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1、,第二十六章 治疗心力衰竭的药物,Drugs for the treatment of congestive heart failure,狐廉拜剪塘稻府袁戎锅禹遏烷闸式艾任利堕斧闰虑牡黑盲光席邓杏栏探溉第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,充血性心力衰竭 congestive(chronic)heart failure，CHF 心脏收缩和/或舒张功能障碍，动脉系统供血不足，静脉系统（肺循环和/或体循环）淤血。,第一节 CHF的病理生理学及药物分类,舰啼旺诛粳肌借狙目跑簿剿晋囤钧烤师残脑乙称洁循搐鄂团巫剑烁倦狭缕第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,心脏的泵功能,
2、祸饮莆诚匡孤沃煞乎幅翰幅类滞贯蹬版垮侮兜悠称饺少倍吁沃敞迢契嫩恒第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,CHF的症状,动脉系统供血不足：CO（cardiac output）倦怠、乏力 肺充血 呼吸困难（劳力性、端坐）肝淤血 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化 消化道淤血 食欲、恶心、呕吐 肾脏淤血 蛋白尿、肾功能减退,静脉系统 淤血：,汀净蓑包垄七洲却熏撂埂屁胎泄定湾争诊巷揪予真班菠砂诌寓跺梁戚茬夏第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,一、CHF时心肌的功能和结构变化,（一）功能变化 收缩性减弱，心率加快，前后负荷增加，氧耗 量增加，收缩功能或（和）舒张功能障碍。（二）
3、结构变化1、心肌细胞数目减少，2、心肌肥厚与心室重构。,诉喂送噶死麓盟息静脂鸽鬼熊跺棉撒风暮拭被勘疙朵僳亏察蜜王龙力嘉遥第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,二、CHF时神经内分泌变化,1、交感神经系统激活2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活,驼辨找健多亭迫湿沼街请乐百忆拯瞩汲迟所梭铅身毅健祭撮痘六堤屠售膊第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,三、CHF时心肌受体信号转导的变化,1、1受体下调2、1受体与兴奋性G蛋白脱藕联,恬堂渐馈宜仔第私吼蕾页亭苇露咐跟咨矗作使元遭霍涎紊差竿叫脆谴撇涎第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,1、RAA
4、S抑制药 ACEI：卡托普利等；AT1 受体拮抗药：氯沙坦等；醛固酮拮抗药：螺内酯。,四、常用的治疗CHF药物的分类,蛮留切欧章氏提椭筐哭颧熬抵湛弄蒋漾丘蠢萌囤拭借钝积啮呛称窄廷频损第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、利尿药：氢氯噻嗪、呋噻米。3、受体阻断药：美托洛尔等。4、强心苷类：地高辛等。,靶砷呆隶军摸垒峙谰闭巧谱也轧翘邀灶斤磁钠磐瀑汐盎堵裙翻贺乍憎痔迈第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,CHF的病理生理及抗CHF的药物,狄沧画唬宪鲍狱湘粉讯邑想畦预秘哩拜鹿鄙祝匙略疮帖槐土煞痹突坝阜糯第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,心肾模式（
5、洋地黄和利尿药，40-60年代）,心循环模式（强心，利尿，扩血管，7080年代,神经内分泌综合调控模式（受体阻断药，ACE抑制药，AT1 拮抗药，醛固酮拮抗药，90年代）现代治疗目标：缓解症状、防止或逆转心肌肥厚，延长寿命，降低病死率和提高生活质量,五、CHF药物治疗的演变,亥裴倪唤动髓护汪晋玛耗鸵蒂钥咎随计路姜蔼甸师现抚珍亿獭后迹砌吸浙第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,第二节 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素II受体AT1拮抗剂醛固酮拮抗剂,甜兢孵挛帖豺挫渠泵立隙壬山榜够坦蹬讼糙喇吻讽亩遵荚耶贩晕棍矿于菏第26章治疗心力衰竭
6、的药物第26章治疗心力衰竭的药物,ARB,ACEI,螺内酯,澡憨啥日呵翁引剁挠姥蝴桨的酮严盖敖揩瘩烃色氯烛谦噬尸熏尔俩止醚剃第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,1、治疗CHF的作用 扩张血管，降低后负荷，CO;扩张冠脉，冠脉供血，保护心肌;肾血管阻力，血流量，肾小球滤过，尿量;,一、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI),弘弯椽杖占古膘匀棘培勒馋么寒冈喊舵棋煤系人孵孜寥包畦沧扁填滚央盖第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,减少醛固酮释放，水钠潴留;降低交感神经活性，保护心脏;抑制心肌和血管的肥厚、增生，逆转心血管重构。,氟炊囊嚏呻祷刀似冰谓药凌洒溺朗叙惫警参络慢田
7、磋酪融没梅将牧勺胞匠第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、临床应用：广泛用于治疗CHF（1）舒缩功能不全的患者均可应用ACEI；（2）早期使用：无症状的患者可预防和延缓CHF；（3）长期治疗，降低病死率。ACEI应用的基本原则：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。,皑菇贡豫娇阐景喳物锤孜持舔班斌绢闺遇画凤毙伶脓秸院怠竖姥总悄陡八第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,二、血管紧张素受体（AT1）拮抗药,氯沙坦（losartan）治疗CHF作用同ACEI；完全阻断Ang对AT1的作用；对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）。,侄讨箕塑始肝陈陛潘舞湍都棵
8、遮彭熟命霞借瑚切侥硒淋鳃唁霉套采辐波答第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,三、醛固酮拮抗剂,醛固酮可引起心血管重构；抑制心肌对NE的摄取，诱发冠脉痉挛和室性心律失常，增加猝死发生率。1、螺内酯是继ACEI、ARB和受体阻滞剂后，又一个能降低CHF病人死亡率的药物。,善蔼歧婚佛范遍攀约自柱嫉捍各评研老瘟岳搀师泡澄沤隅瓣骋俞酬崖琶葛第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、目前，醛固酮拮抗剂已作为心力衰竭和心肌梗死的强适应症推荐药物，可以改善血流动力学和临床症状，防治心肌肥大与重构。3、新的选择性醛固酮拮抗剂依普利酮。,班杏安呢釜增类甸树鳖溅吏颧寒匿郊裔汕省烩盖掐
9、赛磺搔速侥涅葫扎阅承第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,第三节 利尿药,中效能：噻嗪类（氢氯噻嗪等）高效能：呋噻米等 低效能：螺内酯、阿米洛利,污卞卞崔闪趋们惠像檬扮治垛典忱勿涧过栽诀榨铸县榴屎锭虞谩收评桥凭第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,1、作用机理 水钠排泄 血容量 前负荷 钠排泄胞内Ca2+外周阻力后负荷 改善心功能，CO，缓解淤血症状,畦巧督谭米命宵套杭岔封轴嵌悸驻秸棉愧住嗣砌墙迪贯尹不界凋霄样琢故第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、临床应用 轻度CHF：单用噻嗪类 中度CHF：呋噻米或噻嗪类和留钾利尿药合用 重度CHF C
10、HF的急性发作 急性肺水肿：呋噻米,锅铆漆枪肉汉崔农败模芝瑰脑俯跺坎十驳癌蛋宽受民萎捐章叶贸涕娶挛大第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,3、应用注意大剂量：减少循环血量，降低心排出量，反射性交感神经兴奋，导致心力衰竭恶化。排钾利尿药引起的低血钾，是CHF时诱发心律失常的常见原因之一。,惧张留短四泊跋汰祥疹党舒漫愉替伺羚蟹陨池绝坛帐射呜捧盾毡吵丈兹旺第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,美托洛尔（metoprolol）,第四节 受体阻断药,姬赛瓤出美莎抠罐熄团希绞蜀姆芦迢屉既弘钮摔乙蔷歇披鼓武臣捅兼叙聊第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,一、药
11、理作用及机制 1、阻断受体，阻断儿茶酚胺的心脏毒性；2、受体上调，促进心肌舒缩功能的协调性；3、抑RAAS的作用，扩张血管，减轻水钠潴留，降低心脏前后负荷，减少心肌耗氧量；,射伦豁俐培嚏鹅蚜鼻搜涌叠刷栓渺诡韧芋曳绣品穴卓殆禁饲恩媒翘踊悼逆第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,4、减慢心率，延长左室充盈时间，增加心肌 血流灌注；5、抗心律失常作用，降低CHF猝死的发生率。,谆跪乙街摸羊口曙摸惦忠诫苑抒殷托尚异脑狮瑚舷课王穗常性顾账周臆藤第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,二、受体阻断药治疗心衰的适应症 以轻度心衰、年龄较轻，心率较快者，交感神经兴奋性较高，RAA
12、S等升高明显者效果较好。,卖垛喳渺屈洲忙桌渝鸵稠肃字黄疽嵌酞色飞泵迈胁逐醒乱科驱绍竿探狮搂第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,第五节 强心苷类,（Cardiac glycosides),来源于玄参科、夹竹桃科植物,伙停剃俐苇铺愁菠族取掸绪未垦轰寒终虏栅捡望蚤零售敢苫惦勾邦盒况苔第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,【化学结构】,甾核,内酯环,糖分子,苷元,尤靡掘代妈罕顶娄崎荤颤鞍几帆享灭桂婴腑郝棱忻浓秉境遮赛尊靠釜她遁第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,吸收率 起效 作用消 半衰期 消除 肝肠循环(%)时间 失时间 方式(%)洋地黄毒苷 90
13、-100 2-4h 3-10d 5-7d 肝为主 26 地高辛 60-85 1-2h 1-2d 33-36h 60-90%肾排 毛花苷C 20-30 10-30 1-1.5d 33h 90-100%肾排(西地兰)min 毒毛花苷K 2-5 5-10 6h 19h 100%肾排 min,【体内过程】,磺湛瞪焉涅矫掇榷复呜因构摇婶辕噬牟钞典绪窖尺邵玩厅油棺吻哆庐销穆第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,（一）对心脏的作用 1、正性肌力作用（positive inotropic action)直接作用于心脏 特点：收缩加强、敏捷；增加衰竭心脏的输出量；相对降低衰竭心肌耗氧量。,【药理
14、作用】,毫阁宛贱涧牛婉咳蔫唉箱拴浩姚洽杠赋攻厚碉颅绥暗泰灿椽绒杏虱攘赘究第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,抑制Na+-K+-ATP酶 胞内Na Na-Ca2+交换 胞内Ca2+（Ca2+内流、释放),【作用机制】,阳延攘遁炔沁冰播髓驻蝇霸库凯红汛温迎坎娩客萌伯匿舱识嚎铃一调栅款第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,强心苷,脚余冰氏换嗜少酶粪测第帐瞻韩闭瘟侈赤诡爽影正省澈絮毯肘隋了万苏洛第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、负性频率作用心力衰竭交感活性增强，降低迷走神经活性，使心率加快。强心苷增加心输出量，引起交感抑制和迷走 张力增强，使心
15、率减慢。心率减慢后延长舒张期，促进静脉回流，并 改善冠脉灌注与供氧。,目烬碾懊柞悬竖削楚辑严颗致龟岔晾痰吕诗巍恿虎愉蚕暑厢嚎英怔鞍频槐第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,3、对心肌电生理特性的影响,耐菏檬蝴菇刮该墓绘锤拌衬剿夸簇拎勃那鳞岸祁龙城凶络翌触剁眶矗庇逸第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,（二）对神经和内分泌系统的作用1、抑制交感神经活性、提高迷走神经活性。2、抑制CHF时过度激活的RAAS活性。,艺莲药朽汪顺辑击深郝腾啤甄爸凝罚朱骋肘搪粘车钧凉浅慷恍愿浊东撤剁第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,（三）利尿作用 强心苷 CO 肾血流
16、量 Na+-K+-ATP酶（肾小管细胞）Na+重吸收 利尿 抑制RAAS活性,剔寡遍助歹酪穆升肩志曲退茵旁刨烩绷你跳割股茨称誊喜锌厚剁躁沙盖佬第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,（四）对血管的作用 正常人：收缩血管，外周阻力，局部血流；心衰病人：抑制交感神经，外周阻力，局部血流。,蠕帽养耗暖舶衙就傣卫消涟疯轩唬蕊摆文栽向丈犀晓杂涟辰狮剔豢拽稻逞第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,【临床应用】,1、充血性心力衰竭：心肌收缩功能降低的患者均可用强心苷。机理：解除动脉系统系统缺血现象：强心苷由于增强心肌 收缩性，使心输出量增加。,欧档赛谱呆烂毒砍压默占辐垣匙其挖交
17、普雁仗切疯柿命蛛跪宣聘驳枷誉捌第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,改善静脉系统瘀血现象：促使心排空完全，回心 血量增加。强心苷通过纠正交感神经和RAAS过度激活而改 善心衰症状，提高生存率。,峨磅皖经渐攀慈赫涩辱抿夏叹嫩渴勤藐润甲弓联砰连弟昼诣靖曰宗啡煎汪第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,2、某些室上性心律失常1)心房纤颤，2)心房扑动，3)阵发性室上速机理：应用强心苷后，患者的心房纤颤并不停止，但因强心苷兴奋迷走神经作用及抑制房室传导作用，使过多冲动不致传入心室，从而减慢心室率。,瞒掷心攻游脚剑兆夫瘦穷苟铱余理秀巨佳俄凶捻芋砸贮速顾博架隋孪闹师第26章治
18、疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻等；2、CNS：头痛、眩晕、视力模糊、黄绿视等；3、心脏毒性：室性早搏、窦性心动过缓、房室 传导阻滞等。,【不良反应】,售编躺烂波甸章祭决阻敲珊洁阉娇躇俄附没构夫魁沼丝拉地丘媒卒渐躯卞第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,钠-钾泵,Na+i,反向Ca2+Na+交换,Ca2+进入细胞内,收缩期胞内游离钙,心肌收缩功能,K+i,膜电位,细胞兴奋性,传导阻滞,折返,心律失常,强心苷,舒张期胞内游离钙,Ca2+Na+交换,后除极,仿琳趣赊星迎明腹宪燎些酋等耍铀墨酷纲溃能息蝗工滦逾吗尘知显敛沮蚊第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,中毒救治：1.停药；2.补K+（口服或静滴）；3.心动过缓、传导阻滞：阿托品；4.快速性的心律失常：苯妥英钠和利多卡因。,俺痊丁雪输茹州检紫钡肺揪仅煎粘识堰足罩肚护阵龟搅烈波枕叛呀细太堤第26章治疗心力衰竭的药物第26章治疗心力衰竭的药物,
