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1、教学目的与要求：,1、掌握影响分娩的四要素2、熟悉分娩的临床经过及处理要点3、掌握枕左前位的分娩机转 4、会进行产程观察及处理,妊娠满28周及以后，胎儿及其附属物，从临产发动开始至全部从母体娩出的过程。,分娩(delivery),早 产,足月产,分娩动因,子宫功能性改变 胎儿成熟 妊娠稳态失衡理论 缩宫素诱导学说,妊娠子宫功能变化 无收缩反应 分娩的子宫 分娩 子宫复旧 准备阶段（三个产程）哺乳 受孕 分娩发动 分娩开始 分娩物娩出 生殖功能恢复,胎儿 胎儿营养 胎盘供应相对 胎儿腺垂体分泌ACTH 肾上腺皮质皮质醇 雌三醇 激发宫缩,母体 PG 子宫平滑肌受体 子宫收缩 宫颈成熟 PGF2
2、a（子宫蜕膜）PG产生 PGE2（羊膜）,第一节 决定分娩的因素,产 力,将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 包括：子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,子宫收缩力的作用迫使宫颈管缩短消失宫颈口扩张胎先露下降胎儿及附属物娩出,临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程,子宫收缩力的特点,节律性：临产的重要标志 对称性 极性 缩复作用,节律性,分娩各期子宫收缩的变化,宫缩间隔（分）持续时间（秒）宫腔压力（mmHg）妊娠晚期 不规则 30 0-15 潜伏期 5-6 30-40 25-30活跃期 3-4 40-60 40-60第二产程 1-2 60 100-150,腹肌及膈肌收缩
3、力作用：第二产程促胎儿娩出（第二产程的重要辅助力量）第三产程促胎盘娩出肛提肌收缩力形成：前羊膜囊或胎先露部压迫骨盆底和直肠，引起反射性的排便动作作用：协助胎儿内旋转及仰伸 协助胎盘娩出,产 道,产道是胎儿娩出的通道包括-骨产道-软产道,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化。重要标志包括：骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆入口平面（真假骨盆分界线）入口前后径（真结合径）入口横径 入口斜径,中骨盆平面（骨盆最小平面）中骨盆前后径 中骨盆横径（两坐骨棘之间）,骨盆出口平面 出口前后径：11.5 出口横径（坐骨结节间径）出口后矢状径：若出口横径稍短，但
4、两者之和大于15cm时，可通过后三角区经阴道娩出。,骨盆轴：骨盆各平面中点连线形成的假想曲线，又称产轴。骨盆倾斜度：直立时，骨盆入口平面与地面所形成的夹角。一般为60O,软产道 子宫下段 宫颈 阴道 骨盆底软组织,宫颈变化 临产前：宫颈管：23cm 宫口：初产妇容指尖 经产妇容一指 临产后：初产妇 先 宫颈管消失 经产妇 同时,子宫下段的形成 非孕时 1cm 子宫峡部 妊娠12周 宫腔 妊娠末期 子宫下段 临产后 710cm 生理缩复环：正常情况下不易经腹部见到,阴道、会阴及骨盆底的变化 阴道向前的长筒，前短后长，粘膜展平，阴道扩张 会阴由厚4cm 2 4mm 保护会阴，避免撕裂,胎 儿 胎儿
5、大小 胎位 胎儿畸形,胎儿大小 胎头变形 胎头径线 胎儿体重,胎头变形 顶骨（2）胎头颅骨 额骨（2）颞骨（2）枕骨（1）矢状缝 胎头颅缝 冠状缝 人字缝 颞缝 额缝,前囟（大囟门）胎儿囟门 后囟（小囟门）,双顶径（9.3cm）胎头径线 枕额径（11.3cm）枕下前囟径（9.5cm）枕颏径（13.3cm）胎儿体重,胎位 头先露 纵产式 臀先露 横产式 肩先露,胎儿畸形 胎儿某部分发育异常，致使通过产道难。如脑积水、联体婴等。,精神心理因素 分娩是生理现象 分娩又是持久而强烈的应激源,产妇情绪改变 心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足产妇体力消耗过多子宫收缩乏力，产程延长 神经内分泌变化交感神经
6、兴奋释放儿茶酚胺胎儿缺血缺氧胎儿窘迫,精神心理因素,精神心理因素 处理 耐心安慰，鼓励孕妇进食；教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸 技术和躯体放松技术；开展陪伴分娩（Doula制度）。,枕先露分娩机制,分娩机制（mechanism of labor）胎儿先露部随着骨盆各平面不同形态，被动地进行一系列适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。,分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行的一个过程，下降动作始终贯穿于分娩全过程,1、衔接：胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平。以枕额径衔接。由于枕额径大于骨盆入口的前后径，因此胎头矢状缝坐落在骨盆入口的右斜径（LOA）或左斜径（ROA
7、）上。,2、下降：胎头沿骨盆轴前进的动作，是胎儿娩出的首要条件。是判断产程进展的重要标志宫缩时下降，宫缩间歇稍退缩。促进胎头下降的因素：宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头。宫缩时宫底直接压迫胎臀。胎体伸直伸长。腹肌收缩力使腹压升高。,3、俯屈：当胎头降至骨盆底时，遇到肛提肌的阻力，借助于杠杆的作用进一步俯屈，枕额径变为枕下前囟径，适应骨盆平面变小，产道变窄的改变，继续下降。,4、内旋转：胎头围绕着骨盆纵轴旋转，使其矢状缝与中骨盆和骨盆出口前后径相一致的动作。从中骨盆平面开始，到骨盆出口平面完成。为了适应中骨盆前后径大于左右径的特点。第一产程末完成内旋转。,内旋转,5、仰伸：当胎头下降到阴道
8、外口时，胎头继续下降，而肛提肌收缩力推动胎头向前移动。当枕骨下部到达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸。此时，胎儿双肩径沿骨盆左斜径进入骨盆入口。,6、复位及外旋转：胎头娩出后，胎肩在骨盆左斜径上，胎头和胎肩要恢复正常关系，胎头枕部需向左旋转45度，称为复位。胎肩在盆腔继续下降，由左斜径通过变为骨盆前后径通过，此时前肩（右肩）需向中线旋转45度，胎头枕部也要再向左旋转45度，称之为外旋转。,7、胎肩及胎儿娩出：右肩在耻骨联合下，左肩在会阴前缘，右肩先娩出，左肩随之娩出，胎体随之取侧位娩出。,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,第三节 分娩的临床经过及处理
9、,假临产(false labor)先兆临产 孕妇轻松感(lightening)见红(show)规律宫缩临 产 颈管消失，宫口扩张 胎先露下降,假临产与临产宫缩的区别 假临产 临产 规律 无 有 宫缩 间隔 长 5-6分 持续 短 30秒 性质 不增强 逐渐增强 度冷丁 能抑制 不能抑制 宫口扩张 无 有 宫颈缩短 无 有 胎先露下降 不明显 明显,总产程及产程分期,总产程即分娩全过程即从规律宫缩到胎儿及其附属物全部娩出的过程。第一产程：宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程：胎盘娩出期。不超过30分钟。,第一产程
10、的临床经过及处理,临床表现规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”宫口扩张：临产后规律宫缩的结果宫口开全时，宫口边缘消失，通过肛诊和阴道检查确定宫口扩张情况。,胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,产程观察及处理,1.精神安慰,指导呼吸2.一般处理：测血压，宫缩期升高510mmHg。间隔46h。饮食与活动清洁外阴并灌肠：初产妇4cm，经产妇2cm。胎头未衔接，宫缩过强，胎膜已破，有剖宫产史、阴道流血，妊娠合并心脏病等不宜灌肠。小便,3.观察产程,手感 子宫收缩 胎儿监护仪 胎心多普勒
11、 胎 心 胎儿监护仪,宫口扩张及胎先露下降 产程图：横坐标为临产时间 纵坐标左侧宫口开大程度 纵坐标右侧为胎先露下降程度,宫口扩张曲线 潜伏期816h 第一产程 加速期1.5h 活跃期 最大加速期2h 减速期0.5h 胎头下降曲线 活跃期下降加快 以坐骨棘为0 之上为-1 之下为+1，余类推,肛门检查、阴道检查：查胎位、查宫口开大情况、查胎头下降情况。注意消毒，避免感染胎心：潜伏期每隔12小时 活跃期1530分钟 宫缩间期每次听诊1分钟,胎膜破裂：第一产程末，若未破需行人工破膜。立即听胎心 观察羊水性状、颜色、量 记录破膜时间 若 12小时预防感染,第二产程 的临床经过及处理,临床表现 宫缩增
12、强，间歇12分钟，持续超过1分钟。胎先露压迫盆底部，产妇有排便感，不自主地向下屏气 胎头拨露 胎头着冠 胎头、肩和胎体相继娩出,密切监测胎心：-每510分钟听胎心或胎儿监护仪-发现胎心异常，立即查找原因，尽快结束分娩 监测子宫收缩频率和强度 监测胎儿下降速度,观察产程及处理,指导产妇运用腹压-正确应用腹压是缩短第二产程的关键 接产准备：消毒外阴、接产者准备-初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm 且宫缩规律有力时,观察产程及处理,接产 会阴撕裂诱因会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性耻骨弓过低胎儿过大；胎儿娩出过快 接产要领保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口。
13、胎肩娩出时也要保护会阴。,接产步骤,脐带绕颈,若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带,会阴切开,会阴切开指征会阴撕裂不可避免母儿有病理情况急需结束分娩者 会阴切开术包括会阴后-侧切开术会阴正中切开术,第三产程 的临床经过及处理,临床表现 胎儿娩出 宫底降至脐平 产妇轻松 数分钟宫缩又复出现 胎盘剥离,胎盘剥离征象 宫体变硬呈球状，宫底升高达脐上 阴道外露的脐带自行延长 阴道少量流血 耻骨联合上方轻压子宫下段，宫体上 升，脐带不再回缩,胎盘剥离及娩出方式 胎儿面娩出式：最常见 母体面娩出式,处理 新生儿处理 清理呼吸道：防止吸入性肺炎、促啼哭 Apgar评分 处理脐带 其他处理,体征 0
14、 1 2 心率 无 100 呼吸 无 浅慢而不规则 佳 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 活动好 喉反射 无 有些动作 哭,咳嗽皮肤颜色 苍白 躯干红 全身红润 四肢青紫,新生儿Apgar评分,1分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序:皮肤颜色呼吸肌张力反射心率复苏有效顺序:心率反射皮肤颜色呼吸肌张力,新生儿阿普加评分（Apgar score）意义,处理脐带：消毒脐带根部，在距脐根0.5cm处结扎第一道，在第一道结扎线上0.5cm处结扎第二道，在第二道结扎线上0.5cm处剪断脐带，挤净残血，
15、用20%的高锰酸钾溶液消毒，断面干燥后无菌纱布包扎。,胎盘处理 协助胎盘娩出 掌握时机，方法正确 检查胎盘胎膜残留：徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫少许胎膜残留：给予子宫收缩剂待其自然排出,检查软产道 预防产后出血正常分娩出血量多不超过300ml如有产后出血可能者，胎肩娩出 则注射宫缩剂胎盘部分剥离出血多者尽快娩出胎盘大于30分钟，先排空膀胱，轻压宫底，注射催产素，再手取胎盘 产后观察2小时,阶段一,阶段二,阶段三,阶段四,小结,枕左前分娩机制（熟悉内容）,分娩四要素（重点内容）,谢谢大家,妊娠期阶段 子宫平滑肌：缺乏足够缩宫素受体。宫颈：解剖结构保持稳定，坚硬。,临产前阶段 缩宫素受体大量增加 子宫平滑肌 子宫肌细胞间隙连接增加 子宫肌细胞内钙离子浓度增加 子宫应激性加强 子宫颈：软化 子宫下段：形成良好,分娩阶段子宫平滑肌:缩宫素受体大量增加。宫颈:扩张胎儿及附属物：娩出,阶段一,阶段二,阶段三,阶段四,小结,枕左前分娩机制（熟悉内容）,分娩四要素（重点内容）,课后作业,解释：产力 分娩机制影响分娩的因素有哪些描述产道各平面的位置、形态、大小描述枕左前位的分娩机制。第一产程中如何观察宫缩和胎心？分娩第二产程怎样保护会阴？胎儿娩出后怎样进行脐带处理？,谢谢大家,
