[临床医学]07梅毒母婴传播与先天梅毒.ppt

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1、梅毒母婴传播,及先天梅毒,郑州大学第三附属医院 许雅娟,1.1,国家性病中心梅毒控制项目对广东、海南3市的孕妇梅毒患病率调查结果211.881.611.44,0.56,0.54,1.210.8,0.60.40.20,A市,B市,C市,梅毒在孕妇中感染状况,2006-2007（惠州）,案例1 孕妇梅毒多次流产及新生儿死亡,吴某,女,31岁,农民,1998年结婚,婚后当年怀孕5个多月流产 1999年12月早产生一男婴,20天后男婴死亡 2001年怀孕5个多月流产 2003年怀孕2个多月流产,2005年怀孕1个多月再次流产,2007年随其丈夫到A市打工,现怀孕3个月到市妇幼保健院检查初诊为梅毒,转市

2、皮肤病医院确诊为隐性梅毒，,其丈夫也是梅毒患者，同时接受青霉素治疗,案例2 先天梅毒，8岁时确诊,患者李，女，8岁，因母亲查出梅毒后来院检查。8年前（1999年）其母在家中生下她，产前没有做过检查。患儿现TRUST 1:64，TPPA（），HIV（），诊断“晚,期胎传梅毒”。治疗后现随访中,其母33岁，农民，2007年10月在怀第2胎孕7个月时到妇幼,保健院做产前检查，梅毒血清学初筛试验阳性，转诊到市皮肤病医院进一步检查，结果TRUST 11:44，TPPA（），HIV（），其后在市妇幼保健院做了引产，过去没,有接受过梅毒检测和治疗。治疗后现随访中,其父30岁，农民，曾吸毒，一年前从劳教所出来

3、，TRUST（），TPPA（），HIV（）。推测李某首先感染梅,毒，再传给妻子，其女儿为胎传梅毒感染者。,影响梅毒母婴传播的因素,未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关：,未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过,80%,早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱晚期潜伏及三期梅毒传染性极少,和PRP滴度有关：1:8及以上危险性大,和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青,霉素G 240万单位可有效预防先天梅毒,（Morse SA,et al.Sexually Transmitted Diseases and AIDS.P721，,Watson-Jones et al,JID 2002;186:940

4、-947）,孕妇梅毒筛查的重要性,婚前及产前梅毒筛查是预防先天梅毒的两道重,要的防御线,实行健全的传染源追踪、足够的产前保健、合理的梅毒筛检和对妊娠梅毒进行规范的治疗及随访,可以防止90%以上的先天梅毒发生,孕妇梅毒筛查的重要性,妊娠期梅毒常无明显的临床症状，多为隐性梅,毒，因此主要靠血清学诊断,对所有孕妇应在孕早期或第1次产前检查时常,规行梅毒血清筛查,在梅毒高流行区或高危人群,推荐在妊娠初3个,月内和妊娠末3个月各作1次血清学检查,孕妇梅毒的治疗原则,对于妊娠早期(28周)发现的孕妇梅毒，,不必终止妊娠，通过正规、足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生,对于妊娠晚期发现的孕妇梅毒，经过

5、治疗可降低先天梅毒、新生儿窒息的发生率,孕妇梅毒的治疗原则,在妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇 有研究认为产前至少要有 30天的充足治,疗才能有效地预防先天梅毒。如果到了孕晚期才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高,因此，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治,疗一个疗程,孕妇梅毒的治疗原则,妊娠梅毒的治疗应依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素,及早发现，及时治疗。剂量足够，疗程,规则,治疗后要经过足够时间的追踪观察 对所有性伴应同时进行检查和治疗,孕妇梅毒的治疗方案,梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素,根据孕妇梅毒感

6、染的临床分期，确定适合的青,霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）,对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期,与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗,对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行,孕妇梅毒的治疗方案,对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即,给予治疗,在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗,妊娠期梅毒,推荐方案,早期梅毒，早期隐性梅毒,普鲁卡因青霉素G 80万u/d，肌内注射，连续10 d，总量800万u。或,苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌内注射，每周1次，共23次。,晚期梅毒

7、，晚期隐性梅毒，二期复发梅毒,普鲁卡因青霉素G，80万u/d，肌内注射，连续20d为1疗程，也可考虑给第二疗程，疗程间停药2周；或,苄星青霉素240万u，分为二侧臀部肌注，每周1次，共3次,妊娠期梅毒,替代方案,无青霉素时,头孢曲松 1g/d，肌内注射或静脉给药，连续10 天。,对青霉素过敏者,红霉素500mg每日4次，口服，每日总量2 g，连服15 d（早期梅毒患者）或30d（晚期梅毒患者）,妊娠梅毒的治疗评价,妊娠期梅毒的青霉素治疗应根据具体分,期情况选择合适的方案,如青霉素过敏，可改为红霉素。红霉素不易通过胎盘，因此胎儿仍可能发生先天梅毒。母亲的红霉素体内浓度的不确定性也是一个问题,妊娠

8、期禁止使用四环素。,治疗注意事项,青霉素过敏者用上述方法治疗者，在停止哺乳,后，要用多西环素复治。,如在妊娠期发现的梅毒为神经梅毒或心血管梅毒，应采用针对神经梅毒和心血管梅毒的治疗方案,吉海反应：除导致发热、全身不适、头痛等症状外，还可致孕妇早产或胎儿宫内窒息，应给予必要的医疗监护和处理，但不应就此不治疗或推迟治疗,妊娠梅毒治疗后随访,建议早期梅毒孕妇在妊娠期治疗后每个月随访1次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治 分娩后按一般梅毒病例进行随访,有报道，尽管经适当的治疗,梅毒孕妇仍有14%的胎儿会死亡或受感染,这与治疗的妊娠,时期有明显关系,对已出生的先天梅毒儿

9、,应及早行青霉素治疗,孕产妇梅毒检测及服务流程接受初次产前保健的孕产妇,选用 一 种梅毒筛查试验进行筛查,采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验（如 RPR或 TRUST等）,采用梅毒螺旋体抗原血清学试验（如 TPPA、ELISA或 快 速 试验等）,阳性反应采用梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检,阳性反应采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验进行复检,阴性反应报 告“非 梅 毒 螺旋体抗原血清学试 验”阴 性,阴性反应报 告“梅 毒 螺 旋体抗原血清学试 验”阴 性,阴性反应,阳性反应,阳性反应,阴性反应,诊断梅毒感染,孕产妇按照未感染梅毒处理,既往感染梅毒极早期梅毒部分晚期梅毒,出,现,孕产妇按照未感染梅毒

10、处理,孕产妇按照未感染梅毒处理,疗疗毒血量,程；螺清检,1次阳性结果,给的进旋学测,予规行体试和,两范非抗验随,个治梅原定访,立即给予孕妇一个疗程的治疗每 月 进行非梅毒螺 旋 体抗原血清学 试 验检测连续三 个 月,三次检测,继续进行常规产前保健,继续进行常规产前保健,住院分娩，产时安全助产；所生儿童按要求处理,结果均为阴性,先天梅毒,中国报告的每梅毒的发病,Chen Z-Q et al.Lancet 2007;369:132-8,2009年全国胎传梅毒发病情况,胎传梅毒发病率单位1/10万活产数,先天梅毒（胎传梅毒）,胎儿在母体内通过血源途径感染所致 不发生硬下疳，常有较严重的内脏损害 2

11、岁为晚期先,天梅毒,早期先天梅毒的临床特征,Hira SK et al.STD 1985;12:177-83,早期先天梅毒粘膜损害,梅毒性鼻炎：鼻分泌物，哺乳困难喉炎：声音嘶哑口腔粘膜斑,早期先天梅毒,皮肤损害,疱-,好发于面（口及鼻周围）、尿布区及掌跖部水疱 大疱（梅毒性天疱疮）：掌跖部,斑丘疹及鳞屑性丘疹：掌跖、外生殖器、臀部,早期先天梅毒皮肤损害,扁平湿疣：潮湿部位（特别是肛门部）腔口周围放射状瘢痕皮肤干皱如老人样头发、睫毛及眉毛脱落,早期先天梅毒,长骨的骨软骨炎：四肢疼痛、压痛、肿胀、不能活动，稍一牵动四肢即引起啼哭，称之为梅毒性假性麻痹骨膜炎梅毒性指炎：手指呈梭状肿胀,早期先天梅毒贫

12、血及血小板减少神经梅毒（10%）肝脾肿大黄疸,梅毒性肾病综合征,眼梅毒：脉络膜视网膜炎,32例早期先天梅毒的临床表现,许静等.中国艾滋病性病 2007，13(2):148-150,晚期先天梅毒,畸 形前额圆凸佩刀胫郝秦生齿桑椹齿（Moon齿）马鞍鼻,郝秦生齿,晚期先天梅毒,畸 形,腔口周围放射状皲裂瘢痕 胸锁骨关节骨质肥厚（Higoumenaki征）,视网膜炎,晚期先天梅毒活动损害,神经梅毒、脑脊液异常变化间质性角膜炎耳聋肝脾肿大鼻及腭树胶肿关节积液(Clutton关节肿)、骨膜炎、指炎皮肤粘膜损害,3岁儿童,获得性梅毒,梅毒血清学检查用于先天梅毒的诊断,目前的梅毒血清学检查IgG及IgM抗体

13、IgG抗体可以通过胎盘进入胎儿血循环因此，如果新生儿的梅毒血清学检查阳性，提示梅毒儿正常，阳性由于母亲的抗体进入引起IgM抗体检查可以帮助诊断,先天梅毒的诊断,母亲如梅毒血清学阳性，所有出生的婴儿均应在生后数月内进行非螺旋体定量试验,从新生儿体内取得的血液作检测为宜，,而脐带血易出现假阳性,来自母亲的梅毒抗体可被动转移至新生儿，但可在生后612个月被分解代谢以致检测不到,对于梅毒孕妇所生婴儿的随访,经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿,婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可停止观察,婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个

14、月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可除外梅毒,在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，,应立即予以治疗,未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗,先天梅毒的诊断,有建议应用螺旋体直接免疫荧光试验（DFA-TP）检测,胎盘或脐带标本,或DFA-TP,也建议用暗视野显微镜或DFA TP检测任何可疑标本，,如鼻腔分泌物,如体检有异常可酌情作长骨或胸部X线检查。,如新生儿检查发现有符合先天梅毒的体征，非螺旋体定量试验4倍于母亲的滴度，或其体液暗视野或DFA-TP检查阳

15、性，可考虑作CSF的细胞计数、蛋白水平和VDRL试验,先天梅毒的诊断,先天梅毒的诊断依赖于体检、X线检查、,血清学和直接显微镜检查的综合判断,如从损害、胎盘、脐带或活检组织中检,测出梅毒螺旋体则可确定诊断,先天梅毒诊断依据,1.病史,生母为梅毒患者,2.临床表现,早期胎传梅毒-在2岁前发生，有皮肤黏膜、骨、软骨损害，,全身淋巴结和肝脾肿大等,晚期胎传梅毒-在2岁以后发病，出现各种炎症性或标记性,损害,胎传隐性梅毒-无临床表现,3.实验室检查,暗视野显微镜检查阳性,非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性，且滴度高于生母的2个,稀释度，或出生后3个月随访滴度升高,梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性,先天梅毒病例

16、定义,疑似病例符合1（病史）和2（临床表现）和3中的（非螺旋体试验）,确诊病例符合疑似病例和3中（暗视野）或（螺旋体试验）,先天梅毒的治疗方案,早期先天梅毒（2岁以内）,脑脊液异常者,水剂青霉素G，10万U15万U/(kgd)，出生后7天以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉注射每12小时1次；出生7天以后的婴儿每8小时1次，直至总疗程1014 d。或普鲁卡因青霉素G，5万U/(kgd)，肌注，每日1次，疗程1014 d。,脑脊液正常者,苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射。如无条件检查脑脊液,者，可按脑脊液异常者治疗。,先天梅毒的治疗方案,晚期先天梅毒（2岁以上）,推荐方案,普鲁卡因青霉素G

17、，每日5万U/kg，肌内注射，连续10 d为1,疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。,对青霉素过敏者,红霉素，每日7.512.5mg/kg，分4次口服，连服30 d,先天梅毒的治疗评价,水剂青霉素和普鲁卡因青霉素应作为为第一线,治疗药物，尤其是怀疑有CSF异常者,单剂苄星青霉素治疗早期先天梅毒，不能在新,生儿CSF中达到或保持有效杀螺旋体浓度,有单剂苄星青霉素治疗失败的报告。因此，应,用单剂苄星青霉素治疗应加强随访和观察,也有报告用阿莫西林6g/d，口服，加丙磺舒，2次/d，治疗先天梅毒，可在CSF达有效杀螺旋体浓度。该结果有待进一步的证实,梅毒感染母亲所生儿童的,处

18、理和随访,梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访,梅毒感染孕产妇所生儿童的预防性治疗,对于有下列情况的儿童给予梅毒预防性治疗,在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童,孕期未接受全程、足量的青霉素治疗 接受非青霉素方案治疗,在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗,出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童,梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访,儿童的梅毒预防性治疗方案,苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧,臀肌）,梅毒感染孕产妇所生儿童的随访,和先天梅毒的诊断与治疗,以下情况诊断为先天梅毒,出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性且,滴度高于母亲分娩前滴度的4

19、倍 暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体 或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性,梅毒感染孕产妇所生儿童的随访,和先天梅毒的诊断与治疗,对下列情况进行随访：,出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阴性；或 出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度低,于母亲分娩前滴度的4倍,对随访过程中出现下列情况诊断为先天梅毒：,非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升,且有临床症状,随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续,阳性,诊断为先天梅毒的儿童给予规范的治疗，并上,报先天梅毒的信息,梅毒感染孕产妇所生儿童的随访,和先天梅毒的诊断与治疗,对出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度低于母亲分娩前滴度的4倍但,有先

20、天梅毒临床症状的儿童，应当先给予规范的治疗并随访,18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验阳,性者诊断为先天梅毒，上报先天梅毒的信息,18月 龄 后,止检测,梅 毒 感 染 产 妇 所 生 新 生 儿,母,亲,孕 期 没 有 接 受 过 规 范 性 梅,根 据 母 亲 孕 期 治 疗 情 况予 以 预 防 性 治 疗,毒治非娩,治疗青前,疗 的 新 生 儿 应 进 行 预 防 性，特 别 是 母 亲 妊 娠 期 应 用霉 素 方 案 治 疗 或 母 亲 在 分1个 月 内 才 进 行 梅 毒 治 疗 者,阳 性反 应,没有条件进行梅毒螺旋体暗视野检 查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测采

21、 集 新 生 儿 静 脉 血，进 行非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验*定 量 检 测,阴性反应,有条件进行梅毒螺旋体暗视野检查 或 梅 毒 螺 旋 体 IgM抗 体 检 测阴性反应阳 性 反 应,滴度 母亲滴 度 的 4倍，无论有无临床症状,每 3个 月 进 行非梅毒螺旋体抗原血,清 学 试 验*定 量 检 测观察临床症状,滴度 母亲滴 度 的 4倍，有梅毒感染的临床症状给予儿童规范治疗和随访,滴度 母亲滴 度 的 4倍，无临床症状给予儿童预防性治疗,阳 性 反 应,任度反结状,何不而合进,一下上临行,次降升床诊,滴或，症断,连 续 2次 结果阴性,龄毒原验,后螺血检,进旋清测,18月行 梅体 抗学 试,阴性反应,6月 龄 后 未转阴，始终维持在低滴度水平每 3个 月 进 行梅毒螺旋体抗原血清学试验检测#任何一次转阴，停仍为阳性,诊断先天梅毒感染,梅毒感染孕产妇所生儿童的随访及先天梅毒感染状态监测,上报先天梅毒报告卡，提供规范治疗、随访及转介服务,排除先天梅毒感染，停止观察说 明：*非 梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 RPR、TRUST等 方 法。,#,梅 毒 螺 旋 体 抗 原 血 清 学 试 验 包 括 TPPA、TPHA及 应 用 该 原 理 的 快 速 检 测 等 方 法。,谢,谢,