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1、心血管疾病的运动疗法,一.运动在治疗心血管疾病中的作用及机制,运动对心血管疾病防治作用的机制可归纳为三方面，即中心效应，周围效应，及其他效应。,1.中心效应 维持或增加心肌氧的供应：延缓冠脉粥样硬化增加冠脉侧枝循环，增加冠脉直径改善心肌的血液灌注和分布。,冠状动脉造影是诊断冠心病的一种有效方法。将导管经大腿股动脉或其它周围动脉插入，送至升主动脉，然后探寻左或右冠状动脉口插入，注入造影剂，使冠状动脉显影。能较明确地揭示冠状动脉的解剖畸形及其阻塞性病变的位置、程度与范围。冠状动脉造影是目前唯一能直接观察冠状动脉形态的论断方法，医学界号称其为“金标准”。,减少心肌工作的氧耗量：运动降低安静和运动时的
2、心率、收缩压和平均动脉压，从而节省心脏的做功；运动训练还可减少循环血液中儿茶酚胺的水平，从而使心脏的氧耗量下降。（儿茶酚胺是一种含有儿茶酚和胺基的神经类物质。含量超标会引发高血压和心肌梗塞，含量过低则通常导致低血压。儿茶酚胺含量水平的不同与心脏猝死、冠状心脏病和心脏不充血等也有潜在联系）。,增进心肌的功能：运动可致生理性心肌肥大，从而增加休息和运动时每搏输出量、射血分数，增加心肌的收缩力，其原因是由于后负荷（动脉血压）减少和生理性心肌肥大所致。增加心肌电稳定性：运动训练可减轻运动时心肌的局部缺血减少安静和运动时血浆儿茶酚胺的水平，从而增加室颤阈值。,室颤阈值的意义：急性心肌梗塞时，室颤阈值明显
3、下降，如有早搏发生，易诱发室性心动过速或心室颤动。这是引起冠状动脉闭塞性心律失常的电生理机制之一。,2.周围效应,骨骼肌功能增强：运动训练后骨骼肌内线粒体数目和体积增加，有氧代谢酶活性增加同时肌动蛋白及肌组织糖原含量增加。从而使氧的利用率增加，减轻心脏负担,血管贮备力增强：运动训练可致肌肉内毛细血管数增加；运动训练后血管舒张功能增强血管内皮可产生内皮舒张因子（EDRF），参与心血管功能的调节运动后血管对缩血管物质的反应性减弱 造成心脏负荷降低，心功能改善。,（3）肌肉泵功能运动时肌肉对血管的挤压起到“肌肉泵”，回心血量增加，每搏量增加 减少心肌氧耗量,3.其他效应,改善脂代谢 改善糖的代谢，增
4、加胰岛素的敏感性 减少血小板聚集性，增加纤溶酶活性（预防血栓形成）减轻肥胖，从而抗动脉粥样硬化的能力增强 另外，运动可消除情绪紧张和抑郁，增加病人生活的信心和兴趣。,冠心病与糖尿病、高血压、肥胖症等都具有很高的相关性。通过运动可预防和治疗其他疾病。总之，运动对心血管疾病的治疗和康复有重要的理论和实际意义。,二.心血管疾病的运动实验,1.改良Bruce递增负荷运动试验（跑台）,12导心电监测ST段的变化作为判定心肌缺血程度的依据。测定实验前及实验中每一级负荷最后1分钟血压、RPE、血乳酸；每30秒记录一次HR。由整合代谢分析中提取每30秒时的VO2、每分钟静息通气量VE、呼吸商RQ；测定运动前、
5、运动负荷完成即刻心脏泵功能指标。,2.运动试验时监测的指标心率(HR)血压(BP)血乳酸(BL)RPE气体代谢指标通气量(VE)摄氧量(VO2)二氧化碳呼出量(VCO2)呼吸商(RQ)心脏泵功能指标（SV、CO、CI、EF、每搏功）,RPE（Ratings of Perceived Exertion）,自觉疲劳分级（RPE）是Borg根据运动者自我感觉疲劳程度衡量相对运动强度的指标，是持续强度运动中体力水平可靠的指标，可用来评定运动强度；在修订运动处方时，可用来调节运动强度。RPE分级运动反应与心肺、代谢的指标有高度相关，如；吸氧量、心率、通气量、血乳酸等。,RPE主观体力感觉、自觉劳累分级
6、瑞典生理学家冈奈尔鲍格(Borg,1973)RPE与工作负荷高度相关 工作强度和自我感觉的关系,具体评价方法 在运动场，放一块RPE木板，锻炼者在运动过程中指出自我感觉的等级，以此来判断疲劳程度。锻炼者在运动过程中，指出自我感觉是第几号，以此来判断疲劳程度。,RPE的意义,1.RPE与疾病症状或运动员的机能状态有关2.主观感觉很累，即使生理指标正常，也要高度重视3.适合对RPE能够理解的正常人4.可以评价人的用力水平5.可以控制健康锻炼运动强度6.健身锻炼一般选择12-16级范围内,RPE12、13级相当于60%VO2max左右RPE16相当于90%VO2max左右大部分参加锻炼者的运动强度应
7、在12-16之间。在开始训练阶段，锻炼者可掌握运动中心率和RPE之间的关系，在以后的运动中可用RPE来调节运动强度。15级计分表的计分乘以10约等于该用力水平的心率。如；13级的心率约等于130次/分。,据上述指标，当出现心肌缺血加重到一定标准时（参考：美国运动医学会提供的运动实验停止标准），应该立即停止试验。寻找运动终止时的心率（症状限制性心率），作为运动过程的极限心率，运动终止时的RPE、血压、血乳酸等指标作为运动锻炼的最大强度指标。（注：受试者为恢复期冠心病患者）,终止试验的标准1.吸氧量 在最大强度运动试验时已达到最大吸氧量。2.心率 15岁以上受试者，进行最大强度运动试验时，心率达到
8、100最大心率，即220-年龄。最多不超过210-年龄2。进行次大强度运动试验时，心率达到85最大心率，或195-年龄。虽未达到上述吸氧量或心率，如出现以下症状，也必须立即终止试验。3.症状 出现气急、呼吸困难、紫绀、头晕、耳鸣、恶心、胸闷、绞痛、极度疲劳、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、出冷汗等。4.运动中心率 运动负荷不变或增加时，心率下降超过10次分。,5、血压 运动强度增加收缩压下降，超过10mmHg，收缩压上升，超过220-250mmHg；舒张压上升，超过110120mmHg；或舒张压上升超过安静时。6心电图改变常见的有：(1)S-T段改变 S-T下
9、降或上升超过0.2ms。判断时应注意基线的校正。(2)心律失常(3)传导阻滞 7仪器设备失灵,三.运动处方设计,（一）强度设计取最大心率储备的60-85%为运动适宜心率。心率储备=最大心率-安静心率 在健康人，最大心率=220-年龄 心血管疾病患者，最大心率=峰值心率 HRpk：峰值心率（极限或症状限制性运动）,为确保安全并获得满意效果，康复过程中应分段设计渐进性强度，可以心率储备的65%、75%、85%作为靶心率的监测值。对个别患者，运用血压、血乳酸作为监测强度的辅助指标。力量练习部分运用RM值来控制,RM值1RM：肌肉尽最大努力收缩，某动作只能完成1次就达到力竭。n RM：肌肉尽最大努力收
10、缩，某动作完成n次达到力竭。n值越大,力量练习的强度越小。练习者不同或练习的目的不同采用的强度范围不同冠心病患者采用:15-20RM强度，60-80%n的模式,（二）运动形式,有氧运动+低强度力量练习具体形式应该多样化,（三）运动频率和时间,每周35次。每次60分钟，其中包括前后分别10分钟的准备活动和整理运动。,（四）注意事项及微调,密切关注病人状况；嘱其做好运动或劳动日记；及时汇报自我感觉的不适状态据实际状况随时调整运动处方,目的:探讨不同运动形式对冠心病患者心肺机能和运动能力的影响.方法:将44名老年冠心病患者随机分为单纯有氧练习组(A组)和有氧加力量练习组(AR组);按处方进行12周的
11、康复锻炼.实验前、后改良Bruce递增负荷,采集HR、血压、VO2、VE、SV、CO、EF,进行RPE及15 RM力量测试.结果:康复后AR组安静时SV增加显著优于A组;Bruce递增负荷运动持续时间延长,同等运动强度下RPE降低,AR组由于肌肉力量的显著增长(P0.01),其提高幅度更为明显.结论:有氧加力量练习比单纯有氧练习能更明显地提高冠心病患者的心肺机能;力量练习强度主要以%RM值及RPE来控制,50%60%15 RM强度的力量练习不会加重冠心病患者心肌缺血现象,并可以提高其康复效果.,四.效果观察,课堂作业,年龄65岁的恢复期冠心病患者，安静心率为85次/分，在递增负荷运动实验时，当心电图任意导联出现ST下降2mm时心率为128次/分，请计算其进行康复锻炼时靶心率的控制范围。,
