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1、不明原因消化道出血 obscure gastrointestinal bleeding OGIB,是指经过胃镜和结肠镜检查后病因仍未明确的持续或反复 发作的消化道出血 占消化道出血的3%5%病变部位常位于小肠 由于解剖特点和检测手段的限制 OGIB 的诊断(尤其是小肠病变)一直是消化科医生面临的难题,分类,隐性出血 表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性 显性出血 表现为呕血 黑便 血便等肉眼可见的出血 根据出血量大小及临床症状 分为 大量出血 轻-中量出血,常见病因,肠道血管发育不良(30%60%)小肠肿瘤(5%10%)小肠溃疡（克隆恩病 NSAIDS相关性肠病）血管炎小肠憩室主动脉肠瘘
2、 Dieulafoy病,临床表现,解黑便/血便大量出血时 可有心悸 冷汗 晕厥 休克等表现 贫血的一般表现 乏力 纳差 头晕 心悸等 大便隐血阳性,常用检查方法,血管造影CT肠道成像、血管成像核素扫描胶囊内镜小肠镜,OGIB的诊疗难点,病因不明 部位不明 治疗上无法采用针对性强的治疗方法相对于上消化道和大肠出血 检查困难需要检查搜索的肠段很长 各种检查手段的诊断率都可能受到影响漏诊率高,血管造影,优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，
3、对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。,小肠出血直接征象:造影剂外溢(A、B),血管造影,优点 可发现出血量0.5 mL/min的活动性出血，并根据血管影像特点诊断病变（如肿瘤、血管扩张等），可对出血部位定位，并进行治疗。缺点 侵入性，可能并发血管损伤（肠道缺血、坏死），造影剂相关并发症，对隐性出血和间歇性出血不易发现病变。,间接征象:畸形血管团(C)肿瘤血管、肿瘤染色(D),李洪翠,李 肖,李甫强,唐承薇。数字减影血管造影在小肠出血诊断中的价值研究；四川大学学报(医学版)，2011;42（4）：552-555,CT成像,优点 能更清晰的显示小肠粘膜及腔内病变，并可发现肠道外病变。缺点 放射暴露
4、、需要患者摄入较大量对照剂，无法对明显的出血者进行检查 准备，结果可能受肠道内容物干扰，对不明显的粘膜或血管病变检出率不高。无法进行长时间检查，不适用于间歇性出血，不能同时进行治疗。,CT扫描动脉期见升结肠起始部对比剂外溢,肠系膜上动脉造影见回结肠动脉分支对比剂外溢,李晓光金征宇孙昊等。多层螺旋CT与DSA检出与定位急性消化道出血的前瞻性对照研究，中国医学影像学杂志2009，5（17）：175-179,核素扫描,优点：敏感的出血检出率（0.10 mL/min），不需特殊准备，能获得较长时间的影像，对间歇性出血，动静脉出血均能检测。缺点 不适于隐性出血，不能确切定位出血部位及病因，明确出血后尚需
5、要接受其他诊疗手段。,回肠腔内核素聚集，提示出血,王少雁，左长京。消化道出血的放射性核素诊断。中国实用外科杂志，2010，6（30）：433-435,胶囊内镜,优点：非侵入性 较安全 易接受 直接观察小肠内粘膜 对显性出血诊断率较高 诊断率为 50%-80%缺点 无法行肠道内注气 冲洗 不能进行活检及治疗 定位可能不准确 可能出现检查不完全 约 1%的患者可能发生胶囊滞留。,胶囊内镜检查的适应症,不明原因的消化道出血及缺铁性贫血疑似克罗恩病疑似小肠肿瘤监控小肠息肉综合症的发展疑似或难以控制的吸收不良综合症检测非甾体类抗炎药相关性小肠粘膜损害临床上需要排除小肠疾病者,胶囊内镜检查禁忌症,绝对禁忌
6、症 无手术条件或拒绝接受任何腹部手术者相对禁忌症已知或怀疑胃肠道梗阻、狭窄及瘘管心脏起搏器或其他电子仪器植入者吞咽障碍者孕妇,胶囊內镜检查前准备,饮食准备检查前一天的晚餐进食半流质饮食，便秘者前两日进食少渣饮食。肠道清洁准备前一天晚上8点起进行肠道清洁准备 可选聚乙二醇电解质散剂、磷酸钠口服液、甘露醇等检查前4小时起停止饮水消除肠道气饱 在胶囊吞服前30分钟，服用消泡剂,各种小肠病变CE图像,小肠血管畸形,各种小肠病变CE图像,小肠黏膜充血、肿胀,各种小肠病变CE图像,小肠阿弗他样溃疡,小肠溃疡,各种小肠病变CE图像,小肠静脉瘤,各种小肠病变CE图像,小肠息肉,各种小肠病变CE图像,小肠寄生虫
7、,各种消化道病变CE图像,各种胃炎,各种消化道病变CE图像,胃溃疡,各种消化道病变CE图像,胃黏膜贫血（水肿）,各种消化道病变CE图像,空肠出血,小肠镜,优点 诊断率为43%-81%.治疗成功率约为 43%-84%，对病变有确诊价值，可同时进行诊断及治疗。缺点 通过单侧途径不能完全检查整个小肠;侵入性，有肠梗阻、胰腺炎、肠道穿孔等风险。开展单位不多，大量出血时影响內镜观察。,小肠血管发育不良,Mensink PB,Haringsma J,Kucharzik T,et al.Complications of double balloon enteroscopy:a multicenter sur
8、vey.Endoscopy 2007;39(7):613615.,总结 选择诊疗手段可依据出血类型及出血量 活动性大量出血 主要选择血管造影进行定位并治疗 中-小量活动性出血 主要选择胶囊內镜 血管造影或核 素扫描 非活动性显性出血 主要选择胶囊內镜 双气囊或推进式 小肠镜 隐性出血：主要选择胶囊內镜 小肠镜,The role of endoscopy in the management of obscure GI bleeding,Gastrointest Endosc 2010;72:471-479.,治疗,外科手术治疗血管造影介入治疗內镜治疗药物治疗,血管造影介入治疗,适应症 血管造影结果阳性，病变部位较局限的病例。方法 选择性动脉内灌注血管加压素 选择性动脉栓塞,內镜治疗,适用于病灶位于內镜可到达部位的病例。在小肠镜直视下向病灶所在的肠粘膜注射药物（凝血酶肾上腺素等），或使用激光、氬离子凝固器等电灼治疗。优点 痛苦小、费用低、疗程短、并发症（大出血、穿孔等）少 缺点 部分再次出现，操作难度大,药物治疗,适用于弥漫性病灶、病灶位于小肠镜难以到达的部位、对侵入性治疗不能耐受或治疗无效的病例生长抑素及其衍生物,谢 谢,
