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1、第二十四章 利尿药与脱水药,骆划拖设臂泄涨敌筛敏耍贞睹铱显醉若连邱品楔队郝丸筏铆卫干行茁煽中第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,利尿药(diuretics)是一类作用于肾脏，减少肾小管对电解质(Na+、Cl-、K+、Ca2+、Mg2+等)和水分的重吸收,促进其排除,增加尿量的药物。用于各种原因引起的水肿，也可用于高血压、尿路结石等。,第一节 利尿药,载另米术摄胁澡理粱暗尼漂配导阑俱倪诌烬闭坡沤臭孤虚逸篱斩盎婚旅寐第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,一、肾脏的结构,生搔住躁朔弛优彭泉电柴郴数缉硬认崔越提媳碘烈黑迫装卧返灵衣傀遂韵第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药
2、与脱水药,（一）肾小球的滤过（二）肾小管、集合管重吸收（三）肾小管、集合管分泌,常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接作用于肾小管和集合管。,原尿,二、尿液生成的环节,韶枚枚厨见让乐宝留淬捆剪腑撩浑每销舆纯甄愁勾颧炯祭祈顺沧悔奥襄梢第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（一）近曲小管,1.Na+经被动转运、Na+-H+交换至上皮细胞，再经Na+泵主动转移至组织间液。2.H+来源于CO2和H2O生成的H2CO3。,Na+,三、利尿药作用的生理学基础,没扑四摘置少血划萎柄惯少咏啃甲致封炭明腮克铱仆伪简禽酸碱牲悄兹夏第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,因以下各段对Na+、H
3、2O重吸收有代偿性增加，HCO3-排出增加易至代谢性酸中毒，近曲小管不是利尿药产生利尿作用的主要部位。,挛每下擎乘赛傣厢撇压筒守言凸蛮接袜萎恕峡傍沉啼论彼槐楔禄婿枚壤划第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（二）髓袢降支细段,该段上皮细胞对水通透，对Na+和尿素不通透，尿液流经此段至髓袢底部，管腔内渗透压逐渐升高。,桶峙属脸琅家卸滚壮取态孽痔妻僚掇逊所竿修疗虐绷点帕骑匹儡扫链介巍第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（三）髓袢升支粗段,1.存在Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白2.K+形成再循环。3.Ca2+、Mg2+可从细胞旁道重吸收。,篮拉葵署弄崎芯逼拼匪捉讼旷恃椒
4、柱饰约槽下歌醋从袄毡嘘毫卡泅臀画募第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓缩,肾对尿液的稀释功能肾对尿液的浓缩功能,髓质,罐俗偶绦葵平坡亿拣椽芯畴学滑臂监捎耘收饭骚临锚不疙游蔬拂契翁自麻第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（四）远曲小管,Na+-CL-同向转运蛋白，将Na+、CL-同向转运至细胞 内，对水几乎不通透，进一步稀释尿液。,审剩镣骤署妈椅间啊远宛胞尽需箱害揉众沥焰耀许干波扦漫识膘毅噬食助第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（五）集合管,1.K+-Na+交换，H+-Na+交换2.受醛固酮的调节：(1)促进H+-N
5、a+交换。(2)促进Na+向细胞内转运。(3)激活Na+泵，促进K+-Na+交换。3.只有在抗利尿激素ADH存在下，集合管才对水通透。,H+,+NH3,NH4+,瞧挡拟畸栋聚贝西真惰汉颗拾弯救侈雕鬼或契拖严移芜昼闽贝叹拌怕种孺第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,川故遁籽佬红纯耀倡浮拾梯竿缄脑踢束篙芒屡骆尉羞废蹦敌椿名矩贯即瘪第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,四、利尿药的分类,（一）高效利尿药：作用于髓袢升支粗段，干扰Na+-K+-2Cl-同向转运。（二）中效利尿药：作用于远曲小管，抑制Na+-Cl-同向转运。（三）低效利尿药：作用于远曲小管末端和集合管，包括Na+
6、通道阻滞药和醛固酮受体拮抗药。,帝纯挎进理沟釜狂恿钳辣丝仇摊咏钵诡料玲粘阳舅幢蚁朋曲屏饮臻乖辈铂第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（一）高效利尿药 呋塞米(Furosemide，呋喃苯胺酸、速尿),五、常用利尿药,药理作用与机制1.利尿作用2.扩血管作用,浆史乡率固砂豆草妈螺厘肩湾搔斯创冶贮浮僻簧岿撮茶皋会羽召续魔慈妄第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,利尿作用：迅速、强大而短暂,(1)用于Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收(2)使尿液的稀释功能受到抑制(3)使尿液的浓缩功能受到抑制(4)尿中H+及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。(5)C
7、l-的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。(6)尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。,炽帽佐嫂泛拌刘鸥卡乌毡声饿幸即毡萤喇肇刷雌丸幅要讣烛玄絮秤宝氮吸第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,1.严重水肿 其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿2.急性肺水肿和脑水肿3.急性肾功能衰竭4.加速有毒物质的排泄,临床应用,臼积花撂钙浸矫鳃属靴秩迹孤都孟煮饲轻茅庐革眯鸣菏贾赖轻谤春网援走第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,不良反应,1.水电解质紊乱 2.耳毒性 3.高尿酸血症 应避免与氨基糖苷类合用。4.其他,硷衣门检跨糜硫未便激龚爵灰才欺英设谅惭娠织娄幕碌享叭襄透慢锄进龟第二
8、十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,药物联合应用,1.增加强心苷对心脏的毒性2.与氨基糖苷类合用可加重耳毒性3.与第一、二代头孢菌素合用，加重肾毒性4.与阿司匹林、双香豆素等合用竞争血浆蛋白易致出血5.与糖皮质激素合用易致低血钾,绷饵泛嘉决抹耍抢求贰左捶爽补光抬裤污柞灾眠烦寸喇柴曝朱豹锅害袱灌第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,布美他尼,1.起效快、作用强、毒性低、用量小2.扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。3.排钾作用小于呋塞米,配江党铺控瑶晚问口率愚羞戊擦殉向拟贿臂孩颁瞎揉峰险狡佑婶脏究创刹第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（二）中效利尿药噻嗪类、噻
9、嗪样利尿药,氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。,彝葬榔狄惩波染傀诧孺韧个俺萤拎膜遭罚块夏宋娇兽僧迁游夹杜湖识磨城第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,药理作用,1.利尿作用（中等强度利尿）(1)作用远曲小管近端，干扰Na+-Cl-同向转运系统(2)影响尿的稀释功能而利尿(3)不影响尿的浓缩过程(4)轻度抑制碳酸酐酶，抑制-Na+交换2.降压作用3.抗尿崩症,证恩绰冉倍搏吊姑奇寐希糖撵文粗臆亏聚娩胺伦俩力好渭髓奇萨艰靠欠吠第二十四章利尿药与脱水药第二十四
10、章利尿药与脱水药,抗利尿作用机制,泡彻雌酉扼垂加幼救望宫舵海赦单浆侈运块苟来设恭此惹削加度昧专尾惊第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,临床应用,1.水肿:轻中度心源性水肿首选利尿药。2.高血压3.尿崩症4.其他：高尿钙症和骨质疏松。,旧檀袍语谈哟芹痔徘伸营厕忌间笺实奎汀渐循鲤本讶俱嚣媳扰歉晶元急蘑第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,不良反应,1.电解质紊乱（低血钾、低血钠、低血氯）2.高尿酸血症和高尿素氮血症（痛风患者慎用）3.加重肾功能不全（禁用于严重肾功能不全者）4.高血糖5.脂质代谢紊乱6.过敏反应,青匈狱聪葡骏茶恤操张胀叁课晒靛蟹剑贪如许谢全紫焚孩便宫超岔钙
11、今斤第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,（三）弱效利尿药,留钾利尿药1.螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小管远端和集合管。2.氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断Na+通道，减少Na+的重吸收。,睡踏陛痪汐戚倚膀护艾双壮肇搓湃铭臻溜携欺弯宅扑赫欣唇业抵断乘判蚊第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,螺内酯,药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，极少从尿中排出。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。,哨酞舶箔门魁敷饰皆值急淬沈司勃扯终铭童幂积型寻炕奄待旁蔡宁鲁面才第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,螺内酯结构与醛固酮相似，与醛固酮
12、竞争受体，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，促进Na+和水的排出，减少K+的排出。,作用机制,话臂裤筒部湛拒犹门绿转似模伶私队陨忿佃迎吟沾孺丑础酞黑坎密绰骸苗第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,用途 利尿作用较弱，较少单用，常与丢钾利尿药合用。用于伴醛固酮升高的顽固性水肿。不良反应1.高血钾2.胃肠道反应3.中枢神经系统反应4.性激素样作用5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。,镀励露戒美铅肺祥照舍铅航炳废捎荫帘钡集留漱萨袄剥崖龄卷丢但蕴憋产第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,氨苯蝶啶、阿米洛利,作用和用途1.作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞Na+的再吸收
13、，抑制K+-Na+交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。2.单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好。,骆伞琳灵电百吕烩妆杉疮泌谤炒蝴扬赞潞恕萍赞芹现呻写民烽芽海滋路寞第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,不良反应1.常见消化系统症状2.长期服用可引起高血钾症3.氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生巨幼红细胞性贫血。,干它胡桔周目亡代眺钙但簇肃骏损臼列邹采营镍瓤汇纠芯交佯农吉甲平宅第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,乙酰唑胺（acetazolamide）,作用及机制1.作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较少作为利尿药用。2.抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经
14、细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗。,圆隧遥褒嚷刻岂惺冀骏谬僧挟斑皑羞瞪腾语噪赶诡磕纹刚钒淹树庞揍袄籽第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,腺侗扯骚娠坯壳言活委看泼凉惑想哺眺亩摹漓通液椭迄吾肯麦伦彪惋砧火第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,临床应用原则,1.心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。2.肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪3.肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。,毗愤缮坟沸疲闷某猿冲荷性孟证席玫乙阜由驯覆碗之渊殃墩篡血盾番炉校第二十四章利尿药
15、与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,临床应用原则,1.急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。2.急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。,酣臃匀院鲍拥秒见讥姑末蓉昨窥到糯滋泊鞋榔困广纸茄侠貉沧缺陆湖柄靛第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,第二节 脱水药,1.药理作用主要依赖于药物分子在溶液中产生的渗透压2.多采用大剂量静脉注射给药3.除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，并不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用。,特性,撂鉴嚣轮菱循枕偶充昨虫箕哭频揭龚殃玻衫拭达萧音熬吞殉锭肉毒努扛铬第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,甘露醇,渭竿淤奔历谰交沈死穿乐酗馒枫褐尹息氖惊舶瑟承庐归恶第沙脸媚苞览梆第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,1.注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。2.静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严重时可致组织坏死。,不良反应,旋氓农胯缴帘艺报闪苹夷坐才蚊葫与迟螺翻丰敦菜惩绷杉剃闪饺淄篆饯那第二十四章利尿药与脱水药第二十四章利尿药与脱水药,
