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1、Post-traumatic stress disorder，PTSD,1、PTSD的概念及流行病学研究,2、案例分析,3、PTSD的最新研究进展,5、PTSD的防治策略,2023/4/29,1,4、PTSD的诊断标准,创伤后应激障碍（Post-traumatic stress disorder，PTSD）又称延迟性心因性反应，是指受到严重而剧烈的精神打击而引起的延迟出现或长期持续存在的精神障碍，一般在遭受打击后数周至数月后发病。,PTSD的概念,只用于心理创伤,不包括躯体创伤。,2023/4/29,2,PTSD概念的认识,人们对PTSD的关注可追溯到第一次世界大战。当时有许多士兵并没有明显的
2、器质性伤害，但存在有情绪激动、精神崩溃、注意力无法集中、失眠、焦虑等症状，导致他们丧失战斗力而必须被遣离战场。一战期间，英军中至少7%10%的军官和3%4%士兵出现“精神崩溃”，约20万士兵无法服役。而且有些士兵所呈现的这些症状，并未因离开战场返到后方而有所改变。当时这些因为战争压力而引起的创伤症状被描述和定义为“炸弹休克”(bomb shock)、“战斗疲劳症”(combat fatigue)，或“战争神经症”(war neurosis）,2023/4/29,4,PTSD这一概念产生于19世纪70年代，1980年美国精神病协会精神障碍诊断与统计手册-III首次定义PTSD并确立PTSD诊断标
3、准。,PTSD流行病学研究,美国的研究表明，社区中有8.13-36.7%的人有暴露于创伤性事件的经历，PTSD的终生患病率男性为5.0%，女性为10.4%，整个人口中约1/12的人受到影响。至今，我国还没有社区普通人群PTSD总体发病率的报道。,我国军队医务工作者非常重视对军人PTSD的研究。采用系统-整群抽样对我军的21198人进行流行病学调查显示PTSD患病率为0.485%，但对特殊兵种或在执行抗灾任务后的军队来说，PTSD发病率显著高于和平时期。,汶川地震后2周转移安置点223例灾民的调查中，PTSD筛查阳性率为141，抑郁症状阳性率为311，129报告有自杀观念。,2023/4/29,
4、5,患者，男性，36岁，外科医师，因向妻子乱发火，很想打人而入院。自述作为医疗救援志愿者在四川汶川大地震灾区工作近两周后回广州，随后出现精神紧张，失眠，做噩梦，易惊醒，心慌，出汗，不敢看电影，不与周围人接触等。尤其严重的是易怒，向妻子乱发火，想打人、骂人，并出现了抑郁、焦虑、烦躁等反常行为。同时机体逐渐消瘦。体检：无明显异常。查空腹血糖8.8mmol/L；心电图：窦性心律过速，ST-T改变。心理医生和他耐心沟通后，调整了患者的工作目标，并且合理地调配工作、休息、娱乐时间。经一段时间心理治疗后症状逐渐消失。患者否认有任何心脏病的病史。,案例分析,2023/4/29,6,Questions,1、患
5、者属于何种应激状态？,2、空腹血糖为何升高？,3、为何出现窦性心律过速，ST-T改变？,4、为何会出现上述异常临床表现？,2023/4/29,7,1、患者属于何种应激状态？,地震后的灾区场面作为应激原，使该患者出现了紧张、失眠、消瘦、易怒、喜欢独处等症状，属于劣性心理应激。患者的表现为创伤后应激障碍。,2023/4/29,8,PTSD的应激原,还有部分人经历了长时间的精神痛苦，在没有特殊事件发生时也会出现PTSD,经历恐怖场面如战争、暴力袭击、强奸、虐待、绑架以及重大交通事故等,地震、海啸等自然灾害,许多医学事件如孕妇生产、流产、患癌症或住院等,2023/4/29,9,地震,内心创伤太大不能自
6、我恢复,急性应激反应：茫然、麻木、紧张不安、焦躁、抑郁、暴怒甚至一些异常心理活动，这属于正常的心理应激反应,持久的心理创伤期：持续地表现出焦虑、抑郁、恐惧、反复不能忘记痛苦、出现回避行为等症状，这属于心理障碍的一种，在心理学上被称为创伤后应激障碍(PTSD),多数人经过数周时间的调整，会逐渐恢复正常，预后良好。,2023/4/29,10,2、空腹血糖为何升高？,2023/4/29,11,应激引起患者空腹血糖升高的原因可能是：,灾区恐怖场面应激原,机体快速启动防御性非特异性反应,神经-内分泌改变,儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素的增加和有效胰岛素的减少。（LC/NE和HPA）,正常人的空腹血糖值
7、为3.896.11mmol/L。糖皮质激素：由肾上腺皮质分泌的具有调节糖、脂肪、和蛋白质的生物合成和代谢的作用。LC/NE和HPA：蓝斑-交感-肾上腺髓质系统和下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,2023/4/29,12,P187,LC/NE,HPA轴,应激性高血糖,3、为何出现窦性心律过速，ST-T改变？,心率加快，心肌收缩力增强，耗能增加,应激原,交感神经兴奋,儿茶酚胺释放,2023/4/29,13,4、为何会出现上述异常临床表现？,2023/4/29,14,PTSD的主要临床表现,2023/4/29,15,4、为何会出现上述异常临床表现？,患者对地震表现出过度应激，出现的紧张、烦躁、焦虑、失眠、
8、消瘦、易怒、向妻子乱发火、很想打人骂人等情绪反应为LC/NE系统激活的结果：劣性心理应激导致强烈的交感-肾上腺髓质系统的兴奋可引起明显的儿茶酚胺释放，患者出现心慌、出汗、易惊醒。应激时蓝斑区去甲肾上腺素能神经元激活和反应性增高，蓝斑投射区的NE水平升高，机体出现紧张、专注程度的升高；过度时则会产生焦虑、害怕或愤怒等情绪反应。,2023/4/29,16,4、为何会出现上述异常临床表现？,HPA（下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴）的适度兴奋有助于维持良好的认知、学习能力和良好的情绪，但HPA兴奋过度或不足都可以引起CNS的功能障碍，出现抑郁、喜欢独处、厌食甚至自杀倾向等。,2023/4/29,17,应激
9、的神经内分泌反应,心理应激,下丘脑室旁核,垂 体,肾上腺皮质,GC,ACTH,CRH,大脑皮质边缘系统,杏仁复合体海马边缘皮质新皮质,HPA,上行纤维,上行纤维,应激时情绪变化、学习记忆及行为改变的结构基础,去甲肾上腺素（NAd）、肾上腺素（Ad）和多巴胺（DA）,LC/NE,2023/4/29,18,2023/4/29,19,PTSD的24h尿去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素排泄量明显增加，出现脑内5-羟色胺（5-HT）低功能。由于5-羟色胺介导精神行为的抑制：PTSD时的5-HT低功能增加易激惹和攻击性引起失眠等睡眠紊乱。采用5-HT再摄取抑制剂（SSRI）提高神经突触间隙的5-HT浓度并改
10、善PTSD症状。,PTSD发生机制的研究进展1.神经生化改变,20,在PTSD状态下：,PTSD发生机制的研究进展1.神经生化改变,慢性应激,-氨基丁酸(GABA)能系统功能抑制,谷氨酸能系统的功能异常增强,促进条件化反应和记忆,应激致敏的多巴胺(DA)系统,削弱GABA能对基底前脑的抑制,提高注意的分配,促进杏仁核对威胁的感知和注意,2023/4/29,20,调节异常DA有效功能低下，增加PTSD发生的危险性,2023/4/29,21,PTSD存在明显的免疫异常。在慢性PTSD患者，TH2样细胞因子如血浆IL-6、IL-10等明显升高。,PTSD发生机制的研究进展2.神经免疫学改变,2023
11、/4/29,22,神经影像学研究发现PTSD患者的海马神经元萎缩、凋亡，甚至海马体积缩小。海马对于陈述记忆是至关重要的。,应激引起的海马损伤,导致机体处理应激后记忆障碍,引起新的学习记忆过程受损,PTSD发生机制的研究进展3.脑解剖及功能改变,2023/4/29,23,PTSD的诊断标准,美国诊断标准（DSM-TR）美国诊断与统计手册：精神障碍，第四版修订本（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，Fourth Edition，TR），缩写为DSM-TR。在DSM-TR中，创伤后应激障碍的诊断标准如下：1、患者曾暴露于某一创伤
12、性事件，存在以下二种：（1）患者亲自体验、目睹、或遭遇某一或数件涉及到真正的或几乎招致的死亡或严重的损伤，或者涉及到自己或他人躯体完整性遭到威胁的事件；（2）患者有强烈的害怕、失助、或恐惧反应。注：如是儿童，则代之表现为紊乱或激越的行为。,2023/4/29,24,PTSD的诊断标准,2、以下列1种（或多种）的方式持续地重新体验到这种创伤事件：（1）反复闯入性地痛苦地回忆起这些事件，包括印象、思想、或知觉。注：如是幼儿，反复地进行表达创伤主题或一些有关的游戏。（2）反复而痛苦地梦及此事件。注：如是儿童，可能是令人可怕的梦而讲不清内容。（3）似乎创伤事件正在重现的动作或感受（包括这种体验、错觉、
13、幻觉、及分离性闪回发作于再现之时的感觉，包括发生了意识清醒时或酒醉时）。注：如是幼儿，可出现特殊创伤的再现。（4）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现强烈的心理痛苦烦恼。（5）暴露于作为此创伤事件的象征或很相象的内心或外界迹象之时，出现生理反应。,2023/4/29,25,PTSD的诊断标准,3.对此创伤伴有的刺激作持久的回避，对一般事物的反应显得麻木（在创伤前不存在这种情况），如下列之3项以上：（1）努力避免有关此创伤的思想、感受、或谈话。（2）努力避免会促使回忆起此创伤的活动、地点、或人物。（3）不能回忆此创伤的重要方面。（4）明显地很少参加有意义活动或没有兴趣参加
14、.（5）有脱离他人或觉得他人很陌生的感受。（6）情感范围有所限制（例如，不能表示爱恋）。（7）对未来没有远大设想（例如，不期望有一个好的职业、婚姻、儿女、或正常生活享受）。4.警觉性增高的症状（在创伤前不存在），表现为下列2项或以上：（1）难以人睡，或睡得不深；（2）激惹或易发怒；（3）难以集中注意；（4）警觉过高；（5）过分的惊吓反应。,2023/4/29,26,PTSD的诊断标准,5.病期（B、C及D的症状）超过1月。6.此障碍产生了临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。7.分类：急性PTSD：病期在3月之内。慢性PTSD：病期在3月以上。延迟性PTSD：如症状在
15、创伤事件后至少6月才发生。,必须注意，创伤后应激障碍诊断不宜过宽。必须有证据表明其发生在极严重的创伤性事件后的6个月内，具有典型的临床表现，或者没有其他适宜诊断（如焦虑症、强迫症，或抑郁症等）可供选择，但事件与起病的间隔超过6个月，症状表现典型，亦可诊断。,2023/4/29,27,PTSD的心理治疗,1.心理疏泄（psychological debriefing，）Chemtob对夏威夷风暴灾害后的人群进行PD干预的交叉对比研究，结果提示PD干预是有效和可行的。Campfield等将77例遭受抢劫的普通雇员进行随机对照试验，对比即刻PD和延迟PD治疗的差异，显示应对抢劫受害者进行即刻PD效果
16、更好。,但是，对于暴力受害者，进行简短干预不能预防PTSD的发生和发展。（Rose等）Suzanna等对一个月内遭受创伤的患者进行一次会谈型的干预的文献进行汇总，发现，一次性疏泄不能降低焦虑或者抑郁、心理障碍的患病率。,2023/4/29,28,PTSD的心理治疗,2.想象回忆治疗（imaging rehearsal therapy,IRT）Barrey等对于墨西哥168名符合DSM-IV的创伤后的PTSD女性随机分组进行/不进行IRT，三次治疗后结果显示治疗组患者每晚噩梦次数及每周噩梦天数均有显著改善。提示，IRT对治疗共病睡眠障碍的患者可能有效。,2023/4/29,29,PTSD的心理治
17、疗,3.其他治疗方法进行宗教信仰干预 有一项对南非圣会教堂大屠杀的19名幸存者进行事件叙述的研究，结果显示幸存者对于屠杀有宗教信仰意义的描述，说明他们的认知收到了宗教的影响，提示运用宗教信仰知识对有一定信仰的幸存者进行干预可能是一个治疗方向。Everly认为有牧师的社区具有强大的恢复创伤的功能，对诸如恐怖、天灾人祸等异常应急事件的危机干预，牧师所进行的一系列安慰活动作为危机干预策略之一可能是行之有效的。,2023/4/29,30,从单纯心理治疗到药物、心理治疗并重 PTSD时的生物学改变，提示了采用药物治疗PTSD的重要性和可能性。除了针对神经生化如5-HT改变的药物5-HT再摄取抑制剂SSR
18、I（Selective Serotonin Reuptake Inhibitor,选择性血清素再吸收抑制剂）的应用以外，加用糖皮质激素似乎可以保护大脑海马神经元。,PTSD综合治疗策略,单纯心理治疗难以取得满意的效果，合并药物治疗可以稳定病人的情绪，增加心理治疗的合作程度。同时，心理治疗也可增加患者坚持服药的依从性。治疗PTSD有效的药物包括抗焦虑剂如单胺氧化酶抑制剂MAOI；三环类抗抑郁剂如阿米替林、丙咪嗪等；抗惊厥类药物；甲状腺素等。,2023/4/29,31,PTSD的防治策略,从治疗到防治并举 由于PTSD生物学机制远没有搞清楚，现有的药物治疗或心理治疗都只能够解决部分问题，所以预防也就显得特别重要。包括平时进行与创伤相关的心理卫生教育，创伤后立即开展支持性的心理治疗，对高危人群进行特殊干预等都可能大大降低PTSD的发病率。,2023/4/29,32,Thank you,
