葡萄糖需要量,基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加；术中葡萄糖成人每分钟24mg/kg体重，儿童每分钟5mg/kg体重。,通常情况每克葡萄糖需要胰岛素0.30.4u;患有肝脏疾病、肥胖者、并发严重感染、糖类皮
8、质激素治疗或进行心脏搭桥手术等情况下适当增加胰岛素量。,术中胰岛素需要量,目 录,手术对糖尿病患者的影响手术前评估手术中管理手术后护理,术后监测,小型手术患者：监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质大型手术患者：监测血糖（每24小时监测一次）监测尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）监测电解质，肝肾功能，血气分析，心电监护,*Illness and Surgery.A Core Curriculum for Diabetes Education,5th Edition.AADE,2003:323.,输液管理,禁食时每天输注葡萄糖注射液1500 2000ml（相当于葡萄糖75
9、100g）以1:6的比例加入胰岛素（每6g葡萄糖加入1u的胰岛素）必要时给予肠外营养维持水、电解质平衡，保证足够营养肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例,饮食管理,病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加897 1255 kJ(214279 kcal)的能量,血糖管理,术后用胰岛素或口服降糖药治疗应用口服降糖药者，及时调整药物剂量和种类，必要时加用胰岛素空腹血糖控制在6.0 9.0mmol/L餐后血糖控制在7.011.1mmol/L之间注意预防和及时处理低血糖因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采
10、取适当措施减轻术后疼痛,手术切口愈合,血糖11.1mmol/L时，手术切口愈合会受影响*小心护理伤口，及时发现发炎、渗出等情况,*Golden SH,et al.Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes.Diabetes Care 1999;22:1408-1414.,注意事项,注意病情变化有感染倾向者加用抗生素注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）预防血管栓
11、塞：早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等,出院指导,为患者提供清楚的书面指导，其中包括:血糖控制目标及自我血糖监测方案饮食指导切口护理体力活动胰岛素其他药物治疗随访计划等,案例 1,糖尿病患者王先生的血糖控制平稳，拟进行接台手术，清晨6时测血糖为5mmol/L，医生予5%葡萄糖 500ml 缓慢静脉滴注。王先生拒绝用药，认为自己患有糖尿病，不应该应用葡萄糖输液。问题：如何应对病人的反应？,案例 2,三位糖尿病患者：A女士：按要求进食，空腹和餐后血糖分别为 7mmol/L和9.7mmol/LB女士：进食很少，空腹和餐后血糖分别为 5.5mmol/L和7mmol/LC女士：不进行饮食控制，想吃
12、什么就吃什么，空腹和餐后血糖分别为 8.8mmol/L和18.4mmol/L问题：哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？,妊娠期间糖尿病的护理,目录,妊娠期糖尿病的危害妊娠前准备妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,妊娠与糖尿病,正常妊娠代谢变化有致糖尿病发生倾向。糖尿病合并妊娠致各类物质代谢紊乱进一步加剧。控制代谢状态正常化可降低母婴并发症。随孕周增加，孕妇血中各种激素：皮质醇、孕酮、胎盘泌乳素（或绒毛泌乳素，HPL或HCS）、垂体泌乳素（PRL）及雌激素分泌量增加，加重胰岛素抵抗，降低外周组织对胰岛素的敏感性。,妊娠期间糖尿病的分类,糖尿病合并妊娠：在糖尿病诊断之后发生妊娠者；在妊娠期间血糖波动较
13、大；常常需要胰岛素治疗。妊娠期糖尿病(GDM)：在妊娠期间发生或发现糖尿病者；血糖波动不大；通常通过严格的饮食和运动治疗可以控制。,GDM的危险因素,糖尿病家族史，尤其是一级亲属，以母亲为主。有IGT，IFG或GDM病史。曾分娩巨大儿。妊娠时年龄30岁。肥胖：实际体重为理想体重120或以上BMI 27kg/m2有原因不明的反复流产、死胎、死产史。本次妊娠羊水过多与胎儿偏大。有多饮、多尿、多食症状。皮肤感染及霉菌性阴道炎反复发作。空腹晨尿尿糖阳性，尤其是在孕2428周检出者。,妊娠期间高血糖的危害,对母亲的危害：可能加速糖尿病并发症的进展，尤其是眼底病变及肾脏病变；急性并发症（低血糖、糖尿病酮症
14、酸中毒、高渗昏迷）；羊水过多，流产，早产，感染或产伤等。对胎儿的危害：分娩巨大儿；新生儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征，低血糖，低镁血症，低钙血症、死胎等。,妊娠期间糖尿病教育的重要性,孕前至整个孕期，积极参加糖尿病教育活动是减少妊娠糖尿病患者及婴儿的各种并发症的重要措施。多学科医护人员联合对妊娠糖尿病患者进行指导、教育、宣传与培训。调动妊娠糖尿病患者积极参与、配合孕前、孕期、临产、分娩、产后和长期随访中的各项治疗计划。,目录,妊娠期糖尿病的危害妊娠前准备妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,糖尿病妇女妊娠前的准备,计划妊娠：在血糖未得到满意控制之前应采取避孕措施；告诉患者在妊娠期间血糖控制不佳对母婴
15、的危害，以及严格控制血糖的重要性。在计划妊娠前，应了解的病史：糖尿病的病程；各种急、慢性性并发症病史；详细的糖尿病治疗情况；其他伴发疾病和治疗情况；月经史、生育史、节育史；家人和朋友的支持。,糖尿病患者受孕前准备,加强血糖监测，严格控制血糖。将血压控制在130/80mmHg。开始口服叶酸，0.4 mg/day。停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖。停用他汀类药物。停用ACEI或ARBs等抗高血压药物，改为甲基多巴、钙离子拮抗剂。筛查糖尿病慢性并发症。加强糖尿病教育。戒烟，控制体重。,糖尿病患者的生育能力,血糖控制良好、无并发症的女性糖尿病患者生育力不受影响。血糖控制良好的糖尿病患者在妊娠期的
16、自然流产率与非糖尿病患者相似。糖尿病患者在早孕期血糖控制不佳者自然流产率也显著升高。血糖控制差者分娩先天畸形儿比例约为1025%。,目录,妊娠期糖尿病的危害妊娠前准备妊娠期间糖尿病管理分娩后糖尿病管理,尽早确定是否妊娠。确定妊娠后尽早按糖尿病合并妊娠的诊疗常规进行管理。每1-2周应至糖尿病科医生处就诊一次。定期参加妊娠期糖尿病教育。制定合理的饮食计划，保证孕妇和胎儿的营养。妊娠期间孕妇体重增长不宜超过12kg。每3个月进行一次眼底检查并予相应治疗。妊娠期间注意监测尿酮体及其他生理指标，并定期监测胎儿发育情况。如无特殊情况，按预产期分娩，尽量采用阴道分娩。,妊娠期间糖尿病管理,妊娠期间血糖控制,
17、密切监测血糖，将血糖控制在正常范围内。如血糖高于正常上限，应考虑开始胰岛素治疗。血糖控制目标：空腹3.9-6.1mmol/L餐后2小时5-7.7mmol/L妊娠糖尿病患者每天应分别监测空腹和餐后血糖4-6次。*,*:中国糖尿病防治指南2004,妊娠期间血糖监测,妊娠期妇女的肾糖阈降低。即使血糖正常，尿糖也会出现阳性。尿糖检验不能做为检测指标，应监测血糖了解病情，并及时调整饮食、运动和治疗方案。,妊娠期间饮食治疗,热量估算：前3个月：3032 kcal/kg 理想体重；第4个月至妊娠结束：3538 kcal/kg 理想体重。能量分配比例：5055%碳水化合物，30%脂肪，11.5 g/kg 理想
18、体重。每日碳水化合物200-300g。白天空腹时间不超过45小时。睡前需加餐。肥胖者不宜过度节食。,在原有蛋白质摄取量基础上，增加1525g/day(其中优质蛋白质至少占1/3)。全天总热量应分56次进餐。少吃多餐有助 于控制血糖稳定，减少餐后高血糖及餐前低 血糖的机会。,妊娠期间饮食治疗,妊娠期间饮食治疗-碳水化合物食物分配,妊娠期间运动治疗,运动可以提高机体胰岛素敏感性。应选择中等强度运动。运动类型：骑车，步行等。运动时间：2040分钟（包括热身运动5分钟，运动20分钟，放松运动5分钟）。避免剧烈运动，以免引起子宫收缩增加，胎儿心动过速，胎儿早熟，胎儿子宫内发育迟缓等。,妊娠期间药物治疗,
19、停用口服降糖药物，应用胰岛素进行治疗。胰岛素用量变化：妊娠早期3个月，胰岛素用量下降，易出现低血糖，应密切监测血糖。因胰岛素抵抗的作用，妊娠中期和末期患者胰岛素用量有所上升。妊娠早期3个月为0.7U/kg/day。妊娠中期3个月为0.8 U/kg/day。妊娠末期3个月为0.9-1.0U/kg/day。50%为基础胰岛素，50%为餐前胰岛素。分娩后，胰岛素用量又下降。,妊娠期间糖尿病并发症,视网膜病变：可因妊娠而加重。在怀孕前严格控制血糖和进行预防性眼底光凝治疗可减少糖尿病视网膜病变加重的危险性。糖尿病肾病：妊娠可造成暂时的肾功能减退或永久性的损害。肾功能不全对胎儿发育有不良影响。高血压：妊娠
20、可能诱发高血压，应在妊娠期间严格控制血压。,妊娠期间糖尿病并发症,神经病变：包括胃轻瘫、尿潴留、对低血糖反应性降低、体位性低血压等病变。心血管病变：如果潜在的心血管疾病未得到及时发现和正确处理，妊娠可增加死亡的危险性。应在妊娠前仔细检查心血管疾病，并予及时治疗。,目录,妊娠期糖尿病的危害妊娠前准备妊娠期糖尿病管理分娩后糖尿病管理,分娩后糖尿病的管理,分娩后24小时内每小时监测血糖，注意防治低血糖。分娩后调整胰岛素用量：4896 hr,0.6U/kg/day。鼓励哺乳，哺乳期间忌用口服降糖药。分娩后血糖正常者应在产后6周作OGTT重新评估葡萄糖代谢情况，重新确定糖尿病状态：1型，2型 或正常。,产后糖尿病的长期随访,对481例妊娠糖尿病患者平均随访9.8年，发现其中40%发展为糖尿病。*产后注意控制饮食，避免肥胖是预防或推迟2型糖尿 病发生的基本措施。每年进行一次OGTT检查，如果结果异常应立即就医。慎用不利糖代谢药物。低剂量口服避孕药对有GDM病史者是安全的。,*:Diabetes Care.2004,27(5):1194-1199.,SWEET SUCCESS,谢谢！,
