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1、,在2002年1月，国家卫生部、国家中医药管理局颁布了医疗机构药事管理暂行规定，明确了医疗机构的药学工作应以病人为中心、以临床为中心，要建立临床药师制度，药师要参与临床药物治疗、促进临床合理用药。这是我国医院药学划时代的变革，尽管比国外实行的类似工作药学保健足足晚了二十多年（为描述方便，在本文将医院的上述工作简称为“药学保健”），但也是值得庆贺的事件。,在上个世纪八十年代，美国开始实行“药学保健”（Pharmaceutical care PC），其核心内涵就是强调药师必须承担起减少药害，节约资源，保障用药安全、有效的社会责任，以最大限度地改善病人身心健康与维护病人的经济利益，充分实现药疗的预期
2、结果，改善病人的生命质量，使之能重新参与社会生活为目标。它是在成功进行临床药学工作的基础上发展起来的，包涵了医院药学工作的全过程。,由于药学保健改变了医院传统管理观念和模式，改变了医院药学的管理模式，加上我国与发达国家相比存在巨大的经济和文化差异，因此，在我国开展这项工作有相当大的困难。我院从1997年开始对医院药学工作进行了改革，探索并逐步完善药学保健，经过七年的实践，取得了较好的效果。下面，结合目前的形势谈谈个人的看法。,一、在我国为什么要实施药学保健？,现在有个不争的事实就是普遍存在的药品滥用。而药品滥用导致三个严重后果：,直接影响了医院质量；使政府对医疗机构不放心、群众对医 疗机构不满
3、意；使医院经营不良，广大的医院员工并 没有从滥用药品中获利。,必须要实施药学保健，理由包括：首先，是保障医院质量的需要,世界卫生组织曾经有这样的统计，在第三世界中，住院病人发生药品不良反应的比例高于20%。在我国，药品的滥用早已是不争的事实，由此引起的药源性疾病甚至直接导致病人死亡也是个不小的数目，直接影响了医院的质量和病人的身体健康。,一、在我国为什么要实施药学保健？,其次，是确保职业道德的需要 药品的滥用，是医疗机构主要的不正之风回扣的根源，同时也导致了医药费用的过快增长。医药费用增长的幅度已经远远高于经济发展尤其是人民群众收入的增长幅度，造成政府对医疗机构不放心，群众对医疗机构不满意。最
4、近卫生部有个统计数据，全国平均有50%的病人因为医药费用过高而不到医院就诊。,一、在我国为什么要实施药学保健？,去年国家卫生部连续下发了三个文件：卫生部关于加强卫生行业作风建设的意见 全国卫生系统开展纠正医疗服务中不正之 风专项治理实施方案 在全国医疗机构中开展向社会服务承诺活 动的实施方案 其核心之一就是要杜绝滥用药品、杜绝收受回扣以及减轻群众的医药费负担。,一、在我国为什么要实施药学保健？,第三，是改善医院经营效果的需要 药品的滥用，直接导致我国医院的经营成本过高，2003年全国综合医院平均药品收入占总收入的比重为47.35，药品成本占医院总成本的38.96%，占业务成本的40.78%，结
5、果导致同年全国综合医院均利润率仅为3.19%。,一、在我国为什么要实施药学保健？,下表显示了2003年全国综合医院的经营状况：合计 中央属 省属 省辖市属 地辖市属 县属总收入（万元）3969 51295 20441 7017 2504 1447总支出（万元）3842 50855 19426 6739 2391 1462医院利润率 3.19 0.86 4.96 3.95 4.49-15.1万,一、在我国为什么要实施药学保健？,目前，由于规范了药品的采购，特别是实施了集中招标采购及按采购价顺加作价的方式，使经营药品的利润率受到严格的控制，寄希望于“以药养医”已经是不现实的了。同时，随着用药量的增
6、加，直接导致与之相关的药学人员数量的增加，又加大了人员费用成本。,一、在我国为什么要实施药学保健？,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,因此，药品只是医生治病的工具，不再是医院获利的手段，为了改善医院的经营，就必须尽可能的减少药品的滥用。在我国要开展药学保健存在很多困难，有医药管理体制的问题，有医院补偿机制的问题等等。就医疗机构内部来讲，主要有以下主要的困难：,首先，是医院经营者观念陈旧 医院经营者普遍重视医疗管理、轻视药学管理、漠视经营管理。在现在的形势下，有必要树立正确的经营观。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,医院的重新定位：医院是健康管理机构，但同时也是企业。既然是企业，那么就
7、必须承认企业的核心价值利润的重要性。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,一个缺乏利润的医院，即使有高水平的医疗技术、良好的形象、最乐意奉献的员工，一样会陷入经营困境，最终，经营困难的医院其医疗技术的发展、医疗质量及员工的积极性受到负面影响。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,有企业经营管理的专家认为：判断企业经营状况优劣的标准是，无论企业规模有多大，只问它的利润率和回报率有多大?和企业在同行中是利润率最高的吗?它能否实现持续赢利?我们说：如果医院自身都不能很好的生存和再发展，那么，医院凭借什么来为社会提供优质的服务?皮之不存，毛将焉附?,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,而目前，医
8、院经营者喜欢告诉别人的是:我的医院有多大规模、有多少床位、能做什么手术、全年有多少总收入，但是，他不愿意告诉别人：我的医院每年能获得多少利润，我的员工每年可以享受什么待遇。从上表可以看出，2003年全国综合医院的经营情况不好，利润率低，医院再发展能力差，员工收入过低。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,称职的医院经营者必须履行的天职：经营好健康管理机构：为顾客提供安全、有效、经济、便捷的服务；并使医学事业得到相应的进步、发展（这与医院的类型相对应）经营好企业：保证国有资产的增值；保证医院持续发展的能力；保证员工获得良好的福利。在国家对医疗机构补偿严重不足的现在，合法合理的获取尽量多的利润就
9、显得更加重要。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,优秀的医院经营者还必须履行的天职：为员工谋求职业安全、成长机会、福利、健康。全国527万的卫生人员会问院长们：你要求我们勤奋工作，那么请问你能为我们带来什么?你能为我们有着2635万的家属的家庭带来什么?,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,由于医院经营者认识上的误差，所以直接导致了医院经营者缺乏开展药学保健的意愿。医院药学部门设置不合理：药剂科是药品经营和管理部门的混合体，在药品管理上缺乏制约机制。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,其次，是医院药学管理模式不合理 医院药学部门功能不到位：在医院评审标准中，职能科室系列中没有药剂科或
10、与药学相关的部门。现在的药剂科充其量只是支持部门，在医院的质量管理、经营管理等方面难有作为，并且，与开展“吃力不讨好”的药学保健相比，药剂科更乐于花精力在药品的采购和新药引进上。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,第三，是医院药师缺乏学术地位 医药院校培养的药师，受医学知识方面的教育少，又没有临床实践，而工作后在继续教育的机会远比医务人员少，所以绝大多数的药师缺乏医学知识并且药学知识的更新也不足。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,我国的医疗模式中，处方权在医生手中，那么药师在行使其质量评价职责的过程中就会很被动（当然这在短期内是无法改变的现实）；医院药师的学术地位不高，就使医生不乐意
11、听取药师的用药建议。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,第四，是医院缺乏可评价及可持续改进的质量体系 医院的各项技术规章制度、操作规程缺乏量化标准，药师开展药学保健缺乏评价依据；,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,医院缺乏足够的责任追究机制和持续改进机制。就是说，药师对用药评价的结果对医生的用药行为能产生多大的影响？如果医生不接受药师的建议又怎么办？在药师没有处方权、药师不能直接修改医生的处方的情况下，这个合理用药的防线显得很脆弱。无论是医生还是药师，缺乏激励因素就会极大的打击其工作意愿。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,第五，是医院工作手段和管理方式落后 医院传统的工作手段是人
12、工、纸张、笔墨、口授，其最大的缺陷是信息不真实而且是信息孤岛，信息传递速度慢；医院传统的管理方式是层级式、金字塔式，其信息反馈速度慢。即使是实现了信息管理系统的医院，由于临床信息（病人的病历及用药情况）缺如，使医院开展药学保健的工作效率低下，质量难以保证。,二、在我国实施药学保健存在什么困难？,案例分享南海中医院实施药学保健的实践与成效,首先，是转变观念、统一思想 医院领导班子认为，实施医药费用的总量控制、提倡合理用药、减轻群众负担，是“三个代表”的具体表现，也是医院经营管理的重要策略，所以大家思想统一，步调一致。院长、书记大力支持分管副院长及药学部的工作，教育全体员工，以正常的心态看待药品的
13、采购和使用问题。,其次，是不断完善医院药学管理模式 成立药学部，作为医院的职能部门，代表院长管理药学工作，重点是新药引进的审核、临床用药质量及评价。药学部下设药品供应科（取消原药剂科），淡化其采购职能。,成立药事管理委员会和药品招标领导小组，分别负责新药引进及库存药品目录的确定工作。其中，医院的书记、副书记分别以纪律监督身份，参与此项工作。由此，形成了制约机制，为开展药学保健提供了良好的基础。,实施临床药师制，药师参与查房、临床会诊，对医生的用药处方（医嘱）及医生的用药记录（病程记录）进行评价，对违反“安全、有效、经济”这一合理用药原则的现象，按医院的规范进行处罚。,药师查房,药师有权对病历质
14、量进行评价，每份病历满分100分，其中，用药方面（包括药师查房记录、合理用药依据等）最多可扣30分。,药师对病历质量进行质控,第三，是提高药师素质 药学部主任由主任药师担任，在药学保健方面，由药学部主任牵头并配备多名专职兼职药师，分别在门诊药房、住院部药房、住院部病区开展相应的工作。,药师在门诊药房、住院部药房开展药物咨询,医院为临床药师提供尽可能多的学习机会，包括参加有关合理用药、新药进展、临床新知识等方面学习或培训，并组织相关药师到包括北京、上海、广州等地的上级医院的药学部门学习，帮助药师提高业务素质和管理技巧。,第四，是医院建立可评价及可持续改进的质量体系 我院有架构合理的质量维护体系、
15、诚信的质量评价态度、评价体系及责任追究体系，保证了医院质量（包括用药质量）的稳定。医院成立了质量管理部，有80多位兼职内部质量审核员（其中包括多名药师），负责全院的质量评价和质量持续改进。,根据ISO原理，将各项制度、操作规程及流程编制成文件1500多个文件，并导入医院信息平台，并对使全体员工进行培训，使大家知道如何执行规范以及违反规范将要承担的责任。,药师管理体系,树立正确的质量评价态度很重要。我院的做法是：根据医院所制定的规范、制度，客观、如实的评价医院的运作质量（包括用药质量），在医院员工和病人之间，质量管理人员是中立的，这样才能正确的保障各方的利益。同时员工明白，要为自己的质量负责。,
16、医院经常性的质量评价包括：对50%的住院病历进行质量评价，其中，合理用药是重要内容。比如：使用药品必须在病历上说明用药依据，缺一次扣10分，被扣30分该病历就是丙级病历，除了医生要扣发效益工资外，每份丙级病历将被低聘三个月。,医院每年开展两次全年的内部质量审核，一次外部质量审核，对所有的不合格项提出限期改进要求，从而保证医院的质量持续改进。药品采购及使用的质量是医院质量的重要组成部分，也是上述质量审核的内容之一。,质量维护通知书,我院实行质量淘汰制，发生质量缺陷（包括不合理用药）的后果，除了扣发效益工资之外，更重要的是当缺陷累计到一定程度的话，将可能导致责任者被淘汰下岗，科室主任也要承担连带责
17、任。,质量维护沟通表,同时每位医生的用药比例都有明确的指标，超出指标者，将会被扣发效益工资。这样，在我院就形成了将医生用药质量与医生的绩效管理及上岗资格挂钩的机制，从多角度激发医生合理用药的欲望，成为医生合理用药的主要动力。,同时，这也为药学部参与医院的质量管理和经营管理提供了机会，从而极大的提高了药学部及药师的管理地位及学术地位，反过来，也为药师开展药学保健提供了方便。,第五，是改进医院工作手段和管理方式 我院全面实现了“以医生工作站为主体，以质量评价为核心的”医院信息系统，实现了医疗业务及管理的自动化。并且在2000年就成为卫生部“医院信息化试点单位”。医院现有450多个站点,覆盖了全程、
18、全面、全员。,信息化，为开展药学保健提供了良好的工作平台：医疗信息实现共享，全院在院病人的电子病历为临床药师开放，使药师能实时了解医疗信息，为评价用药提供了依据。,医生在工作站上开的医嘱、处方，经过护士处理后，自动分解并传送到各部门，药师就能实时掌握医生的用药动态。,图：医生开医嘱,信息系统还提供了相关的药品信息，为医生的处方完全符合规范提供的依据，并且节省了医生掌握药品信息的时间。药师发现的用药缺陷，能及时的反馈到相关科室或医生，便于提醒医生加以改进。,取得成效,首先，是政府放心、群众满意 医院为病人提供优质、安全服务的同时，严格控制病人的医药费用水平，从1997年 以来，药品收入比例均控制
19、在40%以下，2004年平均每门诊人次费用83元，每出院病人费用5000元。在杜绝滥用药品及减轻病人的经济方面取得了很好的成效，深受群众的欢迎。,取得成效,中共广东省委机关报【南方日报】及国家卫生部机关报【健康报】曾在头版头条报道了我院合理用药减轻病人经济负担的做法。先后被评为包括“广东省文明窗口单位”、“广东省职业道德百优单位”在内的多项荣誉称号。,其次，是医院服务功能不断完善。现有员工600人，其中高级职称70多人，开设400张病床，并有高标准的手术室、ICU病房和静脉配置中心，拥有1.2亿元的固定资产，含医疗设备价值4800多万元。,有广东省重点中医专科一个，在建重点专科两个。能开展断肢
20、断指再植、髋关节置换、颅脑手术等，先后承担了广东省中医药局科研课题11项，获得各级科技进步奖20项。成为广州中医药大学及暨南大学的教学医院。2004年度门急诊总量62万人次，住院病人12600多人次，平均住院日12天，病床使用率102%,第三，是医院利润持续增长，员工获得良好的福利 2004年医院业务收入11800万元，其中药品收入的比例为35.75%，扣除包括员工效益工资的成本之后，医院结余率13.86%，是2003年综合医院3.19%的利润率的4.34倍。为医院的再发展提供了良好的基础。,为员工提供了职业安全保障：如职业防护（静脉配置中心是例子之一）、不鼓励超负荷工作、稳定的质量维护体系及
21、评价体系。为员工提供了舒适（全中央空调）、自动化的工作环境。,静配中心,为员工提供了健身、娱乐环境及奖励基金。为员工提供了全面、全员覆盖的医疗保障金及长期积分奖励基金。保证员工的个人收入与医院的业务收入同步增长。员工人均人收入自1997年以来，每年均以20%的幅度递增。,总而言之，药学保健做为医院药学的变革，是利国、利民、利己的好事，尽管会有很多困难，但是只要坚定不移的坚持下去必有收效。由于各种原因，我院这项工作还有很多许多不足的地方。,今后的展望：,改变药品的管理模式，实现零库存管理及网上采购、结算，淡化药学人员在采购、药品储存方面的工作，使高素质的药师向临床药师方向发展；,今后的展望：,提高药师的素质，如果可能，要向专业药师、住科药师方向发展；提高临床药师的学术地位，在医院应该与临床医生一样受到尊重（包括获得相近的高收入）；,改善工作条件，加快集成“处方审查系统”、“医生辅助诊断、用药系统”，为医生和临床药师合理用药及合理评价提供自动化、权威性的工具；实现移动医疗，使医生和临床药师的工作更方便。,谢 谢！,2005年4月,
