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1、,一、子宫颈癌的流行病学,子宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌的第二个最常见的恶性肿瘤。据国际癌症研究中心估计2002年全世界有493，000例新发病例，274，000例死亡病例。其中83%的子宫颈癌发生在发展中国家，子宫颈癌仅占女性肿瘤的3.6%。由于自20世纪50年代起我国开始了子宫颈癌筛查工作，子宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。1990-1992年的回顾性调查显示，我国子宫颈癌死亡率由70年代的10.28/10万下降至90年代的3.25/10万，下降了69%。,尽管如此，现在我国每年仍有新发病例10万左右，约占全世界子宫颈癌新发病例的1/5.我国局部地区子宫颈癌的发病率和死亡率呈增长趋势，而
2、且部分地区还出现了子宫颈癌患病的“年轻化”趋势。,梅艳芳患宫颈癌去世,（一）、流行情况,1、地理分布 世界各国子宫颈癌的地理分布差异很大，即使同一大洲内或同一国家内也有明显的地区分布差异。总的来说，最低的是欧洲，北美洲和中国。发展中国家的发病率较高。中国发病率低是因为中国登记资料少，只有东部三个点的登记资料，不能代表全国的情况。,根据20世纪70年代及90年代两次全国性死亡原因调查资料，我国子宫颈癌的分布主要集中在中西部地区，不论在省区市或县的分布都有聚集现象，且农村高于城市、山区高于平原。过去的20年中我国子宫颈癌死亡率大幅下降，但中西部的高发地区子宫颈癌的发病率和死亡率却居高不下，超过全国
3、子宫颈癌死亡率的10倍。目前子宫颈癌发病率尚无全国统一的调查资料。,2、人群分布,（1）、年龄 宫颈癌可以发生于任何年龄的女性。20岁前罕见。幼年的宫颈癌大部分为腺癌，而且与母体孕前是否使用女性激素等密切相关。30岁以下也少见，30岁以后随年龄的增长而上升。4060岁为发病高峰。60岁以后有下降趋势，但有的地区70岁年龄组患病率也很多。如江西靖安。,FIGO1995年报道22428例浸润性子宫颈癌的年龄分布，40岁以下患者占26%，60岁以上患者占34%，大部分为40-60岁约占40%.我国有医院报道近50年子宫颈癌的平均发病年龄逐渐减低，由1955-1964年的56岁降至1995-2004的
4、44岁；年轻患者子宫颈癌 35岁的构成比由3.4%升至24.9%。,子宫颈上皮内瘤变和宫颈浸润癌的发病年龄完全不同。从南澳1997-1984年两种病的发病年龄曲线可以看出原位癌发病年龄高峰为30-34岁，较浸润癌早20年或20多年，在发病率不同的其他国家也可观察到相似现象，这种年龄分布特点反映了这组人群对子宫颈癌危险因素的接触较浸润癌更密切。,（2）、民族,生活在同一地区不同民族（种族）子宫颈癌的分布特点：发病较高的民族一般多为本地民族或长期移民来的少数民族，如美国的黑人。随着从高或中发病区移民至低发区，子宫颈癌发病率也随之下降。以色列人发病率很低。,（3）、职业和社会经济状况,不同职业和社会
5、经济状况的人其HPV感染率不同，而HPV的感染率是影响子宫颈癌发病率的重要的因素，因此子宫颈癌职业和社会经济状况分布差异是由于HPV感染率不同导致的。,3、时间分布,由于一些地区及国家进行了有计划的地区防癌普查，实现了早发现、早诊断、早资料，因而使子宫颈癌的发病率及死亡率均有所下降。,（二）、流行因素,高危型人乳头状瘤病毒（HPV）感染是子宫颈癌发生的必要因素，HPV的感染是最为关键的环节，但同时还可能存在其他内源性和外源性因子的共同参与作用。概括来讲，引发子宫颈癌的危险因素主要包括以下三类：,一是生物学因素，包括细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染；二是行为危险因素，如性生活过早，多个性伴侣
6、、多孕多产、社会经济地位低下、营养不良及性混乱等；三是遗传易感性。,HPV感染的自然史,HPV感染是引起子宫颈癌的主要危险因素，主要通过性生活传播。,HPV的传播途径,水平传播垂直传播,HPV感染后的演变规律,总论HPV感染潜伏期HPV感染亚临床期HPV感染临床期,HPV人群分布,型别分布,子宫颈癌的协同因素,（一）生物学因素沙眼衣原体单纯疱疹病毒-II滴虫,（二）行为因素婚姻及性行为口服避孕药多孕多产吸烟社会经济地位低下、营养不良,其他因素遗传易感性。,二、子宫颈解剖、生理及宫颈上皮的生理病理,（一）、子宫颈解剖、生理,子宫颈，即子宫肌纤维的下部，呈柱形或锥形，长3-4cm，直径2.5cm，
7、宫颈的侧、后部与盆腔壁之间由主韧带和宫骶韧带支持。宫颈的下半部分深入阴道，称为宫颈阴道部，由前壁突入阴道，上半部分在阴道之上。宫颈阴道部开口于阴道，称宫颈外口。,宫颈的大小和外形随妇女的年龄、孕产次和激素水平不同而不同。经产妇的宫颈大，宫颈外口呈一宽而有裂隙的横裂。未产妇的宫颈外口像一个小圆口，位于宫颈的中央。,未产妇宫颈,已产妇宫颈,宫颈阴道部的上部与子宫体的肌肉在宫颈内口处相连。位于宫颈外口外面的部分称外子宫颈，是经窥阴器可以看到的部分，接近宫颈外口的宫颈部分称内宫颈，需扩张宫口才能看到。宫颈管将宫腔与阴道相连，从内至外开口于阴道，其长度和宽度随妇女的年龄和激素水平不同而各异，育龄妇女最宽
8、，达6-8mm。,围绕宫颈的阴道称阴道穹窿，宫颈与阴道侧壁、前壁、后壁间的部分分别称为阴道侧穹窿，前穹窿和后穹窿。,宫颈间质由致密的纤维-肌肉组织构成，供应宫颈的血管、淋巴管和神经从其中穿行呈网状。宫颈的血供来自髂内动脉，通过子宫动脉的宫颈支和阴道支供应。子宫动脉的宫颈支在宫颈侧面3点和9点的位置下行。宫颈静脉与之伴行汇入髂内静脉丛。,宫颈的淋巴管引流到髂总、髂外、髂内、闭孔和宫旁淋巴结。支配宫颈的神经来自腹下神经丛。内宫颈含有丰富的感觉神经末梢，而宫颈阴道部则极少。因此，大部分妇女不需局部麻能够接受活检、电凝和冷冻等操作。由于内宫颈的交感和副交感神经很丰富，所以在扩张颈管和进行宫颈管刮术时偶
9、可发生迷走神经反应。,子宫颈上皮的生理病理,子宫颈由上皮和固有层组成，固有层由纤维结缔组织构成，子宫颈黏膜被覆上皮有两种：子宫颈阴道部分被覆以复层鳞状上皮，子宫颈管内膜为单层柱状上皮。柱状上皮同复层鳞状上皮交界处就是柱状细胞与鳞状细胞的交界，此区域称为移行带或转化带。,复层非角化鳞状上皮,正常情况下，宫颈大部分由复层非角化含糖原的鳞状上皮覆盖，不透明，有多（15-20）层细胞，呈淡粉色。它是胚胎形成的，称先天的或原始鳞状上皮，或是青春期新形成的化生鳞状上皮。绝经前妇女的原始鳞状上皮呈粉红色，而新形成的化生鳞状上皮呈轻微粉白色。,鳞状上皮的底部结构是单层圆形基底层细胞。鳞状上皮的成熟依赖于雌激素
10、，如果雌激素缺乏，细胞不能完全成熟而不产生糖原。因此，绝经后附基层细胞以上不能继续成熟而不形成多层扁平细胞，因而上皮变薄萎缩。肉眼检查显得苍白，因上皮易于损伤，上皮下可见出血点。,柱状上皮,宫颈管内覆以柱状上皮（又称腺上皮），由单层高柱状细胞形成，核深染而靠近基底膜，呈粉红色。宫颈管上皮远端或顶界与宫体下端的上皮相连，下界与鳞状上皮在鳞柱交界处会合。妇女的年龄、生育状况、激素水平和月经周期不同，柱状上皮覆盖宫颈阴道部的范围不同,宫颈管的柱状上皮沿长轴形成很多皱褶突向宫颈管内，突向间质形成颈管腺窝，这种由粘膜褶皱和腺窝构成的复杂结构使柱状上皮呈葡萄状。,柱状上皮为分化良好细胞，而柱状上皮下细胞为
11、储备细胞，有分化或增殖能力，通常在病理切片中见不到。柱状上皮下储备细胞的起源，有两种不同看法：直接来源于柱状细胞。来源于宫颈鳞状上皮的基底细胞,转化区及其形成,转化区也称移行带，为宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，称为鳞-柱状交接部或鳞-柱交接。鳞-柱交接部又分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。鳞状上皮和柱状上皮的厚度不同，鳞柱交界呈一条清晰的线，并呈阶梯状。在妇女的一生中，鳞柱交界与宫颈外口的关系并不固定，它与年龄、激素状况、分娩损伤、口服避孕药和一些生理状态如妊娠有关。,胎儿期来源于泌尿生殖窦的鳞状上皮向上生长，至宫颈外口与宫颈管柱状上皮相邻，形成原始鳞-柱状交接部。青春期后，在雌激素
12、作用下宫颈发育增大，宫颈管粘膜组织外移，即宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接部外移。,原始鳞-柱状交接部的内侧覆盖的宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位。由于肉眼观似糜烂，过去称为宫颈糜烂，实际上并非真性糜烂。此后，在阴道酸性环境或致病菌作用下，外移的柱状上皮由原始鳞-柱状交接部的内侧向宫颈口方向逐渐被鳞状上皮替代，形成新的鳞-柱状交接部，即生理鳞-柱状交接部。,原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部之鳞-柱状交接部间的区域，称为转化区在转化区形成过程中，新生的鳞状上皮覆盖宫颈腺管口或伸入腺管将腺管口堵塞，腺管周围的
13、结缔组织增生或形成瘢痕压迫腺管，使腺管变窄或堵塞，腺体分泌物潴留于腺管内形成囊肿，称为宫颈腺囊肿。,宫颈腺囊肿可作为辩认转化区的一个标志。绝经后雌激素水平下降，宫颈萎缩，原始鳞-柱状交接部退回至宫颈管内,转化区表面被覆的柱状上皮被鳞状上皮替代的机制有鳞状上皮化生 鳞状上皮化,鳞状上皮化生,暴露于宫颈阴道部的柱状上皮受阴道酸性影响，柱状上皮下末分化储备细胞开始增殖，并逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞所替代。化生的鳞状上皮偶可分化为成熟的角化细胞，但一般均为大小形态一致、形圆而核大的未成熟鳞状细胞，无明显表层、中层、底层3层之分，也无核深染、异型或异常分裂象。,化生的鳞状上皮不
14、同于宫颈阴道部的正常鳞状上皮，镜检时见到两者间的分界线；又不同于不典型增生，因而不应混淆。宫颈管腺上皮也可鳞化而形成鳞化腺体。,鳞状上皮化,宫颈阴道部鳞状上皮直接长入柱状上皮与其基膜之间，直至柱状上皮完全脱落而被鳞状上皮替代。,转化区成熟的化生鳞状上皮对致癌物的刺激相对不敏感，但未成熟的化生鳞状上皮却代谢活跃，在一些物质如精子、精液组蛋白及人乳头瘤病毒等的刺激下，发生细胞分化不良、排列紊乱、细胞核异常、有丝分裂增加，最后形成宫颈上皮内瘤变。,子宫颈癌的形成,上皮内瘤变（CIN）CIN I 宫颈上皮不典型增生（轻度），上皮层 下1/3，0.69-6.2癌变；CIN II 宫颈上皮不典型增生（中度
15、），上皮层 下2/3，4.45-13.33癌变；CIN III 宫颈上皮不典型增生（重度），超过 2/3层，5-66.7癌变；原位癌（全层、基底层完整）CIN I 原位癌约5年（1-4.8年）。,大多数宫颈癌从鳞状上皮和柱状上皮交界处的移行带，来自该处表面上皮或累腺的不典型增生上皮或原位癌。35岁以下的妇女其移行带位于宫颈外口，而35岁以上者倾向于回缩至颈管内，因此大多数老年人的癌位于宫颈管内。,宫颈癌分为宫颈鳞癌、腺癌、宫颈腺鳞癌、其他罕见癌（小细胞癌、腺样基地细胞癌等）、宫颈恶性黑色素瘤、宫颈肉瘤、宫颈转移瘤。,以往统计鳞癌占90%-95%，其余为腺癌。现在要纠正，鳞癌仅占70%，腺癌20
16、%，腺鳞癌占8%-10%,常见宫颈鳞癌的大体形态有三种,（1）外生型（2）内生型（3）溃疡型,子宫颈癌的诊断,子宫颈癌在妇癌中的高患病率、长期临床经验及宫颈的特殊解剖部位等被认为是易于诊断的有利因素。随着科学技术发展、对宫颈癌生物行为的不断研讨和加深了解，新问题、新观点等促使子宫颈癌的诊断治疗不断改进。,以一贯应用于宫颈癌FIGO（国际妇产科协会）临床分期为例，随历经仔细修改、且仍被公认诊断归类的统一标准，但临床诊断归类再凭借临床分期，仍有不足之处。科学在发展，为子宫颈癌的诊断和治疗贯彻个别对待原则、需要考虑更多因素，因此准确地诊断宫颈癌实非轻而易举。,一般包括了了解病史、一般查体盆腔三合诊检
17、查、组织病理学检查、辅助检验及有关的记载等。越来越多的学者认识到目前临床分期的不足，正在对宫颈癌的诊断、分期等进行探讨，以使子宫颈癌的诊治和预防进一步高质量的提高。,临床表现,年龄 子宫颈癌患病年龄跨度较大，15-85岁。年龄高峰40-60岁左右，30-40岁患者近年增多。FIGO1995年报道22428例浸润性宫颈癌的年龄分布，40岁以下患者占26%，60岁以上为34%，大部分为40-60岁约占40%。,症状 一些早期癌、甚至少数的II期以上较为晚期的患者可无症状，只是在普查时才被发现。患者一般有阴道出血（80%-85%）及阴道分泌物增多病史。阴道出血可表现为接触性出血、绝经后出血或不规则阴
18、道出血。亦可因感染组织坏死儿有臭味。外生型宫颈癌的症状出现较早；内生型者及颈管型的症状可相对较晚出现。,宫颈癌的扩散方式可向宫颈旁侧延伸、盆壁组织（神经、骨及淋巴管）受累，致有剧痛；输尿管受侵、管道狭窄阻塞导致尿毒症,淋巴系统受侵、淋巴管受阻下肢顽固浮肿等。癌灶向前方扩散、膀胱可受侵而有尿频、尿痛、下坠、血尿及尿瘘等症状；向后扩散可侵犯直肠、出现排尿困难、里急后重、便血及直肠阴道瘘等,癌灶浸润可通过血管及淋巴系统扩散至远处器官而出现转移器官病灶，常见者如肝、肺及骨等。骨转移中最常见的为腹主动脉旁淋巴结转移灶临近的脊椎体。,病情进一步发展最终出现贫血、继发感染、菌血症及恶病质等。上述一系列可出现
19、的在大致上反映了宫颈浸润癌在不经治疗情况下，由早期向晚期发展的规律。,宫颈浸润癌淋巴转移途径,宫颈浸润癌淋巴系统转移途径：宫颈癌淋巴系统转移,6组淋巴结引流汇集于腹主动脉旁淋巴结及（或）转移至远处，图中淋巴结转移率摘自对420例宫颈及宫体癌尸检资料分析，为未经治疗的宫颈癌患者淋巴结转移率。,临床检查,癌灶可局限于宫颈某部分或蔓延至整个宫颈、深入间质、侵及上皮下淋巴血管间隙、然后通过淋巴管及血管扩散至子宫外，可向上、向下及向左右侧浸润。向上沿宫颈管至宫体或沿宫颈旁及宫体旁结缔组织内淋巴管及血管浸润附近及其淋巴系统,宫颈癌的宫体转移约为20%。向下延伸入阴道上皮与间质、可直至阴道外口，外阴部转移属
20、宫颈癌转移灶中少见者。宫颈癌向两侧旁浸润、通过侧旁组织中丰富的淋巴及血管网扩散至真骨盆外及转移至远处器官。,一般检查,系统的体查须包括体表淋巴结检查。体表淋巴结较易发现者为锁骨上淋巴结及腹股沟淋巴结。,综合4位作者资料，在腹主动脉旁淋巴结转移者中，13%有锁骨上淋巴结转移，并建议对已被组织学证实的腹主动脉旁淋巴结转移者进行锁骨上三角区的脂肪及淋巴结切除并病理检验。腹股沟淋巴结转移占淋巴结转移的8%。,盆腔检查,宫颈癌的正确诊断应行三合诊检查，并辅以辅助诊断措施。宫颈癌首先为局部或区域性蔓延，然后经淋巴管或血运扩散。要求对宫颈局部及邻近盆腔组织的检查全面及仔细。,宫颈癌可表现为向外生长型或向内生
21、长型前者较易辨认、多呈糜烂或菜花状，间有溃疡；后者多为硬结状，表面可光滑或有溃疡。,癌瘤的大小或体积直接关系到治疗的选择与预后 临床盆检不能测到癌瘤大小。,注意宫颈与癌瘤的直径比，尤其是绝经后妇女、其宫颈处于萎缩中或萎缩状态，观察其宫颈与癌瘤的直径比较单纯“厘米”更适合反映宫颈蔓延程度。颈管型癌宫颈表现可表现为正常,盆腔检查详细记录检查结果 宫颈触诊、宫体位置及大小、宫颈前后、左右组织与器官有无异常，如周围组织有无粘连、炎性或癌性增厚改变；邻近器官有无肿块、压痛以及其子宫位置的关系等。宫颈后方宫骶韧带区及宫旁浸润深处主韧带区必须三合诊检查。,辅助检查,在辅助临床诊断的检查方法中FIGO（199
22、1）认为可用以辅佐临床分期者如阴道镜检、宫颈管刮取活体组织检查、宫腔镜检查、静脉肾盂造影及肺与骨的x-线检查。,据对Ib-IIIb期504例治疗前静脉肾盂造影的分析、单侧输尿管阻塞者49例，双侧阻塞者7例，计11.1%患者由于肾盂造影结果，按FIGO规定而使临床分期晋升一期,IV期宫颈癌输尿管梗阻者38%。中国医学科学院肿瘤医院340例临床各期分析，治疗前肾盂造影显示积水者18.8%，随临床期别上升、发生率亦增高：I期3.3%，II期17.5%，III期24%及IV期40.0%。,（全国肿瘤规范）宫颈癌分册增加了肾图及骨扫描等。对于临床尚未普及或尚存分歧意见的检查方法如动静脉血管造影及开腹探查
23、等，FIGO认为不得根据其检查结果而更改临床分期。,CT及MRI应用于临床研究及病症鉴别诊断；FIGO条例未提及，目前亦属不得依其检查结果而更改临床分期者。,（1989）仔细对照22例临床Ib-IIb期患者的术前MRI与术后标本MRI，认为MRI较之依靠盆腔检查的临床分期提供了客观依据，MRI检查的优点在于能辨认正常宫颈与宫颈癌的差异、判断肿瘤体积或宫颈与癌灶的直径比，有利于根据肿瘤体积选择治疗手段。以MRI判断间质浸润的准确率可达90%。,（1992）对MRI与CT应用于区分宫颈癌组织与宫颈间质及正常宫颈组织的比较指出：MRI优于CT，并引证了有关以MRI检测宫颈间质的观点：临床MRI检查显
24、示宫颈全层组织及子宫下段受侵患者中，94%有宫旁浸润，即临床Ib期患者的手术分期应属IIb期，有助于临床区别处理。,对淋巴系统的诊断如淋巴结大小、区别炎症与癌及辨认小的癌灶等，CT及MRI皆不及淋巴造影准确。淋巴结转移的诊断仍以组织病理学检验为准。,临床Ib-IIa期宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移率达15.5%。有关报道多针对适于手术的Ib-IIa期。,诊断方法包括淋巴造影、CT扫描及腹主动脉旁淋巴结活检采取或淋巴结切除术。淋巴造影的可靠性与识片经验有关，9位作者的综合资料称：敏感性60.6%，特异性87.2%及准确性80.1%。,当前研讨腹主动脉旁淋巴结活体组织采取的方法有：开腹手术分期时的腹主
25、动脉旁淋巴结切除术或可以淋巴结摘取术，腹膜外腹主动脉旁淋巴结切除术,以手术方法取得活体组织经病检的诊断最为可靠。但经腹手术或腹膜后手术皆难免发生术后并发症，且等待切口及住院时间长。,在CT指引下针吸获87%诊断率、方法简单、可立即根据检查结果考虑是否进行综合治疗。随腹腔镜的应用推广，亦有倡议通过腹腔镜切取主动脉旁淋巴结活检者。切口小、不需要住院或住院时间短，必要进行综合治疗或转为放疗时、勿须等待。,子宫颈浸润癌的鉴别诊断,包括癌在内的宫颈疾病一般皆可有的临床类似症状，如阴道分泌物多、阴道部规则出血或绝经后出血等，皆可依靠活体组织病理检验与宫颈癌鉴别,临床需予考虑者主要有：宫颈良性病灶如宫颈重度
26、糜烂，宫颈结核、生长活跃的息肉，宫颈粘膜下的肌瘤、子宫内膜异位症以及宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等；,宫颈其他良性和原发恶性肿瘤如宫颈肌瘤、宫颈肉头状瘤、癌样肿瘤、宫颈黑色素瘤（尤其是无色素者）及非上皮性恶性肿瘤如肉瘤及淋巴瘤等,由邻近器官原发癌转移至宫颈者常见有宫内膜癌及阴道癌。诊断时宜注意并存,一组1556例宫颈癌中有4例为原发宫颈癌与原发宫内膜腺癌并存。较少见的宫颈转移癌来自远处器官癌，如乳腺癌、大肠癌及食管癌等。组织病理学诊断是最后鉴别依据。,子宫颈癌的分期,子宫颈癌的分期有3种,临床分期,根据临床检查进行分期，全世界广泛采用的是FIGO制定的分期标准；,1929年临床分期标准19
27、37年修订标准1950年分期中增加了0期，及原位癌1961年修订内容1970年以下修订1985年分期修订 主要限于I期，并不再包括隐匿癌1994年又对I期标准进行修订,准确分期 熟练和严格掌握分期标准，综合临床检查和辅助检查结果，准确进行临床分期。宫颈癌的分期是临床分期，除全身检查外，主要根据盆腔检查来确定，认真、仔细、全面的盆腔检查是确定分歧的基础,TNM分期：为国际抗癌联盟（UICC）制定的分期，主要根据原发灶（T）,淋巴结（N）和转移（M）情况；手术-病理分期：根据手术切除标本的病理检查进行精确地分期。,因为无创性影像学检查仍有争议，FIGO分期系统将影像学仅限于胸片，静脉肾盂造影和钡灌
28、肠。宫颈癌分期主要依靠临床评价。专家组采用了FIGO1994年制定，后来修订的分期标准。,宫颈癌的国际妇产科联盟（FIGO）分期和肿瘤-淋巴结-转移（TMN),分期系统（2009年）临床分期,FIGO分期 手术-病理发现 TNM分类 原发肿瘤无法评估 TX 无原发肿瘤证据 T0 0期 原位癌（浸润前期癌）Tis期 宫颈肿瘤局限于子宫(侵犯宫体可以不予 T1 考虑）A 仅在显微镜下可见浸润癌。所有肉眼可见 T1a 的病灶即使是表浅的浸润都归为 IB/T1b期。A1 间质浸润深度3.0mm，水平浸润范围 T1a1 7.0mm,A2 间质浸润深度3.0mm，但不超过5.0mm，T1a2 水平浸润范围
29、7.0mmB 局限于宫颈的临床可见病灶，或是镜下肿瘤 T1b 的病变范围大于IA2/T1a2期 B1 最大直径4.0cm的临床可见病灶 T1b1B2 最大直径 4.0cm的临床可见病灶 T1b2期 肿瘤已经超出子宫，但未达盆壁，或累及 T2 阴道，但未达阴道下1/3A 无宫旁组织浸润 T2aB 有宫旁组织浸润 T2b,期 肿瘤侵及盆壁和/或侵及阴道下1/3和/或导致 T3 肾盂积水或无功能肾 A 肿瘤侵及阴道下1/3，未侵及盆壁 T3aB 肿瘤侵及盆壁和/或导致肾盂积水或无功能肾 T3bA 肿瘤侵及膀胱或直肠粘膜，和/或超出真骨盆，T4 粘膜的泡样水肿不足以作为诊断T4期的依据。B 远处转移
30、M1,注：肉眼可见的病灶，即使仅有表层侵润，也属于T1b/IB期,原发肿瘤（T）TX 无法评估原发肿瘤T0 未发现原发肿瘤的证据TIS 原位癌T1，T2，T3，T4原发肿瘤的大小和/或局部侵及范围依次递增,区域淋巴结（N)NX 区域淋巴结转移不能评价N0 区域淋巴结没有转移N1,N2,N3区域淋巴结的侵及范围依次递增,注：原发肿瘤直接侵犯到淋巴结应被划分为淋巴结转移注：除区域淋巴结以外的任何淋巴结转移都应被划分为远处转移。,远处转移（M)MX 远处转移不能评价M0 没有远处转移M1 有远处转移,注：无论肿瘤来源于上皮或腺体，自基底膜向下测量，间质浸润深度不得超过5mm。浸润深度的定义为邻近最表
31、面的上皮乳头的上皮间质交界到肿瘤浸润最深处的距离脉管间隙受侵（静脉或淋巴管），不影响分期。,组织病理学分级,宫颈癌是指原发于宫颈的各种癌。组织学分级不能作为分期的依据。首次手术的病例，可根据组织学检查进行病理分级及pTNM分期。,组织病理学类型,宫颈上皮内瘤样病变，级鳞状细胞原位癌鳞状细胞癌,鳞状细胞癌：浸润型角化型非角化型疣状细胞型,原位腺癌腺癌，浸润性内膜样腺癌透明细胞腺癌鳞腺癌囊腺癌腺样基底细胞癌小细胞癌神经内分泌癌未分化癌,组织学分化（G）,GX 分级无法评估 G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,分期的目的,分期是确定宫颈癌治疗方案的先决条件。分期是判断治疗效果及预后的重
32、要因素。统一的国际分期标准有利于国际间资料的可比性,预后因素,目前的研究表明，宫颈鳞状细胞癌 的人乳头瘤病毒（HPV）DNA阳性，主要是16型和18型。预后因素与临床分期和组织学类型及肿瘤分化有关。小细胞型、神经内分泌型、透明细胞型宫颈癌预后较差，低分化癌预后亦差。,分期的原则,1、分期的依据 仔细的临床检查是确定分期的依据，妇科检查（双合诊和三合诊）是分期基础。,盆腔检查应注意以下几点,双合诊和三和诊缺一不可由两位医生（包括主治医生以上）同时检查，有分歧时应由有经验医生确定盆腔检查时视诊、触诊相结合，客观描述宫颈原发病灶及周围的侵润情况熟悉宫颈癌的发生发展、侵润转移的规律,其他检查包括阴道镜
33、、子宫镜、膀胱镜、直肠镜、静脉肾盂造影、宫颈管刮取物、肺及骨的X线检查；可疑直肠、膀胱受累者，应有病理学检查证实；动脉及静脉造影、淋巴造影、腹腔镜等检查，对确定治疗方案将有所帮助，但其发现不作为确定分期的根据。,宫颈活检的病理检查是诊断金标准。MRI、CT或PET可以用来帮助制定治疗计划，但并不正式用于分期，而且，FIGO一直主张分期只是用来比较，并不是用来指导治疗,采用FIGO分期定义作为分层体系，影像学检查（例如CT和MRI）结果被用于指导治疗方案的选择和设计。,分期的时间 在治疗前确定分期，一旦分期确定，其后不得更改。,不能确定期别时 应将分期定为较早期别。,Ia期的诊断 必须根据全部宫
34、颈病变在内的宫颈锥切或宫颈切除或全宫切除标本的显微镜检查方能确定。,IIIb期的确定 宫旁浸润结节达盆壁，肿瘤与盆壁间无间隙。,膀胱内泡样水肿 不属IV期。,分期说明,0期指不典型细胞累及上皮全层，但无间质浸润。,Ia期应包括最小的镜下间质浸润及可测量的微小癌。Ia1期和Ia2期的诊断基于切除组织的显微镜检查，切除组织最好为包括整个肿瘤病变的锥切标本。,无论原发灶是表面上皮还是腺上皮，浸润的深度均不能超过基地底膜下5mm，水平扩散不超过7mm。,静脉和淋巴管等脉管区域受累不影响分期但必须特别注明，因为会影响治疗决策。其余的病灶大于Ia期的应为b期。,临床无法估计宫颈癌是否扩展到宫体，因此，分期
35、中不予考虑。,结节的宫旁增厚向盆壁发展固定的病变应定为IIb期因临床检查难以确定其宫旁组织是炎症或是癌性浸润，因此，只有当宫旁组织增厚结节状 并直接蔓延固定于盆壁，或肿瘤本身扩展到盆壁时方能定为III期。,即使根据其他检查定为I期或II期，若有癌性输尿管狭窄而产生肾盂积水或肾无功能时，亦应列为III期。,有膀胱泡样水肿者不列为IV期 膀胱镜检见隆起及沟裂，并通过阴道或直肠触诊证实该隆起或沟裂与肿瘤固定时，应视为膀胱黏膜不受侵。膀胱冲洗液有恶性细胞时，应在膀胱壁取活检组织证实。,宫颈癌诊断和分期的程序,展望,宫颈癌的分期还存在多方面的问题，需要我们进一步的思考和探索。如何提高分期的准确性：有资料表明20%与手术分期不符合，43%在手术分期后改变治疗方案，临床分期的不准确性影响治疗方案的制定和疗效。,谢谢,
