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1、上消化道出血,下消化道出血,上消化道出血 系指屈氏韧带以上的消化道 出血，常表现为呕血和便血。,上消化道出血,胃,肝胆胰腺,食管,十二指肠,上消化道大量出血,出血部位：Treitz 韧带以上的消化道：,食管、胃、十二指肠、胰胆、,胃空肠吻合术后空肠病变,大量出血：短期内超过1000ml或,循环血量的20%。,临床表现：呕血、黑粪、,急性失血性周围循环衰竭。,一、概述 二、病因 三、临床表现 四、诊断与鉴别诊断 五、治疗 六、思考题,上消化道出血,上消化道出血 一、病因 二、临床表现 三、治疗 四、护理,一、病 因 Etiology,（一）上消化道疾病,1、食管疾病 2、胃十二指肠疾病,（三）上
2、消化道邻近器官或组织的疾病（四）全身性疾病,（二）门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂,或门脉高压性胃病,（一）上消化道疾病,食管溃疡,食管炎,食管癌,食管异物损伤,胃角溃疡,胃体溃疡射血,十二指肠球部溃疡出血,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部对吻溃疡,十二指肠降部溃疡出血,胃癌,胃息肉,胃平滑肌瘤,急性胃粘膜病变,胃毛细血管扩张症,十二指肠炎,钩虫病,（二）门静脉高压,门静脉高压,食管胃底静脉曲张破裂,门脉高压性胃病,食管静脉曲张,胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,（三）上消化道邻近器官,或组织的疾病,1、胆道出血,2、胰腺疾病,3、主动脉瘤破入食管、胃,或十二指肠,4、纵隔肿瘤或脓肿破入,食管,（四
3、）全身性疾病,1、血管性疾病,2、血液病：白血病、血友病等,3、急性感染：流行性出血热、钩体病等,4、尿毒症,5、应激相关胃粘膜损伤：急性糜烂出血性胃炎,应激性溃疡,6、结缔组织病,7、抗凝剂过量等,常见的出血病因：消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,Clinical presentation,二、临床表现,1、呕血与黑粪：特征性表现,一般为：恶心呕血黑粪,食管、胃出血：多为呕血和黑粪。,但如出血量小，,速度慢，亦可无呕血。,十二指肠出血：多仅有黑粪。,但如出血量大，,速 度快，亦可有呕血。,呕血多呈咖啡色,血红素 胃酸 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的
4、铁 肠内硫化物 硫化铁,2、失血性周围循环衰竭表现,头晕、乏力、出汗、心悸、口渴、,心率增快、血压偏低、晕厥等,严重时呈休克状态：,烦躁不安、神志不清、面色苍白、,唇发 绀、呼 吸急促、血压下降、,脉细速、尿少等。,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,3、血像变化,（1）Hb、RBC,（2）网织红细胞数,（3）WBC数,4、发热：,38.5,持续35天,5、肠源性氮质血症,34天后降至正常。,如 BUN34天：继续出血或再出血,休克时间过长,或原有肾脏病变肾衰竭,三、诊 断,Diagnosis,（一）上消化道出血诊断的确立（二）出血量的估计（三）出血是否停止的判断（四）出血的病因诊断
5、,（一）上消化道出血诊断的确立 1、诊断根据（1）呕血、黑粪（2）失血性周围循环衰竭表现（3）呕吐物或黑粪隐血试验强阳性（4）Hb、RBC,2、鉴别诊断,（1）排除消化道出血以外的因素,鼻、咽喉、口腔出血,咯血,药物、食物引起的黑粪：如,动物血、炭粉、铁剂、铋剂、中药等。,（2）上消化道大量出血的早期识别,少数患者因出血速度快，早,期可无呕血及黑粪，仅有周围循,环衰竭表现。,直肠指检可发现尚未排出的,黑粪，有助于早期诊断。,（3）区分上消化道出血与下消化道出血,（二）出血量的估计,1、根据临床表现,粪便隐血（）,黑粪,呕血,全身症状,周围循环衰竭,1000ml,400500ml,250300m
6、l/次,50100ml/日,510ml/日,出血量,出血量,胃内积血,出血量,出血量,、根据Bp、P动态观察,、根据输血、输液后的患者病情稳定情况,、体位变化：平卧坐位,1520mmHg、P10 次/分,示血容量明显不足，需紧急输血。,120次/分，伴休克表现,示严重大量出血，需积极抢救。,、Hb、RBC变化：但不能反应早期急性出血，,且受出血前有无贫血的影响。,（三）出血是否停止的判断,继续出血或再出血征象：,（1）呕血、黑粪情况：,反复呕血，或黑粪次数增多、,粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、,黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。,（2）周围循环衰竭表现：经充分补液输血,后无明显改善，或虽暂时好转又
7、恶化。,（3）血像变化：Hb、RBC继续下降，网织,红细胞持续增高。,（4）BUN：持续或再次升高（在补液和尿,量足够的情况下）。,（四）出血的病因诊断,1、病史、体征：初步诊断,慢性、周期性、节律性上腹痛,出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解,急性胃粘膜损害,药物史,酗酒史,应急状态,消化性溃疡,有肝病史，及肝病、门脉高压表现,食管胃底静脉曲张破裂出血,门脉高压性胃病,消化性溃疡,急性糜烂出血性胃炎等,2、实验室检查,肝功能,血常规等,3、胃镜检查:最常用和最可靠的方法 可判断出血的部位、病因，及内镜下止血治疗。,胃底溃疡出血,胃角溃疡出血,4、钡餐检查,现少用，基本被胃镜检查所替代。,仅用于：
8、胃镜检查有禁忌,疑病变在降段以下者。,不愿胃镜检查者,5、其他检查 选择性动脉造影 小肠镜检查 胶囊内镜等 主要用于原因不明的小肠出血。,四、治 疗 Treatment,一般急救措施,补充血容量,止 血,治疗并发症,治疗原发病,治疗措施,（一）一般急救措施,卧床休息,保持呼吸道通畅，,吸氧,活动性出血时暂禁食,严密监测：Bp、P、R、尿量、,神志、呕血与黑粪量、,Hb、RBC、BUN等。,（二）迅速补充血容量，纠正休克 放在一切治疗措施之首。立即配血，快速输液，必要时紧急输血。紧急输血指征：（1）体位改变出血晕厥、Bp下降、心率增快（2）SBP90 mmHg（或较基础压下降25%）（3）Hb7
9、0g/L或血细胞比容低于25%。,（三）止血 1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血措施 2、非曲张静脉上消化道出血的止血措施,1、食管胃底静脉曲张破裂出血的止血,（2）三腔二囊管压迫止血,（3）内镜直视下止血,（4）外科手术或TIPS,（1）药物止血,血管加压素（vasopressin）,生长抑素（somatostatin）,8肽生长抑素同类物：奥曲肽(octreotide）,14肽天然生长抑素,（1）药物止血,（2）三腔二囊管压迫止血 用于药物治疗无效时的暂时止血，以争取时间进行其他有效治疗。,（3）内镜下止血 硬化剂注射 食管曲张静脉套扎术(EVL),硬化剂注射,（4）外科手术或TIPS（经
10、颈静脉肝内门-体静脉分流术）,2、非曲张静脉上消化道出血的止血,（1）药物治疗（2）内镜治疗（3）手术治疗（4）介入治疗,H2受体拮抗剂,质子泵抑制剂,局部止血药,其他止血药,（1）药物治疗,抑制胃酸分泌药,抑制胃酸分泌药止血机制 胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子的活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效的抑酸治疗使胃内 pH 值 6,是促进血小板聚集和血浆凝血功能的有力措施。,H2受体拮抗剂 西米替丁 200 400mg 静注或静滴 Q6h雷尼替丁 50mg 静注或静滴 Q6h法莫替丁 20mg 静注或静滴 Q12h,用法：奥美拉唑 40mg 静注或静滴 Q12h,潘托拉唑
11、 40mg 静注或静滴 Q12h,质子泵抑制剂,作用：抑制胃酸分泌作用强而持久,不易产生耐药性，有明显止血效果。,氢氧化铝凝胶 20ml，tidqid,30 50ml Q12h,出血控制后改Q46h,出血停止12小时后停药。,去甲肾上腺素8mg+冰生理盐水100ml，,局部止血药,其他止血药 巴曲酶（batroxobin）维生素K1 止血敏凝血酶原复合物等。,（2）内镜治疗 内镜下药物喷洒止血 内镜下微波止血 内镜下高频电凝止血 内镜下激光止血 内镜下注射药物止血等,内镜下高频电凝止血,（3）手术治疗,（4）介入治疗,选择性肠系膜动脉造影栓塞疗法,治疗并发症 治疗原发病,护理评估,出血量的估计
12、呕血和（或）黑便的发生时间、次数、量及性状，以便估计出血量和速度。采用体位实验方法。,常用护理诊断,1体液不足 与上消化道大量出血有关。2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭 有关。3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、三（四）腔气囊管阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关。,护理措施及依据,1、休息2、饮食护理 急性大出血伴恶心、呕吐者应禁食。少量出血无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后改为营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，少量多餐，逐步过渡到正常饮食。食管胃底静脉曲张破裂止血后1-2天可进高热量、高维生素流质，无再出血可渐改为半流质、软食，限制钠和蛋白摄入，避免粗
13、糙、坚硬、刺激性食物。,3、心理护理4、病情观察5、三腔管的护理 操作方法：见图 注意事项：,（1）放置三腔管24小时后应放气数分钟再注气加压。（2）定时测压，检查气囊内压力，及时补充气体或减少气体。（3）防止三腔管脱落或气囊破损。（4）患者床旁放置弯盘、卫生纸以让其吐出口水，置备一个完好的三腔管。（5）插管期间保持鼻粘膜的清洁，插管侧鼻腔石蜡油滴入3次/日。,（6）严密观察病情变化，定时抽吸胃液及血液。（7）出血停止后放出气囊内气体，再观察24小时，未出血可考虑拔管，拔管前口服液体石蜡20-30ml，拔管动作缓慢、轻巧。（8）昏迷病人可继续留置三腔管，但应保持呼吸道通畅。,其他护理诊断1组织灌注量改变 与出血导致血容量减少、急性周围循环衰竭有关。2知识缺乏 缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治的知识。3恐惧 与生命或健康受到威胁有关。保健指导,
