外科总论水电质酸碱失衡文档资料.ppt

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1、一、体液的正常平衡二、水与电解质失衡三、酸碱失衡四、水、电解质、酸碱失衡处理,一、体液的正常平衡1.二个法定计量单位2.体液含量和分布(总量)3.体液电解质(浓淡)4.体液的酸碱平衡(酸碱),1.二个法定计量单位 mol 1L(单位容积)溶液中所含不能再离解溶质颗粒数(分子、原子、离子等）为6.0231023(Avogadro常数)mmol/L 含6.0231020颗粒 mol/L 含6.0231017颗粒 nmol/L 含6.0231014颗粒 pmol/L 含6.0231011颗粒,体积渗透压摩尔(Osmolarity)1mol 溶质冲淡至1L水中(mOsm/L)重量渗透压摩尔(Osmol

2、ality)1mol 溶质冲淡至1000g水中(mOsm/(kg.H2O)血浆渗透压(mmol/L)=2Na mmol/L+BUN(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L),渗透压 溶质颗粒对水吸引力 半透膜 水 水 10Na+10Cl-5Na+5Cl-,由1L(单位容积)溶液中所含不能再离解溶质颗粒数决定，不论溶质分子、离子的大小，只要颗粒数相同，渗透压是相等的。血浆渗透压正常值:280300mmol/L(16.86418.069)1022颗粒/L,2.体液含量和分布 人体水分约占体重60%男性 女性 健壮型 肥胖型 婴幼儿 成人 成人 老年,细胞内液（第一间隙）体重 40%细胞外液（第二间隙

3、）体重 20%组织间液(功能性细胞外液)15%血 浆 5%经细胞液（第三间隙）体重 1%关节液、脑脊液、胸腹腔液、胃肠分泌液（无功能性细胞外液）,体重20%,体重40%,细胞外液,血浆5%组织间液15%,I 细胞内液,经细胞 液 1%,细胞外间隙20%,细胞内间隙40%,碳酸氢盐间隙30%,注入体内NaHCO3在短时间内约分布于体重30%体液中,成人每日水份出入量,3.体液电解质正常血浆电解质浓度(mmol/L),组织间液细胞内液：K+Mg2+HPO4 3-和蛋白质,体液分布与渗透压的关系,血浆渗透压大小主要取决于Na+的毫当量浓度。引起血浆和组织间有效渗透压的溶质是血浆蛋白。组织渗透压变化决

4、定细胞内外水的移动。,4.体液、渗透压、酸碱平衡的调节,渗透压的调节,垂体后叶 A D H,肾远曲小管 及集合管,下丘脑渗透压感受器,灵敏：细胞外液渗透压仅增减12（即6 mOsm），即可引起ADH分泌,4.体液、渗透压、酸碱平衡的调节,血容量的维持,肾远曲小管 致密斑,肾上腺皮质 醛固酮,肾素血管紧张素,醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、HCO3-少排泌、尿呈酸性,4.体液、渗透压、酸碱平衡的调节1）先恢复和维持体液正常渗透压（下丘脑垂体后叶抗利尿激素）2）后恢复维持血容量（肾素醛固酮系统）3）血容量锐减时，优先保持和恢复血容量,H,4.体液、渗透压、酸碱平衡的调节酸碱平衡的调节 体液的缓冲

5、系统（细胞内外）碳酸氢盐碳酸(HCO 3-HHCO3)血红蛋白（HbO 2-HHbO 2-,Hb-HHb-）磷酸盐(B2HPO4BH2PO4)血浆蛋白(Pr-HPr)肺 肾,H,H,Henderson-Hasselbach方程式pH=pK+log=6.1+log=6.1+1.3=7.4pH,HCO3-H2CO3,201,HCO 3-H2CO3,肾肺,体液平衡失调的类型,成分异常 酸 中 毒 碱 中 毒 低 钾 血 症 高 钾 血 症 低 钙 血 症 高 钙 血 症 低 镁 血 症 高 镁 血 症,体液平衡失调的类型,二、水与电解质失衡1.水与钠代谢失衡 缺水 水过多2.钾代谢失衡低钾血症高钾血

6、症3.钙代谢失衡低钙血症高钙血症,1.水与钠代谢失衡 缺水高渗性缺水 水 盐低渗性缺水 水 盐等渗性缺水 水 盐,低钠血症(低渗性)脱水 盐 水 体液正常 盐 水水钠潴留 盐 水,高钠血症(高渗性)脱水 盐 水 体液正常 盐 水,水过多水中毒 水 盐水和钠过多 水 盐,2.钾代谢失衡 低钾血症摄入不足丢失增多转入细胞内,高钾血症组织释放：肌肉损伤、红细胞溶解排出减少：肾功不全补钾过快,等 渗 缺 水,原因,胃肠液丢失：如呕吐、胃肠减压、腹泻、肠瘘。体液隔离于第三间隙：如软组织损伤和感染、腹膜炎、肠梗阻、大面积烧伤、全身炎症反应综合征、深静脉血栓等。,等渗缺水临床表现 中度 重度CNS 嗜睡、淡

7、漠、反应迟 腱反射减弱 远端肢体麻 谵妄、昏迷心血管 体位性低血压 低血压 心动过速 肢体湿冷,等渗缺水的诊断,1、根据病史和临床表现2、实验室检查 血Na+和CI-正常渗透压无变化 红细胞比容（HCT）增高，血红蛋白浓度增高血液浓缩 尿比重增高保钠、保水 BUN增高而肌酐不高容量减少根据临床表现估计失液量 轻度 丢失体重的 4%中度 丢失体重的 68%重度 丢失体重的 10%,等渗缺水的治疗,1、补多少补充缺失量治疗期间液体正常需要量目的：逆转容量不足的征象，BP和P稳定每小时尿量达到 30 50 mlCVP正常，512cmH2O2、用什么补-用平衡盐液快速补充补充的速度缺水的严重程度、是否

8、有继续丢失和心功能状况老年人应慎重,低渗性缺水,病因：丢 失 大 量 胃 肠 液 时 大 量 饮 水 术 后 胃 肠 减 压 仅 补 充 无 电 解 质 溶 液 或 低 张 钠 溶 液 应 用 排 钠 利 尿 剂 大 创 面 的 慢 性 渗 液,低渗性缺水的临床表现,轻度缺钠：血清钠135mmol/L 头晕、恶心、呕吐，视物膜糊、无力中度缺纳：血清钠130mmol/L 肌肉刺痛，颅内压升高症状，血压下降，脉 搏加快，尿中不含钠重度缺纳：血清钠120mmol/L 抽搐，腱反射消失，神志不清，木僵，甚至昏迷,低渗性缺水的诊断,病史实验室检查尿钠减少先于血钠减少尿比重 1.010HCT 增高血 BU

9、N 和 NPN 增高根据临床表现估计缺钠量轻度（血钠 131135mmol/L）缺氯化钠 0.5g/Kg中度（血钠 130121mmol/L）缺氯化钠 0.50.75g/kg重度（血钠 120mmol/L以下）缺氯化钠 0.751.25g/kg,低渗性缺水的治疗,轻中度需补氯化钠0.5g/kg的一半日需要量（4.5g）用5GNS 2000ml 应加日需液体量2000ml,低渗性缺水的治疗,重度 需补钠量(mmol)=正常血钠值实测血钠值（mmol/L）体重(kg)0.6（女为0.5）。当日补半量日需量（4.5g）。需补量的2/3用5氯化钠，其余用等渗液。对休克者，首先补足血容量（胶晶比 1:2

10、3），第二步以5氯化钠 200300ml迅速纠正低血钠。出现抽搐或颅内压增高时可用5NaCI 100250ml快速静滴 酸中毒可给予适当的SB；碱中毒可直接用氯化钠溶液补充,高渗性缺水,病因：摄入水分不够，如食管癌的吞咽困难，重危病人的给水不足，鼻饲高浓度的要素饮食或静脉注射大量高渗盐水溶液。水分丧失过多，如高热大量出汗（汗中含氯化钠025）、烧伤暴露疗法、糖尿病多尿等。,高渗性缺水的临床表现,随缺水程度而有不同。根据症状轻重，一般将高渗性缺水分为三度：,1轻度缺水 除口渴外，无其他症状。缺水量为体重的24。2中度缺水 极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。常出现烦

11、躁。缺水量为体重的46。3重度缺水 除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。缺水量超过体重的6。,高渗性缺水的诊断,病史和临床表现 实验室检查常发现：尿比重高。红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积轻度增高。血清钠升高，在150mmol/L以上。,高渗性缺水的治疗,原则 清醒者给予口服 静脉补液最佳5GS 尿钠浓度高或总钠量减少0.45盐水 尽量避免静脉输注蒸馏水估算缺失量 每丧失体重1，需补液400500ml 补液量实测血钠值正常血钠值(mmol/L)体重(kg)4,高渗性缺水的治疗,速度 补充缺失量的一半日需要量（2000 ml）每天降低血钠10注意事项 休克首先扩容等

12、渗平衡液监测血糖 血糖14mmol/L或250mg/dl时暂停输糖水,水中毒或稀释性低血钠,1、在抗利尿激素分泌过多2、肾功能不全的情况下3、机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，才造成水在体内蓄积，导致水中毒。4、此时，细胞外液量增大，血清钠浓度降低，渗透压下降。因细胞内液的渗透压相对较高，水移向细胞内，结果是细胞内、外液的渗透压均降低。,水中毒临床表现,1.急性水中毒 发病急。脑细胞肿胀和脑组织水肿造成颅内压增高，引起各种神经、精神症状，有时可发生脑疝。2慢性水中毒 可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。病人的体重明显增加，皮肤苍白而湿润。有时唾液、泪液增多。一般无凹陷性水肿。实验室检查可发现

13、红细胞计数、血红蛋白量、红细胞压积和血浆蛋白量均降低；血浆渗透压降低。,治 疗,应立即停止水分摄入，在机体排出多余的水分后，程度较轻者，水中毒即可解除。程度较重者，除禁水外，用利尿剂促进水分排出。1）渗透性利尿剂，如20甘露醇200ml静脉内快速滴注，以减轻脑细胞水肿和增加水分排出。2）可静脉注射袢利尿剂，如速尿和利尿酸。3）静脉滴注5氯化钠溶液，以迅速改善体液的低渗状态和减轻脑细胞肿胀。,低 钾 血 症,原因,长期摄入减少 转移到细胞内 碱中毒HK交换 合成代谢丢失过多 腹泻直肠绒毛腺瘤 呕吐、胃肠减压 大量应用排钾利尿剂其它原因 醛固酮和糖皮质激素 低镁血症 医源性补钾不足,低 钾 血 症

14、,临床表现,肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌。可有软瘫、腱反射减退或消失。有时可有吞咽困难，以致发生食物或饮水呛入呼吸道病人有口苦、恶心、呕吐和肠麻痹等胃肠功能改变的症状。反常性酸性尿,主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变为早期出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。,心脏受累表现,低 钾 血 症,途径 口服最佳安全第一 不能口服和严重低钾者方可静脉补充 宜大静脉、周围静脉每克kcl相当于13.4mmol/L补钾的速度一般不宜超过20mmol/h，每日补钾量则不宜超过100200mmol.,治疗,低 钾 血 症,低 钾 血

15、症,治疗,注意事项 补钾不可过快！见尿补钾休克病人先恢复血容量，尿量达40ml/hr后再补钾 钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注,高 钾 血 症,原因,进入血循环钾过多 补钾过多 大量输入库血 分布异常 肾功能衰竭所致酸中毒 大面积组织损伤肾排泄减退 肾衰 保钾利尿剂 盐皮质激素不足,胃肠道 恶心、呕吐 间隙性腹部绞痛及腹泻心血管 心动徐缓、心律不齐、心搏骤停 皮肤苍白、发冷、青紫和低血压等微循环障碍表现EKG表现（见后）神志模糊、感觉异常和四肢软弱无力。,高 钾 血 症,临床表现,EKG表现 高耸、尖锐、狭窄、对称的T波 QRS波群R波振幅降低、S波振幅加大 S-T段降低或平坦 P-R间期、QR

16、S、Q-T间期皆延长 P波时间延长，振幅降低或缺失 极度高血钾QRS、T波宽大畸形 最后引起室速,高 钾 血 症,正常肾、肺功能好医生,症状与血钾水平提高的速度密切相关,速度越快，症状越严重、越明显慢性高钾血症可以耐受,高 钾 血 症,诊断,病因及不能用原发病来解释的症状EKG血钾超过 5.5mmol/L,高 钾 血 症,治疗,1 停给一切带有钾的药物或溶液2 降低血清钾浓度（1）使K暂时转入细胞内（2）应用阳离子交换树脂（3）透析疗法 3对抗心律失常,高钾血症,EKG变化？,10分钟内起效,静脉推注葡酸钙去除病因,转移到细胞内：胰岛素NaHCO32受体激动剂,泌尿系统,测尿钾,胃肠道,减少口

17、服离子交换树脂口服或灌肠,尿钾低,血液透析,增加尿钾排出：盐皮质激素NaHCO3乙酰唑胺,低钙血症,病因 急性重症胰腺炎 坏死性筋膜炎 肾衰竭 消化道瘘 甲状旁腺功能受损,低钙血症,临床表现 口周及指（趾）尖麻木、针刺感 手足抽搐 腱反射亢进 袖带加压实验阳性血钙浓度低于2mmol/L有意义,低钙血症,治疗 病因治疗：纠治原发病 10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射 口服钙剂及维生素D,三、酸碱失衡1.单纯型酸碱失衡2.复合型酸碱失衡3.三重酸碱失衡,1.单纯型酸碱失衡 代谢性酸中毒（代酸）呼吸性酸中毒（呼酸）代谢性碱中毒（代碱）呼吸性碱中毒（呼碱）,代偿：pH正常失偿：pH不正常,HCO-

18、3H2CO3,pH,肾肺,代酸代碱,呼酸呼碱,复合型酸碱失衡两种单纯型失衡同时存在共有五种代酸 代碱 呼酸 呼碱,代酸+呼酸 代酸+呼碱 代酸+代碱 代碱+呼酸 代碱+呼碱,3.三重酸碱失衡 代酸+呼酸+代碱代酸（休克、低氧血症、肾功不全）呼酸（肺功能不全，CO2潴留）代碱（胃钠差、呕吐，低钾代碱）pH、PaCO2、HCO3-、AG、Cl-,代酸+呼碱+代碱代酸（休克、低氧血症、肾功不全）呼碱（过度换气，呼吸器使用不当）代碱（胃肠液大量丧失)pH、PaCO2、HCO3-、AG、Cl-,酸 碱 调 节,缓冲系统：弱酸(HA)及其盐(BA),肺排出挥发性酸 HCINaHCO3 NaCIH2CO3

19、H2OCO2 肾排出非挥发性酸：无机酸根离子（盐酸、硫酸、磷酸）和H+一起排出（H+Na+交换）形成铵盐排出（H+NH3NH4）占肾排酸的75 有机酸根离子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸）体内代谢 部分由肾排出（血中高水平时）,酸碱调节,肺与肾在调节H+中的作用,Henderson-Hasselbalch 方程 BHCO3 pHpKlog H2CO3 27mEq/L 6.1log 1.35mEq/L 20 6.1log 1 6.11.3 7.4,酸碱调节,阴离子间隙(anion gap,AG)阳离子150mmol/L 阴离子150mmol,AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=142-127=15(指

20、血浆中未被检出的阴离子的量),K+4.5Ca2+2.5Mg2+1.0,蛋白,PO43-1SO42-0.5,Na+142,HCO3-24,Cl-103,有机酸 3.5,代谢性酸中毒,代谢性酸中毒的临床表现,周围血管扩张，口唇樱红，血压下降CNS系代谢紊乱致意识障碍肌张力减退和腱反射消失呼吸深快,代谢性酸中毒的治疗,NaHCO3治疗的优缺点 优点 糖酵解加快增加脏器ATP的供应 改善心脏泵功能 提高血管肾上腺素能受体的反应性 缺点 增加机体钠负荷急性肺水肿 增加K转移到细胞内低钾血症 形成碳酸钙低钙性抽搐,代谢性酸中毒的治疗,治疗原则 去除病因 首次给需要量的 1/3 1/2 纠正前先测血 K+和

21、血 Ca+,代谢性酸中毒的治疗,5%NaHCO3 100ml 含有 Na+和 HCO3-各约60mmol,首次给予5%NaHCO3 100ml250ml,代谢性碱中毒,原因（Common cause）严重呕吐或长期胃肠减压丧失大量H 钠氯和细胞外液丧失 肠道 内HCO3重吸收 K和Na交换 H和Na交换 低血钾 K丧失 H丧失,代 谢 性 碱 中 毒,代谢性碱中毒,原因（Common cause）长 期 服 用 碱 性 药 缺 钾 细 胞 内 3 K和 细 胞 外(2Na+、1 H+)交 换 肾 H+和 Na+交 换反常性酸性尿 强 利 尿 剂 抑 制 近 曲 小 管 重 吸 收 Na+和 C

22、I-致 低 氯 性 碱 中 毒,代谢性碱中毒,代谢性碱中毒的临床表现,周围血管收缩精神症状呼吸浅慢手足抽搐和腱反射亢进,代谢性碱中毒的治疗,积极治疗原发病针对病因 丢失胃液 补 NS或 GNS 缺钾所致 补 K血 HCO3达4550 mmol/L，pH 7.65时 0.1 mol 盐酸缓冲液治疗,所需补酸量（mmol）HCO3-实测值-HCO 3-欲达值（mmol/L）体重（kg）0.4 CI正常值-CI实测值（mmol）体重（kg）0.60.2 当日用计算量的一半,代谢性碱中毒的治疗,呼吸性酸中毒,呼吸性酸中毒的临床表现,呼吸困难和换气不足高碳酸血症致血压升高 降低高碳酸血症致意识障碍引起高

23、血钾者可致心室颤动,呼吸性酸中毒的治疗,早 期 诊 断，改 善 通 气 功 能碱 性 药 物 对 呼 酸 无 效 且 有 害,呼吸性碱中毒,呼吸性碱中毒的临床表现,呼吸深快组织缺氧致精神症状组织缺氧致乳酸或酮体积聚感觉异常伴手足抽搐,呼吸性碱中毒的治疗,主 要 处 理 原 发 病伴 手 足 抽 搐 或 昏 迷 可 作 重 复 呼 吸 吸 入 CO2O2 混 合 气,pH PCO2 HCO3-pH PCO2 HCO3-,急 性（未 代 偿）慢 性（部 分 代 偿）,呼酸,正常,呼碱,正常,代酸,正常,代碱,正常,酸碱平衡失调的主要生化指标改变,四、水、电解质、酸碱失衡的处理1.正确判断失衡状况

24、病史、体检、化验 体液总量（三间隙）电解质多少（浓、淡）酸碱状况(),HCO-3H2CO3,2.当天需要量=正常需量+当天额外丧失量+1/2以往丧失量 正常需量(成人)25003000ml(500ml等渗盐水 3g KCl)当天额外丧失量 高温、高热、气管切开、大面 积创面暴露、长时间腹腔暴露、胃肠液丢失、第三间隙液 以往丧失量 脱水、缺盐 酸碱失衡 特别注意肾、肺功能,教学目的及要求,掌握各型水和钠代谢紊乱、体内钾异常的原因、临床表现、诊断、监测和治疗方法。掌握酸、碱平衡失调的病理生理，重点掌握代谢性酸、碱中毒的病因、临床表现、诊断和治疗原则。熟悉对体液代谢及酸碱失衡的综合判断、监测和预防方法。,重点：各型水电解质失衡、酸碱失衡的病因、病理生理、临床表现、诊断和治疗原则。,谢 谢!,