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1、1,流产相关概念,定义：妊娠28周，胎儿体重1000g而终止者。分类：人工流产、自然流产分期：早期流产 晚期流产孕周 12 28自然流产占全部妊娠的10%15%，80%为早期流产,2,自然流产病因,胚胎因素：染色体异常母体因素：全身疾病（高热、心衰、贫血、高血压、营养不良）内分泌疾病（黄体功能低下、甲低、糖尿病）免疫功能异常（血型不合、ACL）生殖器异常（子宫畸形、宫颈内口松弛）创伤刺激（手术、撞击、性交过度、精神创伤）不良习惯（吸烟、酗酒、毒品）环境因素：化学物质接触过多,3,自然流产临床表现,停经后阴道流血和腹痛妊娠早期流产也可没有明显的停经史胚胎坏死，绒毛与蜕膜剥离而阴道流血子宫收缩，排
2、出胚胎而腹痛可能大出血、休克、贫血、感染,4,自然流产临床分型,先兆流产 threatened abortion难免流产inevitable abortion不全流产 incomplete abortion完全流产 complete abortion特殊情况稽留流产missed abortion 习惯性流产habitual abortion 流产合并感染septic abortion,5,先兆流产,停经后少量阴道流血、轻微腹痛宫颈口未开，子宫大小相符超声见妊娠囊，可有胎心尿HCG（+），血-HCG66%/日处理：卧床休息，情绪稳定，黄体酮/HCG/小量甲状腺素，观察随诊决定继续或终止妊娠,6,
3、难免流产,停经后阴道流血多、腹痛重宫颈口扩张，有组织物堵塞，子宫大小相符/略小超声见妊娠囊，无胎心尿HCG（+）处理：尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染，必要时超声检查有否残留,7,不全流产,停经后阴道流血多、腹痛重部分妊娠物排出宫腔/胎儿排出，胎盘滞留/嵌顿，宫颈扩张，子宫小于孕周可大量出血、休克处理：输血、输液的同时，尽早行刮宫术，刮出物送病理，术后预防感染,8,完全流产,停经后阴道流血、腹痛妊娠物完全排出后，流血停止腹痛消失宫颈口关闭，子宫接近正常大小超声宫腔无残留物处理：如无感染，不予特殊处理,9,稽留流产,宫内胚胎/胎儿死亡后未及时排出停经后有/无阴道流血、腹痛子宫小于停经时间
4、，超声无胎心可致严重的凝血功能障碍，DIC处理：先纠正凝血异常，行刮宫手术，困难易穿孔，必要时应用雌激素/催产素/PG，术后加强抗感染，常规超声检查有否残留,10,习惯性流产,自然流产3次者查找病因，遗传咨询，相应处理夫妇血型、Rh因子、抗A/B/Rh抗体、染色体、精液检查、女方甲功、免疫（ACL、LA）、子宫畸形（HSG）、宫颈内口松弛、叶酸、VitB12处理：孕1218周宫颈内口环扎术，主动免疫治疗，“新溶1号”，子宫矫形等等,11,流产合并感染,停经后阴道流血时间长或不洁流产腹痛、阴道恶臭分泌物、发热宫颈摆痛可致严重的腹膜炎，盆腔脓肿，血栓性静脉炎，败血症，感染性休克，DIC处理：迅速控
5、制感染，同时或感染控制后刮宫，必要时切除子宫,12,异位妊娠（宫外孕）相关概念,受精卵在子宫体腔以外着床（EP）输卵管妊娠（90%95%）、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠妇产科常见的急腹症有孕产妇死亡风险,13,输卵管妊娠病因,输卵管异常：慢性炎症、内异症、手术后、发育不良受精卵游走：一侧卵管受精，对侧卵管拾捡避孕失败：IUD，含雌激素的紧急避孕药其他：辅助生育技术，精神紧张,14,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产：出血不多、血肿输卵管妊娠破裂：大量出血、积血继发腹腔妊娠：血肿机化陈旧性宫外孕持续性异位妊娠：保守治疗后,15,输卵管妊娠症状,停经：25%可无明显停经史腹痛：隐痛、胀痛，
6、持续/阵发剧痛，肛门坠胀感，肩胛部放射痛（少见）阴道出血：停经后不规则、少量，大量（少见）晕厥休克,16,输卵管妊娠体征,腹部：压痛、反跳痛、肌紧张、移动性浊音阳性、血肿包块盆腔：阴道少许血液，后穹隆饱满、触痛，宫颈举痛，子宫增大、变软，可有漂浮感，附件区压痛性、边界不清包块,17,输卵管妊娠诊断,临床表现：病史、体征辅助检查：超声：子宫内无孕囊，宫旁混合性包块，盆腔积液血-HCG：48小时内倍增66%腹腔穿刺：经后穹隆或腹壁抽出陈旧不凝血腹腔镜检查：直视子宫内膜病理：蜕膜，A-S反应，无绒毛注意：不典型的宫外孕,18,输卵管妊娠处理,大量内出血：纠正休克，开腹/腹腔镜输卵管切除/开窗手术无/
7、少量内出血：药物治疗：一般好，包块3cm，-HCG2000U/l，无胎心，肝肾功能正常，无禁忌症肌注MTX 50mg/m2或局部用药随访症状、-HCG、超声手术治疗,19,其他异位妊娠,宫颈妊娠：栓塞后刮宫/MTX治疗卵巢妊娠：腹腔镜诊断治疗腹腔妊娠：剖腹取出胎儿，胎盘留置或与附着器官同时切除宫内宫外同时妊娠：极罕见残角子宫妊娠：手术,20,妊娠剧吐,频繁恶心呕吐尿酮体阳性水电解质酸碱平衡紊乱，肝肾功能受损维生素B1缺乏：Wernicke-Korsakoff综合征入院、禁食、补液、营养终止妊娠指征：T38C，P120次/分，黄疸/蛋白尿，神经体征，Wernicke-Korsakoff综合征,2
8、1,妊娠期高血压疾病,妊娠20周后高血压、水肿、尿蛋白伴多脏器损害严重者抽搐、昏迷、脑出血、心衰、胎盘早剥、DICPIH是孕产妇、围产儿死亡主要原因,22,妊娠期高血压疾病病因,遗传易感学说免疫适应不良学说胎盘缺血学说氧化应激学说,23,妊娠期高血压疾病病理生理,全身小动脉痉挛脑：头痛、眼花、恶心呕吐、视力下降、感觉迟钝、昏迷、脑疝肾：尿蛋白、低蛋白血症、肾功不全、肾衰肝：肝酶升高、黄疸、肝包膜下血肿、肝破裂心血管：高血压、心肌缺血、肺水肿、心衰血液：容量相对不足，高凝状态，溶血子宫胎盘血流灌注：胎盘梗死、胎盘早剥、FGR、羊水过少、胎死宫内,24,妊娠期高血压疾病诊断,病史：高危因素、头痛、
9、视力改变、上腹不适临床表现：BP140/90mmHg2次间隔6小时，水肿，腹水，体重异常增加辅助检查：尿常规，24h尿蛋白定量，血常规，凝血功能，肝肾功能，眼底,25,妊娠期高血压疾病分类,妊娠期高血压：BP140/90mmHg，孕期出现产后12周内恢复，尿蛋白阴性子痫前期：孕20周后BP140/90mmHg，尿蛋白300mg/24h，有症状子痫：子痫前期产妇抽搐，无其他原因慢性高血压并发子痫前期：高血压孕妇孕20周后BP升高，尿蛋白阳性/增加妊娠合并慢性高血压：孕前/孕20周前高血压，孕期无加重,26,重度子痫前期诊断,中枢神经系统异常表现：头痛、昏迷肝包膜下血肿或肝破裂：上腹部不适、疼痛肝
10、细胞损伤：转氨酶血压改变：160/110mmHg血小板减少：100109/l蛋白尿：5g/24h或2次尿蛋白+少尿：尿量500ml/24h脑水肿脑血管意外血管内溶血：贫血、黄疸、LDH 凝血功能障碍胎儿生长受限或羊水过少,27,子痫表现,眼球固定，瞳孔散大，头偏，牙关紧闭，口角、面肌颤动全身、四肢肌强直，双手紧握、双臂屈曲，迅速强烈抽动，面部青紫，神智不清，持续约1分钟肌肉松弛，深长吸气，恢复呼吸深昏迷，创伤，窒息，误吸发生于产前、产时、产后,28,妊娠期高血压疾病处理,基本原则镇静，解痉，降压，利尿，适时终止妊娠不同病情妊娠期高血压：一般处理，必要时降压子痫前期：解痉，降压，适时终止妊娠子痫
11、：控制抽搐，及时终止妊娠妊娠合并慢性高血压：降压,29,妊娠期高血压疾病一般处理,休息左侧卧位，休息10h/天监护母：症状、血压、辅助检查子：发育、监护间断吸氧饮食蛋白质、热量、全身水肿者限盐,30,妊娠期高血压疾病镇静治疗,安定2.55mg，po，tid或10mg，im，睡前冬眠合剂度冷丁100mg氯丙嗪50mg异丙嗪50mg，1/3量慢推其他苯巴比妥，吗啡，分娩6小时前慎用,31,妊娠期高血压疾病解痉治疗,硫酸镁作用机制硫酸镁用药方案25MgSO4 16ml10GS 20ml，慢推25MgSO4 2030ml5GS 500ml，ivdrip，12g/h25MgSO4 16ml2利多卡因2m
12、l，臀部深部肌注硫酸镁毒性反应及注意事项膝反射减弱/消失呼吸16次/分尿量25ml/h或600ml/24h解救：10葡萄糖酸钙10ml静推,32,妊娠期高血压疾病降压治疗,肼苯哒嗪：首选，1020mg，po，23次/d拉贝洛尔：常用，100mg，po，23次/d硝苯地平：常用，10mg，po，3次/d尼莫地平：2060mg，po，23次/d甲基多巴：250mg，po，3次/d硝普纳：不宜使用，50mg，缓慢静点肾素血管紧张素类药物：禁用,33,妊娠期高血压疾病其他治疗,扩容：一般不用；用于严重低蛋白、贫血；应用白蛋白、血浆、全血利尿：一般不用；用于全身水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多；应用速
13、尿,34,妊娠期高血压疾病适止妊娠指征,重度子痫前期a)治疗2448h无好转；b)孕34周；c)孕34周，胎盘功能减退，胎儿成熟；d)孕34周，胎盘功能减退，胎儿未成熟，地米促胎肺成熟后子痫控制2h后,35,妊娠期高血压疾病终止妊娠方式,引产：病情控制后，宫颈条件成熟者注意产妇安静休息，会阴切开或器械助产，预防产后出血剖宫产有产科指征，宫颈条件不成熟，胎盘功能减退，胎儿宫内窘迫,36,子痫处理,控制抽搐：25MgSO4，安定降压纠正缺氧、酸中毒：4NaHCO3终止妊娠护理：安静、避免刺激、吸氧、防止外伤和窒息，观察生命体征观察病情变化：尽早发现并发症,37,HELLP综合征,定义：妊娠期高血压
14、基础上发生Hemolysis溶血Elevated Liver enzyme肝酶升高Low Platelet syndrome血小板减诊断标准末梢血涂片发现异形红细胞肝酶、LDH、胆红素升高血小板100109/L,38,HELLP综合征治疗,期待并明确诊断评估孕妇情况评估胎儿情况控制血压硫酸镁预防抽搐控制体液及电解质平衡应用肾上腺皮质激素输注血制品，如血小板低于50109/L需输单采血小板处理分娩、产程，进行宫颈评分能否阴道分娩CS中常有大量腹水，心肺功能的监测，麻醉方式的选择围产期处理，包括与ICU、NICU、输血科的合作警惕发生多器官系统衰竭综合征进行下一次妊娠的咨询,39,前置胎盘,孕28
15、周后胎盘附着于子宫下段（边缘性）下缘甚至达到（部分性）或覆盖宫颈内口（完全性）临床表现无诱因、无痛性阴道流血贫血、休克胎位异常,40,前置胎盘诊断,病史有/无症状体征腹部：无压痛宫颈局部：一般不做，充分准备辅助检查超声：后壁胎盘容易漏诊，憋尿检查产后检查：胎膜破口距胎盘边缘7cm以内,41,前置胎盘处理,期待疗法绝对卧床休息抑制宫缩纠正贫血预防感染终止妊娠剖宫产阴道分娩紧急转送,42,胎盘早剥,孕20周后正常位置的胎盘在胎儿娩出之前剥离外出血（显性剥离）内出血（隐性剥离）内出血+外出血（混合性剥离）血液浸入子宫肌层（子宫胎盘卒中）分型轻型，重型DIC并发症DIC，出血性休克，羊水栓塞，急性肾衰
16、，胎死宫内,43,胎盘早剥诊断,病史、症状多量阴道流血，无/轻腹痛持续腹痛，休克，与阴道流血量不符体征子宫轻压痛，胎位清楚，胎心正常子宫硬如板状，压痛，宫底渐增高，胎位不清楚，胎心消失超声胎盘后血肿实验室血常规，凝血功能，肝肾功能,44,胎盘早剥处理,纠正休克及时终止妊娠剖宫产（重型）阴道分娩（轻型）凝血功能异常补充血容量，凝血因子肝素抗凝抗纤溶防止急性肾衰,45,母胎血型不合,定义：母胎血型不同胎儿RBC母体产生抗体结合破坏胎儿RBC溶血性贫血，心衰，水肿Rh血型不合孕妇Rh阴性，很少在第一胎发生起病早、病情重、病程长ABO血型不合孕妇O型，可在第一胎发生症状轻,46,母胎血型不合诊断,病史
17、：孕产史不良，输血史夫妇血型：孕妇为O型或Rh阴性检查配偶血型抗体的测定抗A或抗B1:64，可疑；1:512，高度怀疑抗D 1:2，有意义；1:16，严重溶血羊水OD450测定I区无/轻度溶血，II区中度溶血，III区严重溶血超声胎心监护脐血穿刺,47,母胎血型不合预防治疗,妊娠期：一般治疗中医中药治疗“新溶I号”（广当益芍芎）孕妇血浆置换宫内输血终止妊娠时间与方式新生儿观察和治疗预防：抗D免疫球蛋白,48,胎儿窘迫,定义：胎儿在子宫内急性或慢性缺氧危及健康和生命。临床表现胎心率异常羊水粪染胎动减少或消失分类急性胎儿窘迫慢性胎儿窘迫,49,急性胎儿窘迫,分娩期发生临床表现胎心120bpm、16
18、0bpm、晚期减速、变异减速羊水粪染，I度、II度、III度胎动频繁减少或消失酸中毒处理寻找原因并治疗吸氧尽快终止妊娠,50,慢性胎儿窘迫,妊娠晚期发生临床表现胎动减少或消失胎心无反应型、晚期减速、变异减速胎儿生物物理评分低下宫高、腹围小胎盘功能低下羊水粪染处理卧床休息、吸氧终止妊娠期待疗法,51,羊水过多,病因胎儿畸形、染色体异常、双胎、GDM、胎儿水肿临床表现2000ml，急性羊水过多、慢性羊水过多诊断超声AFI18cm或AFV811cm、1215cm、16cm分别为轻、中、重度处理合并畸形者引产，一般治疗，羊膜穿刺减压，吲哚美辛，治疗病因，分娩期处理,52,羊水过少,病因胎儿泌尿道畸形、
19、胎盘功能不良、PROM、母体因素临床表现胎动减少，腹围小，羊水极少诊断超声AFI8cm可疑，AFI5cm诊断或AFV2cm畸形、胎盘功能、胎儿生长处理合并畸形者引产补充羊水期待治疗，经腹或宫颈羊膜腔输液,53,早产,定义妊娠2837周间分娩者原因PROM，感染，并发症，子宫过度膨胀，胎盘因素，宫颈内口松弛诊断妊娠2837周，规律宫缩，宫颈缩短扩张,54,早产处理,卧床休息抑制宫缩-受体激动剂：舒喘灵2.44.8mg，po，3次/d；利托君150mg，50 100g/min始递增，300 g/min，宫缩抑制后12 24h改口服MgSO4 其他：钙拮抗剂、前列腺素合成酶抑制剂控制感染预防新生儿呼
20、吸窘迫综合征分娩：慎用镇静剂，常规会阴切开,55,胎膜早破,定义（PROM）胎膜破裂发生在临产之前原因 感染，羊膜腔压力过高，胎膜受力不均，部分营养素缺乏，宫颈内口松弛诊断 窥具检查，pH试纸变色，羊膜镜检查母儿影响 母亲感染，胎盘早剥；胎儿早产，感染，脐带脱垂或受压，胎肺发育不良，胎儿受压综合征,56,胎膜早破治疗,足月PROM观察1224h，80自然临产；12h抗生素；24h引产足月前PROM期待治疗：抗生素、抑制宫缩、纠正羊水过少，地塞米松终止妊娠：胎肺成熟或感染征象,57,过期妊娠,定义妊娠42周尚未分娩者原因E/P比例失调，子宫收缩减少，胎儿畸形，遗传因素 诊断核实孕周lmp，排卵，
21、超声；胎盘功能处理避免发生，引产，剖宫产,58,多胎妊娠,定义一次妊娠同时2个胎儿者类型双卵双胎，单卵双胎诊断病史，产科检查，超声并发症PIH，ICP，贫血，羊水过多，宫缩乏力，产前、产后出血，早产，FGR，TTTS等,59,多胎妊娠处理,妊娠期处理补充足够营养，防治早产及并发症，监护胎儿发育及胎位终止妊娠指征合并羊水过多，胎儿畸形，母亲并发症，到预产期未临产胎盘功能减退分娩期处理产妇体力，胎心，宫缩及产程，会阴切开，剖宫产指征，预防产后出血,60,巨大胎儿,定义胎儿体重4000g者高危因素DM，营养，遗传，环境，产次，过期，羊水过多母儿影响难产，产后出血及感染，新生儿损伤、窒息、死亡诊断病史
22、，宫高35cm，宫高腹围140cm，超声BPD10cm，FL 8cm，AC 33cm，预测体重,61,巨大胎儿处理,妊娠期预防发生，及时诊断分娩期剖宫产阴道分娩：器械助产，警惕肩难产新生儿预防低血糖，积极治疗黄疸，补充钙剂,62,肩难产,定义胎头娩出后前肩嵌顿于耻骨联合上方母儿影响产后出血、感染、产道损伤，新生儿损伤、窒息、神经系统异常、死亡处理屈大腿助产法压前肩法旋肩法牵引后臂娩后肩法Zavanelli助娩法断锁骨法,63,胎儿生长受限,定义（FGR）胎儿体重同孕龄、同性别2个SD或第10百分位病因孕妇合并症，胎儿感染，胎盘及脐带病变分型内因性均称型：染色体、感染、有害物质外因性不均称型：PIH、DM、慢高、胎盘外因性均称型：混合型,64,胎儿生长受限诊治,诊断病史，宫高、腹围、孕妇体重增加缓慢/停滞超声：CRL,BPD,FL,AC,AC/HC,S/D治疗一般治疗产科处理：继续妊娠，终止妊娠分娩方式：放宽剖宫产指征预后近期并发症：窒息、低体温、低血糖、RBC远期并发症：脑瘫、智障、代谢性疾病,65,胎儿畸形,发病率：13.7 15 常见神经管缺陷，唇裂和唇腭裂，联体双胎辅助检查唐氏筛查超声TORCH,66,死胎,定义妊娠20周后胎儿在子宫内死亡病因胎儿缺氧（母体。胎儿、胎盘、脐带）基因突变和染色体畸变辅助检查唐氏筛查超声TORCH,
