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1、心力衰竭,由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血功能而引起的一组临床症状主要临床表现：呼吸困难；疲乏；液体潴留,病理生理,Frank-Starling机制（主要针对前负荷增加）,以左心室功能曲线表示在正常人和心衰时左心室收缩功能（C1表示，为纵坐标）和左心室前负荷（左心室舒张末压（LVEDP）表示，为横坐标）的关系。,心力衰竭分类,按发展速度分：急性心力衰竭 慢性心力衰竭按发生部位分：左心衰 右心衰 全心衰按左室射血分：射血分数降低 数是否正常 射血分数异常注：射血分数：心室搏出量占心室舒张期容积的百分比，正常值50%,心功能分级（只针对心衰病人）,级 患有心脏病，但平时一般活动不受 影
2、响级 体力活动轻度受限，休息时无自觉症 状，休息后很快缓解级 体力活动明显受限，休息较长时间后 症状方可缓解级 不能从事任何体力劳动，休息时也有 心衰症状,心功能分级（6min步行试验）,要求：患者在平直的走廊内尽可能的快步行走，测定6min步行的距离步行距离150m，重度心衰步行距离150425m，中度心衰步行距离426550m，轻度心衰,初始评估,发病前的诱因，有无感染、心律失常、过度劳累或情绪激动、治疗不当等活动能力、心功能分级过去史，近期手术史，过敏史，既往用药史排泄系统：大小便营养状况皮肤黏膜情况坠床/跌倒风险评估出院计划:出院后去处，交通工具，照顾着,持续评估,生命体征，CVP，进
3、出量，体重听诊肺部有无啰音，痰液情况全身有无水肿，以及水肿的程度等药物使用情况电解质情况,护理问题及其干预措施,1、心排出量减少（水肿）2、胸闷气急 呼吸困难（气体交换受损）3、药物使用护理4、急性肺水肿5、知识缺乏,1、心排出量减少的护理,1.1 保持病室安静，空气清新，维持适当的温度与湿度。一般患者可取平卧位，对严重心功能不全的患者应采取半卧位或端坐位1.2 根据患者心功能分级情况确定患者的休息方式：1.2.1 心功能一级患者，可不限制日常生活，但应避免过重的体力劳动 1.2.2 心功能二级的患者，可不限制日常生活，但应增加休息 1.2.3 心功能三级患者，应限制日常活动，以卧床休息为主
4、1.2.4 心功能四级的患者，应绝对卧床休息，病情好转后逐渐增加活动量，根据需要可适量应用镇静安眠药,1、心排出量减少的护理,1.3 注意观察患者的心律，心率，发绀，肺底湿罗音，颈静脉怒张，下肢浮肿，尿量变化情况，准确记录出入量1.4 限制钠盐的摄入，一般轻度心力衰竭的患者，摄入的食盐限制在5g10g/d；中度限制在5g/d；重度限制在1g/d。水肿不十分严重或利尿效果好的患者，限盐无需特别严格，患者还应少食多餐避免过饱，在限盐的基础上，将水的摄入量控制在1500ml2000ml1.5 注意输液速度，防止心衰加重1.6 给予低流量吸氧，氧流量为24升/分1.7 遵医嘱给予洋地黄制剂和血管扩张剂
5、，注意观察药物效果及有无副作用的发生,2、气体交换受损的护理,患者可有口唇发绀，呼吸急促，不能平卧，PaO2下降，paco2增高，活动时呼吸困难加重等表现 2.1 注意观察发绀情况，评估呼吸困难的程度，以及肺内湿罗音的变化，监测血样饱和度和ABG结果 2.2 做好解释工作，以免因焦虑或恐惧而过度通气 2.3 协助患者取舒适体位，卧床休息，以减少心肌耗氧量，可抬高床头，取平卧位 2.4 鼓励患者多翻身，并进行有效的咳嗽及深而慢的呼吸,3、注意药物的不良反应的观察和处理（常用药）,3.1 洋地黄制剂：常见副作用有恶心，纳差，黄绿视，心律失常等表现。治疗相关的护理措施：患者使用之前，应先观察基础心率
6、，60次/分，应禁止用药，平时注意监测地高辛的血浓度，当患者发生洋地黄中毒时，应立即停用所有地高辛类制剂及排钾利尿剂，遵医嘱给予抗心律失常的药物,3、注意药物的不良反应的观察和处理（常用药）,3.2 利尿剂：常见副作用有体位性低血压，头晕，疲乏，胃肠道反应，电解质紊乱，治疗时相关的护理措施：嘱患者用药时应缓慢改变体位，应每天监测电解质，体重，每天监测患者的血压及尿量,3、注意药物的不良反应的观察和处理（常用药）,3.3 血管扩张剂：常见副作用有搏动性头痛，头晕，疲乏，胃肠道反应，晕厥，低血压，面部潮红，治疗时相关的护理措施：嘱患者用药时应缓慢改变体位，观察患者有无头痛，面色潮红等不良反应，静脉
7、给药时应注意患者的血压，NTG的药物作用在停药后3060分钟仍有效,4、急性肺水肿的抢救配合及护理,4.1 患者取座位，双腿下垂，以减少静脉回流4.2 高流量（810升/分）鼻导管给氧，对于病情特别严重者应给予面罩或呼吸机加压给氧4.3 及早、准确使用强心、利尿及血管扩张剂4.4 观察记录患者神志、面色、心率、心律、呼吸、血压、尿量、药物反应情况4.5 给予心理支持，对于过度紧张、焦虑的患者，可给予镇静剂,健康教育,注意避免心衰的诱发因素，如气候变化时要及时加衣，预防感冒以乐观的态度对待生活，情绪稳定，不要大起大落过于激动控制活动强度，可做日常家务及轻体力劳动，活动要以不出现心悸，气急为原则夜间睡眠充足，白天养成午睡的习惯指导患者注意体重的变化，观察足踝部有无水肿，有无气急加重，夜尿增多，厌食，上腹饱胀感，如心衰复发，应及时纠正服洋地黄类药物时，应学会自测脉搏，若脉率增快，节律改变并出现厌食，应警惕洋地黄毒性反应，及时就医,
