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1、水 肿,武汉大学中南医院血液科 罗琳,主要内容,概念发生机制 病因与临床表现伴随症状问诊要点,概 念,定义：人体组织间隙有过多的液体积聚(组织液)从而使组织肿胀，不包括内脏器官局部的水肿分类：全身性水肿(anasarca)局部性水肿(local edema)积液(hydrops),动 脉 端,静 脉 端,毛 细 血 管,组织液,毛 细 淋 巴 管,组织液的生成,滤过,重吸收,动脉端,静脉端,组织液,组织细胞,毛细淋巴管,有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+组织间隙机械压）,+30毛细血管血压+12,-25血浆胶体渗透压-25,+15组织液胶体渗透压+15,-10 组
2、织间隙机械压-10,10mmHg 有效滤过压-8mmHg,血管内外液体交换失衡,动 脉 端,静 脉 端,毛 细 血 管,毛 细 淋 巴 管,淋巴回流受阻,水肿的主要机制,有效滤过压=（毛细血管血压+组织液胶体渗透压）（血浆胶体渗透压+组织间隙机械压）,滤过,重吸收,毛细血管血压升高,毛细血管通透性增加,血浆胶体渗透压降低,体内外液体交换平衡失调:钠水潴留,球-管平衡,急性肾小球肾炎,原发性醛固酮增多症,心力衰竭,球-管失平衡,水肿的主要机制,病因与临床表现,全身性水肿 心原性水肿肾原性水肿肝原性水肿营养不良性水肿其它局部性水肿,一、心 原 性 水 肿 cardiac edema,心原性水肿发生
3、机制,右心衰,肾血流量,动脉系统,有效循环血量,肾小球滤过率,钠水排出,醛固酮,钠水重吸收,钠水潴留,淋巴回流障碍,血浆胶体压,组织液生成增加重吸收减少,水 肿,静脉系统,体循环淤血,毛细血管压,通透性,蛋白合成蛋白吸收,肝肠,心原性水肿特点,首先出现于身体下垂部位水肿为对称性、凹陷性伴其它右心衰竭表现：消化道症状、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝肿大、静脉压升高，还可出现胸水、腹水,二、肾 原 性 水 肿 renal edema,肾原性水肿发生机制,肾病性水肿：长期大量蛋白尿致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致水份外渗；部分患者因有效血容量减低，肾实质缺血，激活RAAS系统，导致水钠潴留；肾炎性
4、水肿：肾小球滤过功能下降，肾小管重吸收功能正常，球管失衡；肾小球滤过分数下降，均导致水钠潴留；,肾原性水肿特点,疾病早期是晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿常有尿改变、高血压及肾功能损害的表现,肾原性水肿 心原性水肿开始部位 脸部开始 足部开始 下行性 上行性发展快慢 常迅速 较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实 移动性较小伴随症状 肾脏病征 心功能不全病征 如蛋白尿、血尿 如心脏增大,心原性和肾原性水肿的鉴别,三、肝 原 性 水 肿 hepatic edema,肝原性水肿发生机制,失代偿性肝硬变,门脉高压,肝功能减退,肝门静脉回流受阻,白蛋白合成,肝灭活功能,肝肠淋巴回流障碍,内脏
5、血管静脉压,血浆胶体渗透压,醛固酮 ADH,水钠潴留,水钠重吸收,腹水,有效循环血量,醛固酮 ADH,肝原性水肿特点,腹水为主也可先从踝部起向上蔓延,头面及上肢常无水肿 伴有肝功能减退和门脉高压的表现.,四、营养不良性水肿nutritional edema,病因：慢性消耗性疾病、蛋白丢失性胃肠病、烧伤等所致低蛋白血症或vitB1缺乏 发病机制：低蛋白血症 血浆胶体渗透压 有效滤过压 水肿 皮下脂肪减少 组织疏松 组织 压 组织液潴留,营养不良性水肿特点,水肿发生前常有消瘦，体重减轻等表现水肿常从足部开始逐渐蔓延全身,五、其它原因的全身性水肿,粘液性水肿 myxedema经前期紧张综合征药物性水
6、肿 pharmaco edema 糖皮质激素特发性水肿其它：如妊娠中毒症，硬皮病,局部性水肿：,病因：血栓性静脉炎、丝虫病致象皮 腿、局部炎症、过敏等发病机制：局部静脉、淋巴回流受阻 毛细血管通透性增加,伴随症状,伴肝肿大：心原性、肝原性、营养不良性伴重度蛋白尿：肾原性伴呼吸困难与发绀：心原性、上腔静脉阻塞综合征水肿与月经周期有明显关系伴消瘦、体重减轻,问诊要点,水肿出现时间、急缓、部位、全身性或局部性，是否对称，是否凹陷性，与体位变化及活动的关系有无心、肝、肾，内分泌及过敏疾病史及相关症状水肿与药物，饮食，月经与妊娠的关系,意识障碍（disturbance of consciousness）
7、,主要内容,定义病因发病机制临床表现伴随症状问诊要点,定 义,指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍,发生机制,缺血缺氧糖供给不足酶代谢异常,网状结构和脑活动功能损害,意识障碍,病 因,1.重症急性感染 颅脑的感染、败血症、中毒性 菌痢、伤寒等2.颅脑非感染性疾病 脑血管疾病 脑占位性疾病 颅脑损伤 癫痫3.内分泌与代谢障碍 肝性脑病、肺性脑病、糖 尿病性昏迷,4心血管疾病 重度休克、心律失常引起Adams-stokes综合症5水、电解质平衡紊乱 低钠血症6外源性中毒 安定、有机磷7物理性及缺氧性损害 中暑、触电,临床表现,嗜睡:持续的睡眠状态意识模糊:定向能力发生障碍昏睡:熟睡状态
8、，强烈刺激下可被唤醒昏迷:意识持续的中断或完全丧失,谵妄:以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态 临床表现：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱(幻觉、错觉)、躁动不安、言语杂乱 常见于：急性感染发热期、急性酒精中毒、肝性脑病、中枢神经疾患等 转归：恢复、昏迷,伴随症状,伴发热 先后顺序，先发热见于重症感染；先有意识 障碍见于脑出血、蛛网膜下腔出血、巴比妥 类药物中毒伴呼吸缓慢 药物中毒和有机磷杀虫药等中毒伴瞳孔散大 颠茄类、酒精、氰化物等中毒以及癫 痫、低血糖伴瞳孔缩小 吗啡类、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒,伴随症状,伴心动过缓 颅内高压症、房室传导阻滞以及吗啡 类、毒蕈等中毒伴高血压 高血压脑病、脑血管意外、肾炎 伴低血压 休克 伴皮肤粘膜改变 严重感染和出血性疾病，口唇呈樱 红色提示一氧化碳中毒 伴脑膜刺激征 脑膜炎、蛛网膜下腔出血伴偏瘫 脑出血、脑梗死或颅内占位性病变,问诊要点,起病时间，发病情况，诱因、病程、程度伴随症状既往病史有无服毒及毒物接触史,患者，女，33岁，因“昏迷3小时”入院,over,谢谢大家!,
