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1、1,内科胸腔镜的临床应用,1910年由瑞典的内科医生Hans-Christian Jacobaeus(1879-1937)发明，最早在Munchener Medizinische Wochenschrift杂志上发表经验性文章“使用腔镜检查闭合体腔的可能性”的论文。,内科胸腔镜的临床应用,20世纪80-90年代，微型内镜摄像技术以及内镜手术器械的应用，使得外科胸腔镜手术迅速发展和普及，发展成为-现代胸腔镜技术-电视辅助胸腔镜手术（vidio-assisted thoracoscopic surgery,VATS）,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜出现了两种：硬式内科胸腔镜和半可弯曲的电子内科胸
2、腔镜,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的适应证,诊断方面：原因不明的胸腔积液和胸膜肿块、增厚的病因诊断。对纵隔、膈肌、胸壁和心包等部位的病变作诊断和鉴别诊断。肺弥漫性或局限性靠近胸膜的病变。自发性或复发性气胸的病因诊断。治疗方面：顽固性气胸的治疗。顽固性脓胸的治疗。胸腔镜下介入治疗。摘除胸腔内异物。,内科胸腔镜的临床应用,内科胸腔镜检查的禁忌证,绝对禁忌征：广泛的胸膜粘连。严重的肺动脉高压（平均大于4.67Kpa）。血液凝固障碍或血小板少于40109/L，或凝血酶原时间在40%以下者。严重的器质性心脏病、心律失常、心功能不全者严重的肺功能不全伴呼吸困难，不能平卧者。相
3、对禁忌症：剧烈咳嗽或极度衰弱不能承受手术者。预期生存期小于一个月，或者一般情况不能耐受者。既往对侧胸膜粘连术后。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,1.人工气胸的操作：若有胸腔积液，宜在短时间内反复胸穿抽液，使胸水尽可能减少。检查前向胸膜腔内注入500-800ml空气，一般使肺压缩20%左右。如果肺压缩不满意，可以再适当补充气体。无胸腔积液患者：术前1-2天，锁骨中线第2肋间，或者腋窝下的“安全三角”，或CT显示无胸膜肥厚粘连处，穿刺胸膜腔缓慢注入500-800ml空气，术后胸片或者CT检查气胸情况。,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,2.麻醉：创伤比较小，
4、采用局麻或局麻+静脉镇静阵痛方法。镇静镇痛的程度：一般安静合作，或者睡眠但可以唤醒，听从指令。药物推荐：咪达唑仑2.5-5mg+芬太尼50-100ug,内科胸腔镜的临床应用,对胸腔积液诊断时的操作要点：,内科胸腔镜的临床应用,并发症及其处理,疼痛发热胸膜腔内出血皮下气肿持续性气胸肿瘤种植循环系统并发症,胸膜疾病的镜下表现,1.恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：大致可分为两种类型：大小不等的多发结节，此类型结节大小不一致，大多较大，部分呈菜花样或串珠样，结节之间相互融合，可有粘连或分隔形成。,胸膜疾病的镜下表现,1.恶性肿瘤胸膜转移镜下表现：大致可分为两种类型：弥漫性小结节，此类型的结节分布较均匀，胸膜
5、表现凹凸不平、充血，很难和结核性胸膜炎区别。,胸膜疾病的镜下表现,2.弥漫性胸膜间皮瘤镜下表现：主要表现为弥漫性结节病变，或胸膜增厚。,胸膜疾病的镜下表现,3.结核性胸膜炎镜下表现：主要为胸膜弥漫性充血，均匀分布的小结节，呈粟粒样。有时伴有胸膜粘连、白斑、坏死。,胸膜疾病的镜下表现,3.结核性胸膜炎镜下表现：,胸膜疾病的镜下表现,4.脓胸的镜下表现：,粘连明显，大量脓胎附着。,胸膜疾病的镜下表现,胸膜炎症的镜下表现,胸膜轻度炎症,胸膜重度炎症,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,方法：41例有症状性胸腔积液患者的诊断率、并发症及转归进行评估，并计划于2011年12月
6、1日至2012年11月30日进行两个疗程的喷洒滑石粉胸膜固定治疗。数据回顾性和前瞻性到2013年3月。结果：41例患者中，36例行MT与活检和滑石粉胸膜固定术的意图，胸腔积液包括肺癌（N=14），肺结核（n=9），乳腺癌（n=7），卵巢癌（n=2），恶性间皮瘤（n=1），充血性心脏衰竭（n=1），腹膜透析（n=1）和肝性胸水（n=1）；5例没有明确诊断。MT在结核性和恶性胸腔积液的总体诊断 77.8%，诊断率分别为100%和82.6%。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,发生并发症的患者6例（14.6%），其中包括皮下气肿（n=2），气胸（n=3）和低氧血症（n=1）。除低氧病人外，所有患者均进
7、行48小时内插胸腔管引流及ICU监护，并发症均轻微且自行限制。30天死亡率为17.1%（n7），90天死亡率为39%（n16）。死因均与内科胸腔镜检查无关。,结论：MT在胸腔积液的诊断中，是一种安全、诊断率高的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,英国朴茨茅斯医院.回顾性分析了一年时间的接受内科胸腔镜检查的57例患者资料。其中恶性病变40例（70.2%），间皮瘤25例（62.5%）。没有与该检查相关的死亡病例。院内感染6例（10.5%例，肺炎4例，脓胸2例），均为恶性肿瘤病例。院内感染的病例住院时间 9（7.5-23.5）天较无院内感染的病例 4（2-7）天住
8、院时间明显延长（P=0.006）。检查后1个月内有4例死亡病例，其中恶性诊断3例，均为院内感染病例。发生肺萎陷（术后持续液气胸5天）11例（19.2%），其中6例病理为良性。体能状态评分（欧洲肿瘤协作组）检查前后没有差异，病理类型：良性2.0（2.02.0）,恶性2.0（2.03.0),P=0.170。结论：内科胸腔镜术后发生严重并发症是非常罕见的。院内感染一般发生在恶性肿瘤的患者，使住院时间延长。良性病变的患者也可能一定并发症的发生。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,目的：评估内科胸腔镜在诊断胸腔积液中的作用。方法：胸腔积液患者诊断分三步，首先进行胸水分析，不
9、能确诊的患者行闭式胸膜活检。仍不能确诊的患者行局麻下内科胸腔镜检查，对壁胸膜活检标本，组织病理学检查。结果：对128例胸腔积液患者纳入研究。其中对胸腔积液检查确诊81例（恶性胸水33例，结核33例，化脓性14例，真菌1例），47例行闭式胸膜活检术，有28例确诊（恶性肿瘤24例，结核4例）。其余19例患者行内科胸腔镜检查及胸膜组织活检，再次确诊13例（69%）（腺癌10例，低分化癌2例和间皮瘤1例）。其中，2名病人出现脓胸。没有一个死亡病人。平均住院时间为14.50.5天。结论：内科胸腔镜检查是诊断胸膜疾病的一个有用的工具。手术过程安全，并发症少。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,在中国众多的系
10、列报道，MT对诊断恶性胸腔积液是一个敏感的和安全的手段，然而，其中没有任何的研究是前瞻性随机对照试验。一般来说，MT的诊断准确率是90%左右，无严重并发症发生，并在MPE诊断中，MT的主要好处是可以直视下活检病变组织，使诊断得到病理证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,内科胸腔镜在结核性胸腔积液中的诊断价值和安全性？,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,回顾性分析了2005年7月-2014年6月，9年间不明原因胸腔积液的病人833例，经过内科胸腔镜检查以及其他医学资料，最终诊断为结核性胸腔积液的病例333例。其中，99.1%的病人都可以通过内科胸腔镜活检病理证实。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值
11、,抽出胸水量 壁层胸膜活检 胸腔镜所见胸膜结节胸膜粘连充血 斑状损害溃疡,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,胸腔镜检查并发症,疼痛皮下气肿少量出血发热脓胸,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,文章最后得出结论：内科胸腔镜对与诊断结核性胸腔积液，是一个高效、简单、安全的方法。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE平台对内科胸腔镜检查是否有价值？,62例渗出性胸腔积液患者，ROSE采用Hemacolor 快速的染色方法。记录检查者对组织外观的印像，最终的诊断依赖组织病理学诊断。,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,据我们所知，这是首次对ROSE活检标本的诊断准确性进行研究。本研究结果表明，MT对预测恶性
12、肿瘤的最终诊断具有较高的准确性。此外，ROSE和最终组织病理学评价之间有很高的一致性。转移性或原发性胸膜恶性肿瘤伴有胸腔积液恶性细胞丰富。然而，胸液的细胞学有诊断恶性肿瘤的灵敏度为60%，因此通常需要组织取样。MT可以直接显示胸膜腔，,ROSE技术在内科胸腔镜检查中的价值,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,ROSE 诊断的敏感性为 79.17%，特异性 94.59%，精确 88.5%，阳性预测价值为 90.5%和阴性预测价值为 87.5%。,表3快速现场评价（ROSE）在诊断胸腔镜胸膜活检中最终诊断恶性肿瘤的准确性（n=61）,胸腔镜检查对胸腔积液的诊断价值,总结：评价快速现场诊断平台（ROSE
13、）对于内科胸腔镜（MT）活检标本诊断上的价值。ROSE在内科胸腔镜检查期间对于预测恶性肿瘤有较高的精确度。ROSE可以为检查者提供现场初步的诊断，尤其对与那些组织外观地不确定时，是很有益的。,病例 1,姜*，男，75岁，于2017-04-18入院。主诉：反复咳嗽、胸闷1月。现病史：患者于1月余前无明显诱因出现反复咳嗽，多为阵发性干咳，活动后感胸闷，自服药物（具体不详），未见好转。当地医院行胸部CT提示“右侧胸腔积液”转入我院。查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例 1,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流，并将胸水送检，胸水细胞数2187*106/L,ADA34.0U/L。未找见肿瘤细胞及抗
14、酸杆菌。肿瘤指标正常。,案例 1,胸部CT表现：,案例1,于2017-04-25行内科胸腔镜检查，镜下可见较多黏连带，壁层胸膜前侧壁见5-6枚白色结节，表面光滑，周边粘膜未见明显异常。于结节处活检。壁层胸膜下壁 壁层胸膜前侧壁,案例1,病理：肉芽肿性炎，伴干酪样坏死，考虑结核,案例2,患者郭*，女，44岁，于2017-03-29入院。主诉：左侧胸痛、胸闷13天。现病史：患者13天前无明显诱因出现左侧胸痛伴胸闷不适，于当地医院行胸部CT检查示“左侧胸腔积液”，并予胸腔闭式引流，胸水送检，ADA33.0U/L，未见肿瘤细胞及抗酸杆菌。于2017-03-29至我院就诊并收住入院。查体：左肺呼吸音低，
15、两肺未及干湿性啰音。,案例2,胸部CT表现：,案例2,于2017-04-05行内科胸腔镜检查，镜下可见胸腔内少许黏连带，前下、前中及胸膜顶部壁层胸膜见多发结节状隆起，于前下壁层胸膜表面行活检。前下壁层胸膜 壁层胸膜顶部,案例2,病理：肉芽肿性炎，伴少量干酪样坏死，考虑为结核,案例3,张*，男，64岁，于2017-06-21入院。主诉：左侧胸痛4月余。现病史：患者于4月余前无明显诱因出现左侧胸部持续性隐痛，一直未予特殊诊治，今来我院就诊，行胸部CT提示“左侧胸腔积液”，并收住入院。查体：左下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例3,入院后处理：予左侧胸腔闭式引流术，并将胸水送检，胸水细胞数100
16、2*106/L,胸水CEA708.50ng/ml,胸水未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例3,胸部CT表现：,案例3,于2017-06-22行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发结节状新生物，胸膜顶可见少许黏连带。于壁层胸膜后侧壁活检。,壁层胸膜后侧壁,案例3,病理：找见恶性肿瘤，倾向低分化腺癌。免疫组化提示为腺癌。,案例4,刘*，男，82岁，于2017-03-06入院。主诉：胸闷、气喘伴咳嗽50余天。现病史：患者50余天前无明显诱因出现胸闷、气喘伴阵发性干咳，间断于当地医院治疗（具体不详），未见好转。遂至当地医院行胸部CT提示“右侧胸腔积液”，予胸穿抽液后气喘稍好转。今来我院门诊就诊并收
17、住入院。查体：右肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例4,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水ADA 5.6U/L。胸水CEA 500.61ng/ml。胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例4,胸部CT表现：,案例4,于2017-03-08行内科胸腔镜检查，镜下可见右后上壁层胸膜见片状新生物，血供丰富，周边散在结节样新生物，右前壁层胸膜见少许结节样新生物。后上壁层胸膜 前壁层胸膜,案例4,病理：找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为腺癌。,案例5,曹*，女，43岁，于2017-04-06入院。主诉：胸闷、气喘伴右侧胸痛1周。现病史：患者1周前于受凉后出现胸闷、气喘伴右侧胸部隐痛，有发热，以低热为主，热型不规则，于当地医院输液治疗（具体不详），未见好转。遂至“市中医院”行胸部CT示“右侧胸腔积液”，今来我院门诊就诊并收住入院。查体：右下肺呼吸音低，两肺未及干湿性啰音。,案例5,入院后处理：予右侧胸腔闭式引流术，胸水中未找见肿瘤细胞及抗酸杆菌。,案例5,胸部CT表现：,案例5,于2017-04-10行内科胸腔镜检查，镜下可见壁层胸膜后侧壁见多发颗粒状隆起，表面有乳白色坏死物质覆盖。于壁层胸膜后侧壁行活检。壁层胸膜后侧壁 壁层胸膜后侧壁,案例5,病理：找见恶性肿瘤，倾向腺癌。免疫组化为转移性腺癌，考虑来源于卵巢可能。,谢谢聆听！,
