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1、急性肺水肿的定义及分类,肺水肿是肺脏内血管与组织之间液体交换功能紊乱所致的肺含水量增加。本病可严重影响呼吸功能，是临床上较常见的急性呼吸衰竭的病因。临床上常见的肺水肿是心源性肺水肿和肾性肺水肿。病理上可分间质性和肺泡性两类，可同时并存或以某一类为主。间质性肺水肿大都为慢性，肺泡性可为急性或慢性肺水肿。,症状,.急性肺水肿是内科急症之一，其临床主要表现为:突然出现严重的呼吸困难，端坐呼吸，伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，病人烦躁不安，口唇紫绀，大汗淋漓，心率增快，两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停。,病因,心肌有急性弥漫性损害导致心肌收缩力减弱，如急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等;
2、急性机械性阻塞致心脏压力负荷过重及排血受阻，如严重高血压、主动脉瓣狭窄或二尖瓣狭窄等;急性心脏容量负荷过重，如急性心肌梗死或感染性心内膜炎、心脏外伤等引起心瓣膜损害、腱索断裂、乳头肌功能不全、室间隔穿孔等，此外静脉输血、输液过多过快时也可导致急性肺水肿发生;急性心室舒张受限，如急性大量心包积液所致的急性心脏压塞导致心排出量减低和体循环淤血等;组织代谢增加和循环加速如甲状腺功能亢进、严重贫血等。,诊断依据,间质性肺水肿 1.肺纹理和肺门阴影边缘模糊。2.肺血重新分布现象，即由正常时上肺血管比下肺血管细变为上肺野血管增粗。3.支气管袖口征，支气管轴位投影可见管壁环形厚度增宽，边缘模糊，称为袖口征。
3、4.间隔线阴影，其病理基础是小叶间隔水肿。可分为KerleyA、B、C线，以B线最常见，长度小于2cm，与胸膜垂直。5.胸膜下水肿，类似胸膜增厚，不随体位改变而变化。叶间胸膜下水肿表现为叶间裂增厚。6.常合并心影增大。可有少量胸水。,肺泡性肺水肿 1.肺泡实变阴影，早期呈结节状阴影，约0.5-1cm大小，边缘模糊，很快融合成斑片或大片状阴影，有含气支气管影像.密度均匀。2.分布和形态呈多样性，可呈中央型、弥漫型和局限型。中央型表现为两肺中内带对称分布的大片状阴影，肺门区密度较高，形如蝶翼称为蝶翼征。局限型可见于一侧或一叶，多见于右侧。除片状阴影外，还可呈一个或数个较大的圆形阴影，轮廓清楚酷似肿
4、瘤。3.动态变化：肺水肿最初发生在肺下部、内侧及后部，很快向肺上部、外侧及前部发展，病变常在数小时内有显著变化。4.胸腔积液：较常见，多为少量积液，呈双侧性。5.心影增大。,肾性肺水肿除上述影像特点外，还可表现有如下特点：1.肺血管阴影普通增粗。2.血管蒂增宽。3.弥漫性分布：见于慢性肾炎尿毒症。肺野外带有较多阴影。,治疗方法,（一）病因治疗：对肺水肿的预后至关重要，可减轻或纠正肺血管内外液体交换紊乱。输液速度过快者应立即停止或减慢速度。尿毒症患者可用透析治疗。感染诱发者应立即应用适当抗生素。毒气吸入者应立即脱离现场，给予解毒剂。麻醉剂过量摄入者应立即洗胃及给予对抗药。（二）应用吗啡：每剂51
5、0mg皮下或静脉注射可减轻焦虑，并通过中枢性交感抑制作用降低周围血管阻力，将血液从肺循环转移到体循环。还可松弛呼吸道平滑肌，改善通气。对心源性肺水肿效果最好，但禁用于休克、呼吸抑制和慢性阻塞肺病合并肺水肿者。,（三）利尿：静脉注射呋喃苯胺酸（速尿）40100mg或丁尿胺1mg可迅速利尿、减少循环血量和升高血浆胶体渗透压，减少微血管滤过液体量。此外静脉注射速尿还可扩张静脉，减少静脉回流，甚至在利尿作用发挥前即可产生减轻肺水肿的作用。但不宜用于血容量不足者。（四）氧疗：肺水肿患者通常需要吸入较高浓度氧气才能改善低氧血症，最好用面罩给氧。湿化器内置7595酒精有助于消除泡沫。低氧血症难以纠正者可应用
6、呼吸机经面罩或人工气道给氧，有助于升高间质静水压减少心输出量并降低微血管内静水压力，减少液体滤出血管外，但禁用于心输出量不足者。,高压氧的治疗机理,高压氧下肺泡内压及肺组织间压升高，超过毛细血管静水压时即可阻止毛细血管渗出；高气压可使呼吸道内气泡体积缩小或破碎，呼吸道变得通畅。高压氧下血氧含量增加，肺泡内氧分压与肺毛细血管内氧分压差增大，氧从肺泡弥散入血的量相应增加，纠正心、脑、肾等重要脏器的缺氧状态，防止肺水肿急性期因缺氧而致 死。,（五）扩血管药：静滴硝普钠1530g/min可扩张小动脉和小静脉。受体阻滞剂可阻断儿茶酚胺、组胺和5-羟色胺等介质的血管收缩作用，扩张肺和体循环的小动脉、小静脉
7、。两者均可降低心脏前后负荷，减少肺循环血流量和微血管静水压力，进而减轻肺水肿。应注意调整滴数和补充血容量，保持动脉血压在正常范围。,（六）强心药：主要适用于快速心房纤颤或扑动诱发的肺水肿。两周内未用过洋地黄类药物者，可用毒毛旋花子甙K0，25mg或毛花甙丙0408mg溶于葡萄糖内缓慢静注。（七）氨茶碱：氨茶碱可有效地扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。但应注意输液速度，预防对心脏的不利影响。,（八）肾上腺糖皮质激素：研究表明，它能减轻炎症反应，减少微血管通透性，促进表面活性物质合成，增强心肌收缩力，降低外周血管阻力和稳定溶酶体膜。可应用于高原肺水肿，中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿
8、。通常用地塞米松2040mg/d或氢化可地松400800mg/d静脉注射，连续23天。（九）减少肺循环血量患者坐位，双腿下垂或四肢轮流扎缚静脉止血带，每20min轮番放松一肢体5min，可减少静脉回心血量。适用于输液超负荷或心源性肺水肿，禁用于休克和贫血患者。,抢救程序,停止输液,保留静脉通路;通知医生,准备抢救物品并安慰患者；3、及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，指导病人进行有效呼吸。给予氧气吸入：双腔鼻导管或面罩吸氧,最初氧浓度100%,流量6-8升/min,用30%-50%酒精湿化,持续或间断吸入;严重缺氧者可用面罩加压给氧,吸入氧浓度40%-60%,如PaO2低于60mmHg或Pa
9、CO2进行性升高,可采用气管内插管和机械通气；尽快减轻心脏负荷立即协助病人取坐位,双下肢下垂.必要时行四肢轮扎；症状轻者可用吗啡5-10mg皮下或肌肉注射;严重者3分钟内缓慢静脉注射吗啡3-5mg,必要时15min可重复一次；给予利尿剂,速尿40mg静脉注射,用药30min无效者,可加大剂量重复注射；血管扩张药的应用；4、给予心电监护。,病情观察,1、监测血气分析及电解质变化.2、限制液体和钠盐的摄入,根据每日尿量调整入量.3、必要时监测肺毛细血管楔压,正常值6-12mmHg.4、密切观察患者神志,呼吸,心率,血压,尿量,面色等的变化并及时记录.5、观察病人咳痰情况，痰液的性质和量。,药物护理观察,1、应用吗啡时应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓等情况。2、用利尿剂要严格记录尿量。3、使用血管扩张剂要注意调节输液速度、监测血压变化，防止低血压的发生。4、洋地黄制剂使用时要稀释，静脉推注速度宜慢，同时观察心率的变化。在输液过程中，要密切观察病情，加强巡视。对老年人、儿童、心肺功能不良的病人尤需注意控制滴注速度和输液量。,谢谢大家,
